李明超 肖睿 張廣平 李偉

肱骨近端骨折是一種常見的骨折類型，約占所有骨折的 5%～9%，多發(fā)生在老年骨質(zhì)疏松患者中[1-2]。對于肱骨近端粉碎性骨折患者，尤其是嚴(yán)重移位、內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損的患者，主要予以手術(shù)治療[3]。切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定已成為治療復(fù)雜肱骨近端粉碎性骨折常用的手術(shù)方法。研究發(fā)現(xiàn)，肱骨近端粉碎性骨折患者內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的恢復(fù)對術(shù)后功能會產(chǎn)生直接影響[4]。肱骨近端 Neer 分型 3 部分和 4 部分骨折患者由于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)多有缺損，予以切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性恢復(fù)較困難；其中 Neer 分型 4 部分骨折患者由于血運遭受嚴(yán)重破壞，常發(fā)生頭壞死繼發(fā)關(guān)節(jié)面塌陷，內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性恢復(fù)更加困難[5]。研究報道，對復(fù)雜肱骨近端粉碎性骨折患者予以自體髂骨移植結(jié)合鎖定鋼板內(nèi)固定治療，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好[6-7]。本研究對2013 年 9 月至 2015 年 11 月，我院收治的肱骨近端粉碎性骨折患者予以自體髂骨移植結(jié)合鎖定鋼板內(nèi)固定治療，療效顯著?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 肱骨近端粉碎性骨折者；( 2) 年齡 ≥ 16 歲者；( 3) 同一上肢無多段骨折者；( 4) 無肩部神經(jīng)損傷者；( 5) 可耐受全麻手術(shù)，無手術(shù)禁忌證者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 基礎(chǔ)情況差，不耐受手術(shù)者；( 2) 合并內(nèi)分泌或代謝性疾病者；( 3) 開放骨折、陳舊性骨折及病理骨折者。

二、一般資料

本組共 62 例，其中男 25 例，女 37 例，年齡32～64 歲，平均 ( 48.23±7.08) 歲；骨折 NEER 分型：III 型 26 例、IV 型 18 例、V 型 12 例和 VI 型6 例；致傷原因：車禍傷 28 例、跌倒傷 18 例、高處墜落傷 12 例和打擊傷 4 例。右側(cè) 28 例，左側(cè)34 例。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組 (n＝30)和對照組 (n＝32)，對照組予以鎖定鋼板內(nèi)固定治療，觀察組予以鎖定鋼板內(nèi)固定加髂骨植骨治療。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)( 表1)。本研究經(jīng)宜賓市第一人民醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，且患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般臨床資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data between the 2 groups

三、手術(shù)方法

觀察組予以鎖定鋼板內(nèi)固定加髂骨植骨治療。患者實施全身麻醉，取仰臥位。從肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路，取長約 15 cm 切口，于胸大肌、三角肌間隙進(jìn)入，分離兩側(cè)肌肉，向內(nèi)牽拉暴露肱骨近端，并行復(fù)位和扭轉(zhuǎn)畸形，盡量恢復(fù)力線。從髂骨處取骨，修剪后插入髓腔，復(fù)位后用克氏針或復(fù)位鉗進(jìn)行固定。通過 C 型臂 X 線機透視確定骨折端復(fù)位良好后，將接骨板置于肱骨近端前外側(cè)，調(diào)整鋼板位置。在鉆頭導(dǎo)向器引導(dǎo)下在骨折近端進(jìn)行鉆孔，注意不要鉆透對側(cè)骨皮質(zhì)。對鉆孔的深度進(jìn)行測量，選擇恰當(dāng)長度的鎖定螺釘，擰入后進(jìn)行鎖定。修復(fù)關(guān)節(jié)囊，活動肩關(guān)節(jié)確認(rèn)內(nèi)固定牢固，C 型臂 X 線機證實骨折復(fù)位良好，放置引流逐層關(guān)閉傷口。對照組予以鎖定鋼板內(nèi)固定治療。手術(shù)除不進(jìn)行植骨外其余均和觀察組相同。兩組手術(shù)操作均由 1 位經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生完成。術(shù)后均予以抗感染、止痛及脫水等對癥治療，術(shù)后予以上臂吊帶保護(hù)，術(shù)后2 天開始肩關(guān)節(jié)活動，術(shù)后 3 周開始主動和被動功能鍛煉。

