羅玉君，倪曉良，黃斌，林曉紅

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科，廣東 廣州 510120

小兒咳嗽變異性哮喘(Cough Variant Asthma，CVA)患兒的呼吸道持續(xù)存在變態(tài)炎癥反應(yīng)，氣道內(nèi)皮下的刺激感受器興奮閾值降低，支氣管上皮腫脹，對(duì)各種外界刺激物的敏感性增高，故受刺激后極易發(fā)病，且病程纏綿[1]。此病是一種以慢性咳嗽為唯一表現(xiàn)的特殊類型的哮喘[2]。臨床上，通常符合以下3點(diǎn)即可診斷為CVA：①病程在4周以上，咳嗽于清晨和夜間較甚，且呈持續(xù)性；②予哮喘藥物治療有效；③支氣管試驗(yàn)陽性。研究表明，長(zhǎng)期抗生素治療CVA難以達(dá)到滿意的治療效果[3]。美國(guó)ACCP認(rèn)為，絕大多數(shù)CVA患者對(duì)吸入支氣管舒張劑和吸入糖皮質(zhì)激素治療有效[4]；據(jù)“中國(guó)哮喘防治指南”與“全球哮喘防治倡議”臨床上推薦使用糖皮質(zhì)激素和β2-受體激動(dòng)劑來治療CVA，此標(biāo)準(zhǔn)方案在中青年人群中顯示出良好效果，但由于患兒的特殊性，即各組織器官功能尚未發(fā)育完善，免疫力較低，故存在較多的藥物不良反應(yīng)[5]。研究表明，約54%CVA患兒可發(fā)展為典型哮喘[6]。咳嗽變異性哮喘是典型哮喘的前驅(qū)表現(xiàn)，若未接受正規(guī)治療，病情遷延可發(fā)展為典型哮喘，給患兒造成更大痛苦[7]。中醫(yī)學(xué)對(duì)CVA并未明確記載，近代中醫(yī)名家根據(jù)其癥狀，將其歸類于中醫(yī)學(xué)中的風(fēng)咳、肺痹、哮咳、喘證等范疇，且總結(jié)出“風(fēng)、痰、瘀、虛”為此病的主要病因病機(jī)，故治多以祛風(fēng)宣肺、化痰活血、扶正祛邪為主。中藥因其毒副作用相對(duì)較小，同時(shí)對(duì)CVA療效確切，目前已成為治療CVA的重要手段[8]。臨床上在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上予中藥湯劑治療，療效顯著。

隨著中醫(yī)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)資料的快速積累，中藥治療CVA的處方也不斷增多，因此對(duì)這些中藥處方的用藥規(guī)律進(jìn)行一次系統(tǒng)的總結(jié)，并結(jié)合當(dāng)前較先進(jìn)、方便、有效的分析方法和工具，在用藥規(guī)律的研究中顯得尤為重要。本文通過收集整理中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫(kù)于2010年1月至2018年1月期間，期刊公開發(fā)表的運(yùn)用中藥治療CVA的中藥處方，并基于關(guān)聯(lián)規(guī)則算法和復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類法，同時(shí)利用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)V2.5對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行更深層的挖掘，旨在系統(tǒng)總結(jié)中藥治療CVA的醫(yī)家辨證方向與擬方思路，并揭示處方藥物性味歸經(jīng)、用藥頻率、藥對(duì)組成等用藥規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 資料收集 中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索2010年1月—2018年1月31日關(guān)于中醫(yī)治療CVA的臨床研究文獻(xiàn)。剔除無具體用藥、藥物不完整及組成重復(fù)的文獻(xiàn)，篩選出臨床治療CVA療效確切的中藥處方合計(jì)355首。

1.2 處方處理與錄入 將藥物的別名行統(tǒng)一化處理，如將“蟬衣”統(tǒng)一為“蟬蛻”，將“淫羊藿”統(tǒng)一為“仙靈脾”，將“川貝”統(tǒng)一為“川貝母”，將“苦杏仁”統(tǒng)一為“杏仁”等。將上述篩選后的處方錄入“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)(V2.5)”軟件。由2人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的導(dǎo)入審核，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.3 數(shù)據(jù)分析 通過中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)V2.5中“數(shù)據(jù)分析”模塊中“方劑分析”功能，利用系統(tǒng)“數(shù)據(jù)查詢”功能，按指定中藥“CVA”提取出錄入系統(tǒng)的處方355首，藥物314種。統(tǒng)計(jì)分析方法為該軟件自帶的挖掘算法，包括關(guān)聯(lián)規(guī)則、apriori算法等[9]。

2 結(jié)果

2.1 用藥頻次 見表1。對(duì)中藥內(nèi)服治療CVA的355首處方中314種藥物的頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，使用頻次＞50次的藥物有20味，使用頻次前3位的依次是杏仁、地龍、蟬蛻。

2.2 藥物歸經(jīng) 見表2。對(duì)經(jīng)篩選處理后的355首處方中314種藥物的歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，出現(xiàn)頻次前3位的分別是肺、脾、肝經(jīng)。

表1 CVA中醫(yī)藥處方中出現(xiàn)頻次＞50次的藥物

表2 CVA處方中藥物歸經(jīng)分布

2.3 藥物性味分布 見表3。對(duì)治療CVA的355首中藥處方中314種藥物的四氣、五味進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，四氣出現(xiàn)頻次前3位的分別是溫、寒、平；苦、甘、辛則位列五味出現(xiàn)頻次的前3位。

表3 CVA中藥處方中藥物四氣、五味分布

2.4 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的方劑組方規(guī)律分析 見表4，圖1?！暗佚垺⑾s蛻”“地龍、杏仁”“甘草、杏仁”依次是組方出現(xiàn)頻次前3位的藥物。根據(jù)同現(xiàn)關(guān)系，將中藥之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則用網(wǎng)絡(luò)視圖方式展示，其中居于網(wǎng)絡(luò)圖中間的杏仁、地龍、蟬蛻、僵蠶、桔梗等均為臨床治療CVA最常用的核心中藥。

3 討論

CVA的主要治則為消風(fēng)止咳固本?？人詾榘l(fā)作期的主要表現(xiàn)形式，疏風(fēng)散寒、解痙止咳可解風(fēng)寒襲肺證，風(fēng)熱襲肺證當(dāng)疏風(fēng)清熱、解痙止咳；緩解期患兒咳嗽明顯減輕，主要表現(xiàn)為痰多，治以健脾化痰止咳；穩(wěn)定期治以益氣固本截痰[10]。目前關(guān)于CVA的中醫(yī)研究正呈現(xiàn)逐年增多的趨勢(shì)，然中醫(yī)各家說法紛紜。本研究顯示，中醫(yī)藥治療CVA常用藥物有清熱化痰藥(川貝母、天竺黃、桔梗、前胡、海浮石)；止咳平喘藥(紫蘇子、百部、矮地茶、紫菀、款冬花、枇杷葉、杏仁、桑白皮、葶藶子)；發(fā)散風(fēng)熱藥(菊花、柴胡、桑葉、葛根、蟬蛻)。這與傳統(tǒng)醫(yī)家對(duì)CVA用藥的思想一致，為治療CVA的用藥選擇提供了確切的核心用藥指導(dǎo)。地龍、蟬蛻，地龍、杏仁，甘草、杏仁，蟬蛻、炙麻黃，炙麻黃、杏仁，蟬蛻、杏仁，甘草、地龍，地龍、炙麻黃，甘草、蟬蛻，甘草、炙麻黃，僵蠶、杏仁，紫菀、蟬蛻，蟬蛻、僵蠶，前胡、杏仁，蟬蛻、炙麻黃、杏仁，地龍、蟬蛻、杏仁，地龍、蟬蛻、炙麻黃，桔梗、杏仁這19對(duì)組合(≥40)是臨床上常用的藥物組合。以上藥物組合并非簡(jiǎn)單的藥物或藥效的單純隨機(jī)疊加，而是歷代醫(yī)家臨證用藥經(jīng)驗(yàn)的提煉和升華。例如前胡、杏仁配合使用，前胡降氣祛痰，宣散風(fēng)熱，其辛可暢肺，以解風(fēng)寒；甘可悅脾，以理胸腹；苦能瀉厥陰之火；溫能散太陽之邪。杏仁止咳平喘，味苦制肺，制則生化，則肺金下行，所以下氣。二者共用，則有宣肺解表、祛痰止咳之效。

表4 CVA中藥處方中支持度個(gè)數(shù)≥35條件下藥物組合頻次

圖1 支持度≥35，置信度≥0.9的中醫(yī)藥治療CVA常用藥物

本研究系統(tǒng)總結(jié)了治療CVA處方的中醫(yī)用藥規(guī)律，并發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)家在本病的中藥療法上主要選用止咳平喘藥、清熱化痰藥及發(fā)散風(fēng)熱藥。藥物歸經(jīng)主要集中在肺、脾、肝經(jīng)；四氣五味性多溫、寒、平，味苦、甘、辛。這為CVA的臨床治療提供了核心用藥及配伍指導(dǎo)，具有確切的臨床價(jià)值及意義。在臨床運(yùn)用上，由于各醫(yī)家對(duì)該病的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)不盡相同，其診療思路與用藥經(jīng)驗(yàn)也各有千秋，進(jìn)而導(dǎo)致中藥處方配伍規(guī)律具有多因素、離散性、非線性的特征，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)能夠發(fā)現(xiàn)中藥處方中隱藏的普遍規(guī)律和知識(shí)[11]。對(duì)本病的治療具有參考價(jià)值，但在實(shí)際應(yīng)用中仍需結(jié)合中醫(yī)辨證論治的基本原則與臨床經(jīng)驗(yàn)的判斷，同時(shí)，本研究也為現(xiàn)代醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)挖掘、系統(tǒng)總結(jié)及學(xué)術(shù)傳承提供了平臺(tái)與新思路，具有確切的實(shí)用價(jià)值。