1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，山東 濟(jì)南 250011

溫經(jīng)湯出自《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》，臨床常用于治療月經(jīng)不調(diào)、不孕等婦科疾患，從古沿用至今仍備受青睞，有婦科“調(diào)經(jīng)祖方”之美譽(yù)。原文涉及病癥繁雜，如“下利”、“暮即發(fā)熱”、“少腹里急”、“手掌煩熱”、“唇口干燥”等癥，用常規(guī)簡(jiǎn)單線性的辨證思維難以把握其深刻內(nèi)涵。故筆者從臨床統(tǒng)計(jì)與復(fù)雜性辨證論治思維的角度出發(fā)，對(duì)溫經(jīng)湯的內(nèi)在病機(jī)基礎(chǔ)以及臨床應(yīng)用探討如下。

1 復(fù)雜性辨證論治思維

“復(fù)雜性辨證論治思維”是姜建國(guó)教授深入研究《傷寒論雜病論》并經(jīng)過(guò)多年臨床辨證施治經(jīng)驗(yàn)后提出的概念。所謂“復(fù)雜性辨證論治思維”，是相對(duì)于一般性辨證論治思維而言的，相比于一般性辨證論治思維的常規(guī)常法，其最大優(yōu)點(diǎn)就在于辨證的“活”、“變”、“動(dòng)”。其中“變法辨證論治思維”最能體現(xiàn)復(fù)雜性辨證論治的核心思維。姜建國(guó)教授指出“變法具有無(wú)序性、非規(guī)律性的思維特點(diǎn)?！盵1]看似違背常規(guī)常法，與原文整體思路不符，卻常常隱藏關(guān)鍵性病機(jī)，甚至提示疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律。文章對(duì)于溫經(jīng)湯臨床應(yīng)用的分析主要基于復(fù)雜性辨證論治思維中的“變法辨證論治思維”進(jìn)行。

2 溫經(jīng)湯方統(tǒng)計(jì)方法

2.1 數(shù)據(jù)庫(kù)的選擇 中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(簡(jiǎn)稱CNKI)。從CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)主頁(yè)進(jìn)入跨庫(kù)高級(jí)檢索區(qū)，在檢索項(xiàng)中分別選擇關(guān)鍵詞；在檢索詞中輸入“溫經(jīng)湯”，根據(jù)研究要求選擇年份2000～2017年，在匹配欄中選擇“精確”，即可得出溫經(jīng)湯方相關(guān)文獻(xiàn)，再經(jīng)篩選選出本文所述《金匱要略》溫經(jīng)湯的相關(guān)文獻(xiàn)。

2.2 常法辨證和變法辨證的標(biāo)準(zhǔn) ①常法辨證的標(biāo)準(zhǔn)：以《傷寒論雜病論》中有明確論述溫經(jīng)湯的條文中所列舉的病證為常法辨證；②變法辨證的標(biāo)準(zhǔn)：以除《傷寒論雜病論》中明確論述溫經(jīng)湯的病證以外的病證為變法辨證。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Excel軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，數(shù)據(jù)錄入采用雙人雙錄的方法，核對(duì)至完全一致。采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理及描述性分析。

3 結(jié)果

共統(tǒng)計(jì)溫經(jīng)湯病案277例，其中體現(xiàn)常法辨證論治的文獻(xiàn)量為221篇，占總文獻(xiàn)量79.78%；體現(xiàn)變法辨證論治的文獻(xiàn)量56篇，占總文獻(xiàn)量20.22%；共統(tǒng)計(jì)溫經(jīng)湯病名32個(gè)，常法辨證的病名為12個(gè)，占總文獻(xiàn)量37.50%；變法辨證的病名為20個(gè)，占總文獻(xiàn)量62.50%。具體見(jiàn)表1～2。

表1 溫經(jīng)湯常法辨證病案文獻(xiàn)量及分布情況(277例)

表2 溫經(jīng)湯變法辨證病案文獻(xiàn)量及分布情況(5例)

