方妍妍 劉 健 萬 磊 忻 凌 董文哲 文建庭 黃 旦 宋 倩

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，合肥 230038)

強直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis，AS)是一種常見的，主要累及中軸關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)的自身免疫性疾病，呈慢性、進行性[1]，后期致脊柱強直僵硬，嚴重者可引起心、肺等功能下降[2，3]，患者的心理及生活質(zhì)量均受到嚴重影響[4]。有研究表明，血小板參數(shù)參與了人體內(nèi)的炎癥和免疫反應(yīng)等[5]。血小板不僅參與凝血與止血過程，血小板及其活化產(chǎn)物(如血小板顆粒、腫瘤壞死因子、生長因子等)亦參與了機體的炎性反應(yīng)過程，與免疫性疾病的病情關(guān)系密切[6]。方利等[7]研究表明AS患者體內(nèi)血小板計數(shù)(Platelet count，PLT)明顯升高，加重AS的滑膜炎癥及高凝狀態(tài)，可能與AS活動性、癥狀及體征有關(guān)。本文整理安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2012年6月至2016年12月AS住院患者的病歷資料，分析血小板參數(shù)在AS患者中的變化及其影響因素，為血小板參數(shù)作為AS活動性指標及探索新的治療思路提供臨床依據(jù)?，F(xiàn)將423例AS患者血小板變化及其相關(guān)性闡述如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 整理423例AS患者均來自2012年6月至2016年12月安徽省中醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院患者資料。其中男273例，女150例。選取下列指標：①炎癥指標：PLT、血小板平均體積(Mean platelet volume,MPV)、血小板壓積(Platelet pressure,PCT)、血小板分布寬度(Platelet distribution width,PDW)、白細胞計數(shù)(White blood cell,WBC)、超敏C反應(yīng)蛋白(High-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)、血沉(Erythrocyte sedimentation rate,ESR)；②免疫指標：免疫球蛋白A(Immunoglobulin A,IgA)、免疫球蛋白M(Immunoglobulin M,IgM)、免疫球蛋白G(Immunoglobulin G,IgG)、補體C3(Complement C3,C3)、補體C4(Complement C4,C4)、超氧化物歧化酶(Superoxide dismutase,SOD)；③代謝指標：三酰甘油(Triglyceride,TG)、總膽固醇(Total cholesterol,TC)、高密度脂蛋白膽固醇(High density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(Low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、載脂蛋白-A1(Apolipoprotein A1,Apo-A1)。

1.2診斷標準 西醫(yī)診斷參照2009年ASAS推薦的中軸型SPA的分類標準[8]。中醫(yī)診斷參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]。

1.3納入和排除標準 納入標準：①年齡18～60歲之間的AS患者；②符合以上AS的西醫(yī)診斷標準；③符合以上AS的中醫(yī)證候診斷標準；④全部納入者均知情同意。排除標準：①不符合病例納入標準者；②妊娠、哺乳期的女性患者；③其他血清陰性脊柱關(guān)節(jié)??；④疾病晚期脊柱強直，嚴重關(guān)節(jié)畸形患者；⑤合并急性眼炎需用腎上腺皮質(zhì)激素治療者；⑥合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者。