四、觀察指標(biāo)

兩組均隨訪 12～24 個月，平均 12.47 個月。所有隨訪患者拍攝肩關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正位、腋位和肩胛骨Y 型投像，比較兩組骨折愈合時間和術(shù)后并發(fā)癥；使用測角儀對肩關(guān)節(jié)活動范圍 ( 屈、伸、內(nèi)旋、外旋和外展) 進(jìn)行評估；比較兩組術(shù)后 3、6、12 個月 Neer 肩關(guān)節(jié)功能評分和 Constant-Murky 肩關(guān)節(jié)功能評分；采用視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS) 對患者疼痛進(jìn)行評分并運用健康調(diào)查簡表( MOS item short from health survery，SF-36) 對患者術(shù)后健康狀況進(jìn)行調(diào)查。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析應(yīng)用 SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，檢測結(jié)果以±s表示，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)后兩組愈合時間比較

兩組隨訪 12～24 個月，平均 12.47 個月。觀察組骨折愈合時間為術(shù)后 ( 4.52±1.37) 個月，對照組骨折愈合時間為術(shù)后 ( 6.18±1.54) 個月，觀察組骨折愈合時間早于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t＝6.72，P＜0.05)。

二、術(shù)后兩組關(guān)節(jié)活動度比較

術(shù)后活動度測量，觀察組屈、伸、內(nèi)旋、外旋及外展的度數(shù)均大于對照組，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05) ( 表2)。

表2 術(shù)后兩組術(shù)后關(guān)節(jié)活動度比較 (±s)Tab.2 Comparison of postoperative joint activity between the 2 groups (±s)

表2 術(shù)后兩組術(shù)后關(guān)節(jié)活動度比較 (±s)Tab.2 Comparison of postoperative joint activity between the 2 groups (±s)

組別 n ( 例)術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度測量 ( °)屈伸內(nèi)旋 外旋 外展觀察組 30 150.91±20.15 50.13±2.09 46.31±4.98 64.78±8.35 139.72±31.07對照組 32 119.35±16.27 41.71±1.93 34.07±4.12 51.34±4.97 102.36±17.64 t 值 7.03 4.37 6.18 5.72 9.21 P 值 0.009 0.029 0.010 0.011 0.000

三、兩組術(shù)后 Neer 肩關(guān)節(jié)功能評分和 Constant-Murky 肩關(guān)節(jié)功能評分比較

觀察組術(shù)后 3、6、12 個月 Neer 肩關(guān)節(jié)功能評分和 Constant-Murky 肩關(guān)節(jié)功能評分均高于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t＝7.82～13.93，P＜0.05)( 表3、4)。

表3 術(shù)后兩組 Neer 總分比較 ( ±s，分)Tab.3 Comparison of postoperative Neer total scores between the 2 groups ( ±s, score)

表3 術(shù)后兩組 Neer 總分比較 ( ±s，分)Tab.3 Comparison of postoperative Neer total scores between the 2 groups ( ±s, score)

組別 n ( 例) 術(shù)后 3 個月 術(shù)后 6 個月 術(shù)后 12 個月觀察組 30 47.65±4.82 75.29±5.31 86.25±6.17對照組 32 39.73±3.76 64.84±4.85 74.93±6.48 t 值 7.82 9.31 11.73 P 值 0.005 0.000 0.000

表4 術(shù)后兩組 Constant-Murky 總分比較 ( ±s，分)Tab.4 Comparison of postoperative Constant-Murky total scores between the 2 group ( ±s, score)

表4 術(shù)后兩組 Constant-Murky 總分比較 ( ±s，分)Tab.4 Comparison of postoperative Constant-Murky total scores between the 2 group ( ±s, score)

組別 n ( 例) 術(shù)后 3 個月 術(shù)后 6 個月 術(shù)后 12 個月觀察組 30 50.26±6.35 78.51±5.63 90.65±6.76對照組 32 41.37±5.82 62.89±4.97 77.52±5.74 t 值 8.61 13.93 11.76 P 值 0.003 0.000 0.000

四、術(shù)后兩組 VAS、SF-36 評分比較

術(shù)后觀察組 VAS 評分低于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t＝7.34，P＜0.05)；觀察組 SF-36 評分高于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t＝6.82，P＜0.05) ( 表5)。

表5 術(shù)后兩組 VAS、SF-36 評分比較 ( ±s，分)Tab.5 Comparison of postoperative VAS scores and SF-36 scores between the 2 groups ( ±s, score)

表5 術(shù)后兩組 VAS、SF-36 評分比較 ( ±s，分)Tab.5 Comparison of postoperative VAS scores and SF-36 scores between the 2 groups ( ±s, score)

組別 n ( 例) VAS 評分 SF-36 評分觀察組 30 1.76±0.53 87.32±7.61對照組 32 2.91±0.78 65.47±8.93 t 值 7.34 6.82 P 值 0.008 0.010

五、兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組術(shù)后均未發(fā)生感染，所有骨折均獲解剖復(fù)位，牢固固定后骨折遠(yuǎn)端內(nèi)外翻角度＜5°。觀察組均骨折愈合，未發(fā)生肱骨頭塌陷骨壞死和螺釘穿出關(guān)節(jié)面；對照組有 3 例術(shù)后發(fā)生骨不連，均再次予以肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組 (χ2＝5.96，P＜0.05)，典型病例見圖1。

圖1 患者，男，55 歲，肱骨近端 3 部分骨折 a：術(shù)前 X 線片，顯示骨折端移位明顯；b：植入大塊髂骨，并進(jìn)行鎖定鋼板固定后，X 線片顯示骨折復(fù)位固定良好Fig.1 Male, 55 years old, preoperative and postoperative X-ray films of proximal humeral fracture a: X-ray film before operation showed that the displaced end of the fracture was obvious; b: Large iliac bone implanted, locking plate fixation, X-ray film showed well fracture reduction and fixation

討 論

肱骨近端粉碎性骨折是肱骨骨折常見類型，屬于高能量損傷，若治療不當(dāng)會對患者上肢功能造成嚴(yán)重影響，進(jìn)而使患者的生活質(zhì)量和生活能力下降[8-10]。目前臨床上對肱骨近端粉碎性骨折的主要治療方案為手術(shù)治療，主要的術(shù)式有閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定、髓內(nèi)釘固定、切開復(fù)位內(nèi)固定和關(guān)節(jié)置換術(shù)等[11-12]。臨床上切開復(fù)位內(nèi)固定是治療肱骨近端粉碎性骨折的首選方案，運用該方案治療時，肱骨抗扭轉(zhuǎn)性能和角穩(wěn)定性均較好，避免螺釘松動，利于早期功能鍛煉[13-14]。但對肱骨近端 Neer 分型 3 部分和 4 部分骨折患者予以鎖定鋼板內(nèi)固定治療時由于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損嚴(yán)重，無法分擔(dān)應(yīng)力，易引發(fā)內(nèi)翻移位、頭壞死和螺釘切出關(guān)節(jié)等并發(fā)癥，內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)無法進(jìn)行重建，對患者肩關(guān)節(jié)的功能造成嚴(yán)重影響[5]。目前臨床上對復(fù)雜肱骨近端粉碎性骨折的治療方案爭議較大，尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。對肱骨近端粉碎性骨折患者予以鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合植骨的方法，既保證了骨折的穩(wěn)定，同時植骨又促進(jìn)骨折愈合，為患者早期功能鍛煉贏得了時間。目前骨移植術(shù)有自體骨移植、異體骨移植、人工骨移植。異體骨移植誘導(dǎo)作用差，新骨形成既慢又少且發(fā)生排斥反應(yīng)，存在潛在的傳染病傳播風(fēng)險。目前人工骨移植材料還處于探索研發(fā)階段，價格昂貴，穩(wěn)定性有待提高，且對于肱骨近端粉碎性骨折的臨床應(yīng)用有待進(jìn)一步驗證。研究報道，對 Neer 分型3 部分和 4 部分肱骨近端粉碎性骨折患者予以自體髂骨移植聯(lián)合鎖定鋼板內(nèi)固定治療，效果顯著[15]。自體髂骨植入可提供良好的內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)支撐，使內(nèi)固定穩(wěn)定性提高，還能有效預(yù)防過敏、排異反應(yīng)；自體骨內(nèi)含有血管形成因子及骨形成蛋白，可刺激骨質(zhì)生長，還有利于血管的重建，促使植入物吸收，預(yù)防股骨頭壞死；自體髂骨植入后，內(nèi)固定更加穩(wěn)定，可達(dá)到分擔(dān)部分應(yīng)力，能有效預(yù)防骨質(zhì)疏松、骨不愈合[16-18]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組骨折愈合時間早于對照組 (P＜0.05)；術(shù)后活動度測量觀察組屈、伸、內(nèi)旋、外旋及外展的度數(shù)均大于對照組 (P＜0.05)；觀察組術(shù)后 3、6、12 個月 Neer 肩關(guān)節(jié)功能評分和 Constant-Murky 肩關(guān)節(jié)功能評分均高于對照組 (P＜0.05)。結(jié)果提示，自體髂骨移植結(jié)合鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端粉碎性骨折效果顯著。肱骨近端粉碎性骨折予以自體髂骨移植聯(lián)合鎖定鋼板內(nèi)固定治療創(chuàng)傷小，完全根據(jù)解剖設(shè)計，利于骨折愈合。移位碎骨塊不穩(wěn)定會對患者關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重影響，自體髂骨移植有利于對碎骨塊的縫合固定，內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性增強，可較早行功能鍛煉，促進(jìn)骨膜血運，使感染發(fā)生率下降，疼痛減輕，斷端延遲愈合及骨不連等并發(fā)癥發(fā)生率降低[19]。研究報道，自體髂骨移植聯(lián)合鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端粉碎性骨折均未發(fā)生并發(fā)癥，且術(shù)后疼痛程度改善顯著[20]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組 VAS 評分低于對照組 (P＜0.05)；觀察組 SF-36 評分高于對照組 (P＜0.05)；觀察組均獲骨折愈合，沒有肱骨頭塌陷骨壞死和螺釘穿出關(guān)節(jié)面；對照組有 3 例術(shù)后發(fā)生骨不連，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組 (P＜0.05)。結(jié)果提示，自體髂骨移植結(jié)合鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端粉碎性骨折，可使患者術(shù)后疼痛明顯減輕，并發(fā)癥的發(fā)生率下降。自體髂骨移植聯(lián)合鎖定鋼板內(nèi)固定的手術(shù)方式在植骨過程中需注意髂骨取出后擱置時間不宜過長，溫度適宜，防止干燥；手術(shù)過程注意無菌操作，防止感染。

綜上所述，自體髂骨移植結(jié)合鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端粉碎性骨折，可促進(jìn)骨折快速愈合，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，還能降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善生活質(zhì)量，值得臨床推廣。本研究還存在一定的局限性：由于條件所限，隨訪時間較短，樣本量偏少，可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚，還有待于多中心，大樣本的研究。