4 討論

4.1 病機(jī)之“變” 原文中溫經(jīng)湯證的病癥繁多，病機(jī)難辨，尤其“下利”一癥，似與仲景所述“帶下病”不符，且方中亦無(wú)明顯健脾止瀉之藥，而反用半夏、麥冬二味，此二味是經(jīng)方中常用于治療陽(yáng)明不降的經(jīng)典配伍之一，似與原文中所述病癥不合，病機(jī)不符，此等不循常法之舉，令人難以解釋。遂有醫(yī)家將“下利”當(dāng)“下血”之意解讀，臨床應(yīng)用溫經(jīng)湯之時(shí)亦有將麥冬、半夏兩味藥減量甚至棄用的現(xiàn)象。運(yùn)用復(fù)雜性辨證思維來(lái)看，此為泄瀉一證辨證之變法，雖看似違背常理，卻正是仲景之意的核心所在?！端貑?wèn)·上古天真論》篇明確論述了女子的特有生命過(guò)程，從女子七歲到七七，其病理生理過(guò)程中除了與先天的腎氣相關(guān)，便是與陽(yáng)明經(jīng)、太沖脈和任脈的關(guān)系最為密切。《內(nèi)經(jīng)》有：“沖脈與陽(yáng)明合于宗筋，”之論，可見(jiàn)沖脈的生理功能與陽(yáng)明經(jīng)密不可分?！峨y經(jīng)》對(duì)沖任脈亦有論述：“比于圣人圖設(shè)溝渠，溝渠溢滿，流于深湖”，沖任二脈猶如湖泊，河流水量充足，湖泊才可得以充盈。陽(yáng)明之氣得降，陽(yáng)入于陰，則經(jīng)血得化，經(jīng)脈氣血充足，便可流溢于沖任二脈，使“任脈通，太沖脈盛”月經(jīng)得以正常來(lái)潮；反之若陽(yáng)明之氣不降，陽(yáng)明經(jīng)氣血不足，“任脈虛，太沖脈衰少”則女子身體失于濡養(yǎng)，形神漸衰，月經(jīng)紊亂，進(jìn)而失去孕育能力。而以上所述陽(yáng)明不降諸癥與溫經(jīng)湯原文所述之癥不謀而合。由此可知，因少腹瘀血所阻而致陽(yáng)明不降，沖任失和為本病病機(jī)，而“下利”之“變”正是下降受阻的陽(yáng)明之氣奮起破解郁迫所致，乃是正氣尚盛的自愈之法，不需要藥物進(jìn)行特殊治療，條文中特提此癥，為在揭示本證的內(nèi)在病機(jī)。至于原文所述其它癥狀，如“暮即發(fā)熱”為陽(yáng)明病的特征性表現(xiàn)；“少腹里急，腹?jié)M”為瘀血存內(nèi)，氣機(jī)不通，“不通則痛”之故，《素問(wèn)·骨空論》云：“沖脈為病，逆氣里急”，故其中亦有沖脈為病之因；陽(yáng)明斂降陽(yáng)氣之力不足，易成上熱下寒之勢(shì)，遂出現(xiàn)“手掌煩熱”、“少腹寒”；沖脈“絡(luò)唇口”，陽(yáng)明經(jīng)氣血不足且瘀血為病耗傷津血，沖脈失榮，故“唇口干燥”，以上諸癥更是有力地驗(yàn)證了本病病機(jī)。

4.2 方藥的復(fù)雜性配伍 溫經(jīng)湯方中當(dāng)歸、芍藥、川芎、丹皮之類入血分，祛除有形之瘀血。人參、桂枝、阿膠、生姜、甘草諸味，斡旋中焦，化生氣血，溫通經(jīng)脈，養(yǎng)陰潤(rùn)燥，使氣血和暢，脈道通利，為陽(yáng)明得降，沖任充盛奠定物質(zhì)基礎(chǔ)。吳茱萸一味，氣味辛溫，似于條文中所述一派熱癥不符，細(xì)究病機(jī)可知，《本經(jīng)》言其有：“溫中下氣”、“開(kāi)腠理”之用，是開(kāi)通沖脈之首選用藥[2]。黃元御在《長(zhǎng)沙藥解》里指出半夏可“降陽(yáng)明之氣以降沖脈”，清代名醫(yī)陳修園亦用半夏降沖脈之功，合用麥冬治療倒經(jīng)。方中麥冬劑量最大，《別錄》云其為“實(shí)陽(yáng)明之正藥……下氣則陽(yáng)交于陰，交則虛勞愈而內(nèi)熱不生?！丙湺c半夏之配為溫經(jīng)湯之核心，以應(yīng)本證陽(yáng)明不降之主要病機(jī)。此降陽(yáng)明之經(jīng)典配伍在麥門冬湯、竹葉石膏湯等方中亦有展現(xiàn)?？v觀全方，諸藥相配瀉實(shí)補(bǔ)虛、通降陽(yáng)明、調(diào)和沖任，恰合本病虛實(shí)夾雜，陽(yáng)明不降，沖任失和之機(jī)。且本方將六經(jīng)辨證與經(jīng)絡(luò)辨證有機(jī)的結(jié)合在一起，不局限于一種辨證方法，亦是復(fù)雜辨證論治思維的一種體現(xiàn)，由此才可更為全面地理解本方藥物組合的精髓。