1.4數(shù)據(jù)挖掘 血小板參數(shù)對疾病的影響有臨床意義時賦值為1，反之，取值為0。實驗室指標對疾病的影響有臨床意義時賦值為1，反之，取值為0。通過SPSS Clementine 11.1 軟件中的Aprior 模塊分析實驗室指標與血小板參數(shù)的關(guān)系。關(guān)聯(lián)規(guī)則置信度設(shè)為70%，支持度設(shè)為20%。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS21.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗。正態(tài)分布資料，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用方差分析。非正態(tài)分布資料采用秩和檢驗，指標間相關(guān)性采用Spearman 分析，并進行Logistic 回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1423例AS患者PLT情況 AS患者PLT數(shù)值與正常參考值[(125～350)×109L-1]相比較，升高的有220例(占52.01%，男142例，女78例)，正常的有184例(占43.49%)，降低的有19例(占4.49%)。PCT與正常參考值(0.108%～0.282%)相比較，升高的有242例(占57.21%，男151例，女91例)，正常的有181例(占42.79%)，降低的有0例。PDW與正常參考值(9～17 fl)相比較，升高的有30例(占7.09%)，正常的有386例(占91.25%)，降低的有7例(占1.65%)。MPV與正常參考值(7.6～13.2 fl)相比較，升高的有12例(占2.84%)，正常的有411例(占97.16%)，降低的有0例。升高的PLT及PCT兩性別間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2AS患者血小板參數(shù)與免疫炎癥代謝指標的相關(guān)分析 PLT與WBC、CRP、IgG、C3成正相關(guān)；PCT與WBC、CRP、IgG成正相關(guān)；PDW與WBC、CRP、LDL-C成負相關(guān)；MPV與WBC、CRP成負相關(guān)。血小板參數(shù)與其他指標無相關(guān)性。見表1。

2.3血小板參數(shù)與免疫炎癥代謝指標的Logistic 回歸分析 各因素賦值 PLT、PCT、WBC、hs-CRP、ESC、IgA、IgM、IgG、C3、C4、TG、TC、LDL-C和Apo-A1上升計1分，下降或不變計0分；MPV、PDW、SOD和HDL-C下降計1分，上升或不變計0分。PLT的回歸分析結(jié)果示：“WBC”、“CRP”和“IgG”因素的P<0.05，B<0且OR<1；PCT的回歸分析結(jié)果示：“WBC”和“CRP”因素的P<0.05，B<0且OR<1；PDW的回歸分析結(jié)果示：“WBC”和“TG”因素的P<0.05，B>0且OR>1；MPV的回歸分析結(jié)果示：“WBC”和“C3”因素的P<0.05，B>0且OR>1。見表2。

2.4免疫炎癥指標與血小板參數(shù)的關(guān)聯(lián)分析 設(shè)定最小置信度為70%，最小支持度為20%。經(jīng)Aprior模塊分析，分別列出與PLT升高、 PCT升高置信度、支持度較高的5組實驗室指標組合。得出IgA&C3組合關(guān)聯(lián)于PLT(置信度89.062%，支持度21.122%)，WBC&ESR組合關(guān)聯(lián)于PLT(置信度88.506%，支持度28.713%)，C4&C3組合關(guān)聯(lián)于PLT(置信度88.235%，支持度22.442%)，IgA&C4組合關(guān)聯(lián)于PLT(置信度87.805%，支持度27.063%)，WBC&C3組合關(guān)聯(lián)于PLT(置信度87.629%，支持度32.013%)。WBC&ESR組合關(guān)聯(lián)于PCT(置信度87.356%，支持度28.713%)，IgM&IgA組合關(guān)聯(lián)于PCT(置信度84.127%，支持度20.792%)，IgM&C4組合關(guān)聯(lián)于PCT(置信度84.127%，支持度20.792%)，WBC&C3組合關(guān)聯(lián)于PCT(置信度83.505%，支持度32.013%)，WBC&CRP組合關(guān)聯(lián)于PCT(置信度82.407%，支持度35.644%)。見表3。

表1AS患者血小板參數(shù)與免疫炎癥代謝指標相關(guān)性分析

Tab.1CorrelationanalysisofASpatientswithplateletparametersandimmuneinflammationmetabolicindicators

IndexPLTrPPCTrPPDWrPMPVrPWBC0 4880 0002)0 4860 0002)-0 2290 0002)-0 1630 0012)CRP0 5780 0002)0 4880 0002)-0 3480 0002)-0 2590 0002)ESR0 0370 4900 0150 7600 0280 562-0 0260 598IgA-0 0170 7540 0180 717-0 0070 892-0 0180 708IgM0 0160 7680 0090 8480 0320 5080 0460 349IgG0 7870 0151)0 4280 0391)-0 0290 549-0 0730 133C30 3200 0491)0 0280 5640 0070 890-0 0120 802C4-0 0040 9380 0300 5320 0550 2600 0360 462SOD0 0270 6150 0020 971-0 0330 539-0 0690 203TG0 0280 6120 0370 442-0 0230 6360 0030 946TC0 0760 1600 0180 706-0 0730 134-0 0240 630HDL?C-0 0060 912-0 0230 673-0 0090 8630 0460 398LDL?C-0 0960 077-0 0700 1910 1260 0181)0 0210 691Apo?A1-0 0360 510-0 0300 586-0 0090 8720 0310 570

Note：1)P<0.05，2)P<0.01.

表2血小板參數(shù)與免疫炎癥代謝指標的logistic回歸分析

Tab.2Logisticregressionanalysisofplateletparametersandimmuneinflammationmetabolicindicators

IndexPLTBPORPCTBPORPDWBPORMPVBPORWBC-1 0930 0002)0 984-1 3650 0002)0 9160 8490 0022)2 3380 0520 0341)1 054CRP-0 2390 0481)0 270-0 1300 0441)0 878-0 3470 2600 7070 2200 4431 246ESR0 2420 4491 2740 6660 3230 946-0 0120 9660 9880 5810 3291 559IgA1 5260 0654 5981 6960 3295 4530 8150 2602 258-0 2570 6870 773IgM-0 5760 3340 562-0 0300 9530 971-0 1690 7180 845-0 4840 2680 616IgG-0 7400 0321)0 477-0 7300 3150 4820 3000 6371 3500 3380 5581 402C3-0 4420 1560 643-0 2070 4650 8130 5870 0360 7980 7080 0062)1 493C40 6040 3091 8290 1090 8391 115-0 6150 2370 5400 4990 2891 647SOD-0 1330 7820 8760 0150 9741 015-0 7110 1550 4910 5420 2051 719TG-0 4530 4140 636-0 0300 9540 9700 7400 0311)2 4770 6340 1691 885TC0 5950 2181 8140 1160 7791 1240 2130 5991 2370 3680 3201 445HDL?C0 3510 5631 420-0 2700 5840 764-0 2550 6110 7750 2030 6621 226LDL?C-0 7140 2080 4900 3750 5381 4560 3140 5631 369-0 1880 7220 829Apo?A10 0030 9961 003-0 5980 2700 550-0 3890 4401 4760 2630 5901 301

Note：1)P<0.05，2)P<0.01.

表3免疫炎癥指標與血小板參數(shù)的關(guān)聯(lián)分析

Tab.3Correlationanalysisofimmuneinflammationindexandplateletparameters

ThepreviousitemThelatteritemSupport(%)Confidence(%)IgA&C3PLT↑21 12289 062WBC&ESR28 71388 506C4&C322 44288 235IgA&C427 06387 805WBC&C332 01387 629WBC&ESRPCT↑28 71387 356IgM&IgA20 79284 127IgM&C420 79284 127WBC&C332 01383 505WBC&CRP35 64482 407

3 討論

本研究結(jié)果顯示，在423例AS患者中，有220例(52.01%)患者PLT值高于檢測參考值，有242例(57.21%)患者MPV值高于檢測參考值。血小板參數(shù)與免疫炎癥代謝指標相關(guān)性分析結(jié)果顯示：PLT與WBC、hs-CRP、IgM、C3成正相關(guān)(P<0.01 或P<0.05)；PCT與WBC、hs-CRP、IgM成正相關(guān)(P<0.01 或P<0.05)；PDW與WBC、hs-CRP、LDL-C成負相關(guān)(P<0.01 或P<0.05)；MPV與WBC、hs-CRP成負相關(guān)(P<0.01 或P<0.05)。說明AS血小板參數(shù)的改變與活動期的免疫炎癥反應(yīng)及脂質(zhì)代謝過程有相關(guān)性?；顒悠贏S患者血小板參數(shù)改變的機制尚不清楚,但研究發(fā)現(xiàn),巨核細胞表面有一系列細胞因子受體,以及細胞因子和生長因子如IL-1、IL-3、IL-4、IL-6、IL-11和TNF-α參與了AS的炎癥反應(yīng)；并且有學(xué)者認為,IL-6是參與繼發(fā)性血小板增多的關(guān)鍵細胞因子,其調(diào)節(jié)活動期反應(yīng)產(chǎn)物[10]。

