南京中醫(yī)藥大學附 屬揚州醫(yī)院，江蘇 揚州 225002

根據(jù)冠心病的發(fā)病特點和臨床表現(xiàn)可以歸屬于胸痹心痛病的范疇，其病位在心，總屬本虛標實之證，其病機有虛實兩方面，發(fā)作期以標實為主，緩解期以本虛為主，臨證以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主要表現(xiàn)，輕者僅感胸悶如窒，呼吸不暢，重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心。筆者在臨床中采用西藥聯(lián)合通心痹合劑治療胸痹氣陰兩虛、痰瘀熱阻證，臨床療效頗佳，現(xiàn)將相關(guān)研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例均為我院門診或住院患者，確診為冠心病穩(wěn)定性心絞痛，證屬氣陰兩虛、 痰瘀熱阻者，共60例，隨機分為對照組(男16例、女14例)、治療組(男17例、女13例)各30例。對照組年齡42～73歲，平均年齡(60.20±8.21)歲，治療組年齡41～75歲，平均年齡(59.33±7.89)歲。兩組患者病程均在1～10年，對照組平均病程(12.10±10.85)年，治療組平均病程(13.45±11.62)年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷及納入標準 西醫(yī)診斷標準參照 1979 年國際心臟病學會、協(xié)會和WHO臨床命名標準化專題組報告的《缺血性心臟病的命名及診斷標準》[1]制定 ；中醫(yī)診斷及中醫(yī)證候診斷標準:胸痹參照新世紀全國高等中醫(yī)院校規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學》[2]；中醫(yī)證候證斷標準參照《中藥新藥治療胸痹(冠心病心絞痛)的臨床指導原則》[3]，符合中醫(yī)胸痹診斷標準和氣陰兩虛、 痰瘀熱阻證；且簽署知情同意書、近一個月來未參加其他臨床試驗者。

1.3 排除標準 妊娠或哺乳期婦女或既往精神病史、癡呆、酗酒或麻醉品依賴病史；合并合并高血壓并經(jīng)降壓藥物治療后血壓仍偏高者(收縮壓≥160 mmHg，舒張壓≥100 mmHg)、急性心肌梗死、重度心肺功能不全、重度心律失常(快速房顫、房撲、陣發(fā)性室速等)，肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病；過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者。

1.4 治療方法 對照組予常規(guī)西醫(yī)治療：阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，批號BT38642，0.1 g×30片/盒)每晚1片；單硝酸異山梨酯緩釋片(魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn)，批號29171117，40 mg×24片/盒),每天早晨1片；瑞舒伐他汀鈣片(南京正大天晴制藥有限公司生產(chǎn)，批號171210，10 mg×7片/盒) 每晚1片；琥珀酸美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，批號UDUU，47.5 mg×7片/盒) 規(guī)格，每天早晨1片，療程4周。治療組在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用通心痹合劑(金銀花30 g, 當歸20 g, 玄參30 g, 甘草10 g, 瓜蔞皮12 g, 川芎10 g, 水蛭﹙研末﹚6 g, 黃精30 g)，由江蘇省揚州市中醫(yī)院制劑室提供, 藥物制備方法:將中藥飲片粉碎成粗粉, 加水1000 mL煮沸, 保持沸騰30 min, 煎煮液過5層紗布, 濾液濃縮至0.592 g·mL備用，療程4周。

1.5 觀察指標 包括療效性指標如心電圖、心絞痛發(fā)作情況及中醫(yī)證候積分情況和安全性指標如血尿糞常規(guī)、肌酐、尿素氮等。

1.7 療效標準 參照2002年《中藥新藥治療冠心病心絞痛臨床研究指導原則》的標準[4]以及1979年中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛及心律失常座談會《冠心病心絞痛及心電圖療效評定標準》[5]制定。

1.7.1 中醫(yī)證候療效判定標準 顯效:臨床表現(xiàn)明顯改善,證候積分減少≥70%;有效:臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn),證候積分減少≥30%;無效:臨床表現(xiàn)無明顯改善,甚或加重,證候積分減少<30%;加重:臨床表現(xiàn)加重,證候積分減少<0。

1.7.2 心絞痛療效判定標準 顯效:心絞痛消失或基本消失,心電圖正常;有效:心絞痛狀明顯改善,疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時間明顯減輕,心電圖ST段降低,治療后回升0.05 mV以上,但未達到正常水平,在主要導聯(lián)倒置T波變淺(達25%以上者),或波由平坦變直立,房室或房內(nèi)傳導阻滯改善者;無效:心絞痛和心電圖基本與治療前相同;加重:心絞痛癥狀和心電圖較治療前加重?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)證候療效比較 對照組的總有效率為60.00%，治療組總有效率為83.33%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明治療組在中醫(yī)證候療效方面優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候療效比較 (例)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組心絞痛療效比較 對照組的總有效率為73.33%，治療組總有效率90.00%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明治療組在改善心絞痛療效方面優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組心絞痛療效比較 (例)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3 安全性指標比較 兩組治療前后肌酐、尿素氮等變化不大，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),血尿糞常規(guī)治療前后均正常,無明顯不良反應(yīng)。

