王志力，武建國，王曉軍，王 春

（北京市東城區(qū)第一人民醫(yī)院，北京 100142）

膽囊切除術是治療膽囊疾病的常用手術方式，麻醉和手術侵襲性操作會導致患者胃腸功能異常，同時影響手術，限制運動功能，伴發(fā)脹氣、惡心、納少及嘔吐等癥狀，嚴重者甚至出現(xiàn)傷口感染及腸梗阻等，上述疾病統(tǒng)稱為膽囊切除術后綜合征（post-cholecystectomysyndrome，PCS）[1]。PCS包括特異性和非特異性消化道癥狀[2]。膽囊切除術后胃腸道功能紊亂的發(fā)病率為25%～40%，尤以腹瀉多見，術后并發(fā)癥不僅影響預后，而且會威脅患者的生命健康[3]。目前，西醫(yī)治療PCS療效有限，因此傳統(tǒng)中醫(yī)藥倍受關注[4]。消化系統(tǒng)受自主神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸激素的雙重調(diào)節(jié)，胃腸激素在消化系統(tǒng)的功能調(diào)節(jié)過程中發(fā)揮重要作用，且與胃腸道功能疾病密切相關，其中具有代表性的生物學指標為血清膽囊收縮素（cholecystokinin，CCK）和胃動素（motilin，MTL）[5]。愈膽湯能有效治療膽囊疾病，但用其治療PCS的研究并不多見[5]。本研究中觀察了愈膽湯治療PCS的臨床療效及其對血清CCK和MTL水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷標準：參考《中醫(yī)內(nèi)科學》中相關標準[6]，包括①行膽囊切除術超過3個月；②右脅或右上腹反復出現(xiàn)疼痛感；③術后出現(xiàn)厭食、腹脹、腸鳴、腹瀉、便秘及惡心等癥狀；④術前診斷排除胃腸炎、胰腺炎和肝炎等；⑤術后未出現(xiàn)膽管狹窄。確診要求①④⑤項必備，可有②③項。

納入標準：符合上述診斷標準；患者臨床資料完整，且依從性高；本研究符合醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會相關規(guī)定；經(jīng)患者及其家屬同意，并簽訂治療知情同意書。

排除標準：心、肝、腎等重要臟器病變；腸道腫瘤、肝硬化等引起的腹瀉；意識障礙；妊娠期或哺乳期；同期參與其他研究。

表1 兩組患者一般資料比較

病例選擇與分組：選擇我院2012年2月至2016年12月收治的PCS患者97例，按隨機數(shù)字表法分為對照組(48例)和治療組(49例)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 方法

對照組患者術后給予科學飲食指導，包括攝入脂溶性維生素（維生素A，維生素D，維生素E，維生素K）、粗糧、蔬菜水果，并減少脂肪類食物的攝入等，合理使用抗菌藥物（包括甲硝唑、左氧氟沙星、克林霉素等），定時檢測血壓、體溫等常規(guī)指標，維持水電解質(zhì)平衡。治療組患者在對照組治療基礎上聯(lián)合愈膽湯治療，組方：瓜蔞根、煅牡蠣各 30g，柴胡 25g，炒雞內(nèi)金 20g，黃芩、桂枝、干姜、焦山楂、丁香、延胡索、炙甘草各15 g，白芍10 g，酒大黃5 g。根據(jù)癥狀加減用藥，郁熱甚者加連翹和龍膽草各15 g，惡心嘔吐者加姜半夏、制厚樸、旋覆花各15 g，納少腹脹者加用木香15 g，睡眠差者加炒酸棗仁、柏子仁和百合各15 g。由醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎制，每副藥水煎150 mL，術后第2天開始服用，每次50 mL，每天3次，連續(xù)1個月。

1.3 觀察指標及療效判定標準

治療前后抽取患者空腹肘靜脈血3 mL，置未涂肝素鈉的采血管中，以3 500 r/min速率離心10 min，分離上清液，置-20℃冰箱備用。應用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測患者血清中CCK和MTL水平，試劑盒購自南京建成生物科技有限公司，嚴格按說明書操作。治療期間觀察患者不良反應發(fā)生情況；治療后隨訪6個月，觀察患者的復發(fā)情況。

參考2002年《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》進行右側上腹部、右側季肋區(qū)和消化系統(tǒng)癥狀評分。1）右側上腹部、右側季肋區(qū)疼痛難以忍受出現(xiàn)時間：6分，每日均發(fā)作；5分，發(fā)病時間不少于28 d；4分，21 d≤發(fā)病時間 <28 d；3 分，14 d≤發(fā)病時間 <21 d；2 分，7 d≤發(fā)病時間<14 d；1分，發(fā)病時間<7 d。2）右側上腹部、右側季肋區(qū)脹滿癥狀程度：6分，疼痛難忍，使用止痛藥可緩解；4分，疼痛可忍受，無需止痛藥物即可忍受，不影響正常工作和生活；2分，疼痛感較輕，對工作和生活影響小。3）消化系統(tǒng)出現(xiàn)腹脹、便秘、食欲不振及惡心嘔吐癥狀：6分，4個癥狀全部出現(xiàn)；4分，出現(xiàn)3個癥狀；2分，出現(xiàn)2個癥狀；1分，出現(xiàn)1個癥狀。療效指數(shù)=治療前后積分差/治療前積分×100%。痊愈：臨床癥狀完全消失，療效指數(shù)≥90%；顯效：臨床癥狀明顯好轉，60%<療效指數(shù)<90%；有效：臨床癥狀改善，30%<療效指數(shù)≤60%；無效：臨床癥狀無任何好轉，甚至加重，療效指數(shù)≤30%?？傆行?痊愈+顯效+有效。臨床癥狀的嚴重程度評價[2]：0分為無癥狀；1分為癥狀輕，可以忍受；2分為癥狀較重，難以忍受；3分為癥狀嚴重，難以忍受。評分越高，癥狀越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件處理。計量資料以X±s表示，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)組間比較行 t檢驗，不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較行Mann-Whitney秩和檢驗；計數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較行 χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

結果見表2至表4。兩組患者治療期間均未出現(xiàn)嚴重不良反應；隨訪6個月內(nèi)，對照組的復發(fā)率為17.14% （6/35），明顯高于治療組的 2.22% （1/45）(χ2=5.489，P=0.019<0.05）。

3 討論

PCS的發(fā)生主要是由于切除膽囊后膽道系統(tǒng)的正常功能紊亂，膽汁排泄不暢，膽囊內(nèi)壓力過高而導致腹痛，膽汁酸代謝水平異常，產(chǎn)生脂肪瀉；另外，大量的膽鹽進入結腸，厭氧菌將其轉化為雙羥基膽酸，加速腸道的蠕動和腹瀉等[7]。西醫(yī)主要采用鎮(zhèn)痛藥等對癥治療，而中醫(yī)則以整體治療為本，辨證施治，不良作用少，已成為治療外科術后不良反應的主要方式之一。中醫(yī)認為，膽具有升發(fā)排泄的功能，中醫(yī)中并無關于PCS的準確名稱，根據(jù)其臨床癥狀，歸為“泄瀉”“腹脹”“痞滿”“脅痛”范疇，膽和膽汁分別為“中精之府”和“肝之余氣”。膽囊切除后，患者體內(nèi)正氣受損，膽汁不足，致使脾胃運行，最終導致體內(nèi)濕濁旺盛，因此治療策略為益氣化濕與健脾和胃[8]。

表2 兩組患者臨床癥狀評分比較（X ± s，分）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。表4同。

表3 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

表4 兩組患者血清CCK和MTL水平比較（X ± s，pg/mL）

本研究結果顯示，治療組患者的臨床總有效率明顯高于對照組（P<0.05），說明愈膽湯治療PCS效果更佳；進一步分析兩組患者臨床癥狀評分改善情況，兩組患者治療后腹瀉、惡心嘔吐、睡眠障礙、術后疼痛、食欲障礙、情緒低落評分均明顯低于治療前（P<0.05），表明兩種治療方案均能改善PCS的臨床癥狀，而治療組患者治療后的臨床癥狀評分顯著低于對照組（P<0.05），提示愈膽湯效果更佳。

CCK主要由小腸黏膜Ⅰ型細胞合成并分泌，其生理功能為：收縮膽囊平滑肌，加速膽汁排放。膽囊被切除，CCK失去作用的靶器官，在胃腸道中大量積累，導致胃腸功能紊亂；促進胰腺分泌大量胰酶，提高胰島素釋放量；抑制胃酸分泌，減緩胃排空，松弛Oddi括約肌，抑制食管下段括約肌收縮；通過興奮胃腸平滑肌，加強小腸的運動能力[8]。MTL由十二指腸和空腸黏膜上皮的嗜鉻內(nèi)分泌細胞分泌，通過與消化道平滑肌的受體結合，收縮平滑肌，同時引起食管、膽囊及Oddi括約肌的收縮，影響胃腸動力，引起胃腸道功能變化，并參與病理狀態(tài)下的胃功能調(diào)節(jié)[5]。MTL可加速胃電節(jié)律，通過產(chǎn)生峰電位而增強胃竇收縮，加速胃排空；加快小腸周期性運動，促使小腸向遠端移動[9]。兩組患者治療后血清CCK和MTL水平明顯升高，治療組升高更顯著，說明愈膽湯可有效提高PCS患者血清CCK和MTL水平，這與高允海[5]的研究結果一致。以上試驗結果均與愈膽湯組方中各味藥材的作用密切相關。

柴胡性微寒，味苦，歸肝、膽、肺經(jīng)，可和解表里、疏肝解郁，在愈膽湯方中主疏肝理氣，現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，柴胡可通過作用于神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)等發(fā)揮抗抑郁作用，同時調(diào)節(jié)胃腸道功能，改善患者的自主神經(jīng)功能[7，10]；黃芩性寒，味苦，歸肺、膽、脾、大腸、小腸經(jīng)，具有清熱燥濕和消腫解毒作用，與柴胡配伍發(fā)揮解煩熱的功效，其中的有效成分黃芩苷能抑制多用病原菌的滋生，還具有抗炎消腫的作用[11]；白芍味甘、酸，歸肝、脾經(jīng)，可發(fā)揮疏肝理氣、補氣益血和斂陰止汗的作用，柴胡和白芍共同調(diào)和肝氣，緩解膽道高壓和痙攣，還可增加MTL的分泌量，興奮M受體，促進腸管運動[12]；桂枝性溫味辛，具有溫通經(jīng)脈和助陽化氣的作用，其中的有效成分可鎮(zhèn)痛解痙[5]；干姜調(diào)節(jié)氣機，可治療惡心嘔吐，并上調(diào)MTL的分泌量，促進胃排空，保護胃黏膜[10]；焦山楂行氣散瘀，開胃消食[10]；酒大黃清熱瀉火，蕩滌腸胃結滯，其中的有效成分大黃素和大黃鞣酸具有抑菌作用，可防止腸道菌群過度繁殖，減輕內(nèi)毒素血癥，同時可通過提高胃腸道的pH，有效緩解潰瘍性出血癥狀[13]；延胡索可理氣止痛，其提取物可抑制細菌生長，改善炎性反應[5]；丁香性溫，味辛，可溫中理氣，降逆止嘔，其主要成分丁香酚及丁香羅勒油能抑菌、解熱、抗氧化及抑制胃酸分泌[5]；瓜蔞根性寒，味甘、苦，可清熱生津，具有免疫原性，可抗炎及抑菌[5]；煅牡蠣性寒，味咸，可收斂固澀、降低肝細胞損傷程度、增強免疫力[5]；炒雞內(nèi)金可緩和方中藥性強烈的藥對，與山楂協(xié)同作用，健胃消食，雞內(nèi)金增加胃液分泌量和胃蛋白酶的排出量，提高胃動素的分泌速度，加速胃腸道蠕動[5]；炙甘草健脾和胃、益氣復脈，調(diào)和多種藥物，共同發(fā)揮疏肝利膽、生津斂陰的功效[10]。兩組患者治療期間均未出現(xiàn)嚴重不良反應，治療組的復發(fā)率明顯低于對照組（P<0.05），提示愈膽湯的遠期療效顯著，具體原因尚需要進一步研究。

綜上所述，愈膽湯可調(diào)節(jié)胃腸道氣機平衡，有效治療PCS，改善臨床癥狀，提高血清CCK和MTL水平，安全性和遠期療效顯著，為臨床用藥提供了理論依據(jù)。