采用SPSS21.0軟件包對血小板參數(shù)與免疫炎癥代謝指標進行Logistic 回歸分析，PLT的回歸分析結(jié)果示：“WBC”、“CRP”和“IgG”因素的P<0.05,B<0且OR<1；即WBC、hs-CRP、IgM促使PLT的升高。PCT的回歸分析結(jié)果示：“WBC”和“CRP”因素的P<0.05,B<0且OR<1；即WBC、hs-CRP促使PCT增大。PDW的回歸分析結(jié)果示：“WBC”和“TG”因素的P<0.05,B>0且OR>1；即WBC、TG降低PDW。MPV的回歸分析結(jié)果示：“WBC”和“C3”因素的P<0.05,B>0且OR>1；即WBC、C3促使MPV降低。說明AS患者血小板參數(shù)的變化與炎癥指標WBC、hs-CRP有關(guān)，與免疫指標C3有關(guān)，與代謝指標TG有關(guān)。本團隊前期實驗證明，AS患者血小板參數(shù)變化的機制可能是AS患者外周血BTLA及Treg低表達降低了對T細胞的負調(diào)節(jié)，補體系統(tǒng)被異?；罨腡細胞激活，同時釋放大量炎性因子，進而引發(fā)血小板參數(shù)的異常改變[11]。

強直性脊柱炎的典型癥狀為腰背疼痛，晨起脊柱關(guān)節(jié)僵硬、活動受限等[12]，對應(yīng)中醫(yī)理論“風(fēng)寒濕熱聚而為痹”、“不通則痛”、“不榮則痛”之說，屬中醫(yī)學(xué)“痹證、大僂”范疇。強直性脊柱炎的發(fā)病，不外乎本虛標實，其本虛體現(xiàn)在脾、腎，標實表現(xiàn)為濕熱痰瘀[13]。脾為濕土，居于中焦，為后天生化氣血之根本。脾虛易內(nèi)生濕邪，郁久化熱，濕熱膠著，病久成瘀[14]。腎為先天之根，后天脾虛生化乏源，無以滋先天，再者久病及腎，致腎虛血瘀[12]。痰瘀痹阻，復(fù)感風(fēng)寒濕熱外邪發(fā)而為病。采用 SPSS Clementine 11.1 軟件Aprior 模塊分別分析升高的PLT和壓積與實驗室指標后，結(jié)果顯示IgA&C3組合、WBC&ESR組合、C4&C3組合、IgA&C4組合、WBC&C3組合與PLT關(guān)聯(lián)密切，WBC&ESR組合、IgM&IgA組合、IgM&C4組合、WBC&C3組合、WBC&CRP組合與PCT關(guān)聯(lián)密切，說明免疫指標中IgA、C3、C4、IgM，炎癥指標中WBC、ESR、CRP與PLT和PCT升高的關(guān)聯(lián)度較高。故AS活動期PLT、PCT的升高與免疫反應(yīng)及炎癥反應(yīng)關(guān)系密切。

綜上所述，血小板參數(shù)的變化可能參與了AS疾病的發(fā)病過程，與免疫炎癥及脂質(zhì)代謝有關(guān)，且與免疫炎癥反應(yīng)關(guān)系密切，并影響AS患者的病情發(fā)展。