4.3 臨證之“變” “常變觀是中醫(yī)辨證思維的基本特征之一,臨床稱作‘知常達(dá)變’”[3]。由于每個(gè)病人的個(gè)人體質(zhì)原因，疾病表現(xiàn)往往不會(huì)呈現(xiàn)“標(biāo)準(zhǔn)化”，且疾病是動(dòng)態(tài)發(fā)展的，很難用一般性辨證論治思維一概而論，只有運(yùn)用變法思維才能靈活應(yīng)對(duì)臨床上各種復(fù)雜狀況。原文中溫經(jīng)湯證為半產(chǎn)所致的少腹瘀血在先，而陽(yáng)明不降，沖任失和在后，但在疾病發(fā)展的過(guò)程中，由于個(gè)人體質(zhì)原因，有時(shí)“瘀血”與“陽(yáng)明不降”可相互影響，互為因果，若陽(yáng)明不降在先，陽(yáng)氣浮越于上而不能溫煦機(jī)體，久而氣血津液停滯亦可化為有形實(shí)邪，如此臨床癥狀便更加復(fù)雜多變了。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》對(duì)于“帶下病”的表現(xiàn)作了全面的論述：“在上：嘔吐涎唾，久成肺癰，形體損分；在中：盤結(jié)，繞臍寒疝，或兩脅疼痛，與藏相連……在下：未多，經(jīng)候不勻，冷陰掣痛，少腹惡寒，或引腰脊，下根氣街，氣沖急痛，膝脛疼煩，奄忽眩冒，狀如厥癲，或有郁慘，悲傷多嗔?！笨梢?jiàn)“帶下”之病絕不止于溫經(jīng)湯條文中所列舉的常規(guī)癥候，還可有如“在上”、“在中”、“在下”等累及一身上下之變證，這就需要結(jié)合病機(jī)，整體分析。從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中疾病主要病位的分布情況來(lái)看，溫經(jīng)湯變證的病位大多處在陽(yáng)明經(jīng)及沖任二脈循行路線所過(guò)之處，如此更印證了本證陽(yáng)明不降，沖任失和的病機(jī)。具體總結(jié)如下：①陽(yáng)明經(jīng)所過(guò)之處的變證：頭痛、眩暈、失眠、面部斑疹、口瘡、胸痹、咳嗽、缺乳、乳癖、婦科癥瘕、癌病、便秘、水腫、厥證等，諸癥或因陽(yáng)明不降，陽(yáng)氣失于斂藏浮越于上，或因陽(yáng)氣不降，機(jī)體失于溫煦，氣化失常，氣血痰液郁化為有形之邪之故。②沖任脈所過(guò)之處：腰痛，胎動(dòng)不安，不育，陽(yáng)痿，陰癢等癥多為沖任之脈氣血虛少之因。如此結(jié)合經(jīng)脈走向，便可將上、中、下看似紛繁復(fù)雜的病癥化為聯(lián)系性的有機(jī)整體，統(tǒng)一于溫經(jīng)湯病機(jī)之上。故病癥雖變，但病機(jī)不變，這也是變法辨證論治思維和整體性辨證論治思維的最好體現(xiàn)。由此可知臨床中不必局限于一種辨證方法，八綱辨證、六經(jīng)辨證、經(jīng)絡(luò)辨證等可綜合應(yīng)用，隨機(jī)應(yīng)變。

總而言之，溫經(jīng)湯為傳統(tǒng)名方，但其病機(jī)、方藥及變癥的內(nèi)涵并不只停留在表面，臨證過(guò)程中，要仔細(xì)審查病癥特點(diǎn)，活用復(fù)雜性辨證論治思維，謹(jǐn)守病機(jī)，便可領(lǐng)會(huì)仲景用方之深刻用意，繼而拓寬此方的臨床活用，做到“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。