3 討論

胸痹心痛病的病機關(guān)鍵是心脈痹阻，其常見致病因素痰、瘀常相互夾雜，痰瘀痹阻心脈，則胸陽痹阻不通，不通則痛，發(fā)為胸痹心痛，痰瘀痹阻導致氣血壅滯，日久則氣血腐敗蘊熱化毒，耗傷心氣心陰，導致心脈失養(yǎng)，不榮則痛，發(fā)為胸悶氣短、心悸乏力諸癥。其早期治療應(yīng)著重于化痰逐瘀，預防痰濁、瘀血蘊結(jié)化毒，同時需配伍通腑泄毒之品給邪以出路，久病痰瘀化毒傷及氣陰，故需加用益氣養(yǎng)陰之品，如黃精、麥冬、玉竹等，從而起到祛邪扶正、提高療效，減少并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量及疾病預后。通心痹合劑由金銀花、玄參、當歸、甘草、黃精、瓜蔞皮、川芎、水蛭等組成，方中瓜蔞皮行氣寬胸、化痰散結(jié),研究表明其有降血脂、抗動脈粥樣硬化,血管內(nèi)皮保護等作用[6]；川芎活血行氣，為血中氣藥；當歸既補血活血，又潤腸通便；水蛭破血逐瘀，水蛭中水蛭素具有很強的抗凝、抗血栓作用及降血脂、抗炎、抗動脈硬化的作用[7]；金銀花性寒，有清熱解毒之效；玄參清熱涼血解毒、養(yǎng)陰生津，二者合用可清解痰濁、瘀血蘊結(jié)所化之熱毒，配伍瓜蔞皮、當歸以達到通腑泄毒之效，使邪有出路；久病痰瘀化毒傷及氣陰，予黃精、玄參益氣養(yǎng)陰,現(xiàn)代研究黃精醇提物對大鼠缺血心肌具有明顯保護作用[8]。全方標本兼顧，具有化痰逐瘀、通腑泄毒、益氣養(yǎng)陰的功效。

慢性穩(wěn)定性冠心病的藥物治療主要包括抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、改善心肌供血、減少心肌耗氧量等，以期達到減輕癥狀、改善預后的目的。阿司匹林是最為常用的抗血小板藥物，通過抑制血小板的前列腺素環(huán)氧酶，從而防止TXA2 的生成而起作用，從而在抗血小板凝聚方面發(fā)揮穩(wěn)定的作用[9-10]，減少心血管事件的發(fā)生；硝酸酯類通過擴張靜脈及外周動脈血管及冠狀動脈，從而降低心肌氧耗量，增加心臟側(cè)支循環(huán)血流， 使心絞痛得到緩解，有研究表明[11-12], 長效的硝酸酯藥物效果在穩(wěn)定性冠心病患者的治療中更好, 并且一般不良反應(yīng)發(fā)生情況較輕；β受體阻滯劑通過減慢心率、降低血壓、抑制心肌收縮力而降低心肌需氧量，能有效減少心絞痛發(fā)作，長期使用可改善心室重塑， 是指南推薦的首選抗心絞痛藥物[13]。動脈粥樣硬化、高血脂是冠心病的高危因素，研究表明，瑞舒伐他汀鈣能夠有效地調(diào)節(jié)血脂、逆轉(zhuǎn)動脈粥樣斑塊、降低動脈粥樣硬化炎性指標, 并且能在高風險和低險患者中減少心血管事件發(fā)生率和死亡率[14]。隨著現(xiàn)代人生活方式的轉(zhuǎn)變冠心病的發(fā)病率逐步升高，目前西醫(yī)治療冠心病心絞痛的主要手段包括西藥、介入和冠脈搭橋手術(shù)[15],然而這些治療均未達到理想水平。

冠心病中醫(yī)藥治療的獨特優(yōu)勢體現(xiàn)在其增強療效、改善癥狀、提高患者生活質(zhì)量及減少不良反應(yīng)等方面[16]。通心痹合劑前期研究表明[17]，通心痹合劑有減輕血管內(nèi)皮細胞損傷、抑制血小板活化及動脈炎癥反應(yīng)、改善動脈硬化的作用。本研究中通過對兩組患者中醫(yī)證侯積分情況及心絞痛癥狀改善情況的觀察，發(fā)現(xiàn)西藥聯(lián)合通心痹合劑對改善患者胸痹證候療效及心絞痛療效方面明顯優(yōu)于單純西藥治療(P<0.05)。綜上所述，通心痹合劑的臨床療效確切，無明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣。