巴 娜，華國棟，王 穎，張彥麗，劉文亞，鄭 飛

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

治療高血壓時不僅要關(guān)注降壓效果，還要重視對重要臟器的保護(hù)。小劑量聯(lián)合使用2種及以上降壓藥，可在保證降壓效果的同時減少不良反應(yīng)，減輕對重要臟器的損傷[1]。苯磺酸氨氯地平能控制血壓，改善微循環(huán)，半衰期長達(dá)35～50 h，尤其適用于老年患者，以及合并糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病的患者[2]，但單用劑量較大，易產(chǎn)生不良反應(yīng)，如引起腎臟功能不全。替米沙坦通過在血管緊張素Ⅱ1型受體的水平上阻滯血管緊張素Ⅱ，對腎臟起保護(hù)作用。本研究中聯(lián)用替米沙坦和苯磺酸氨氯地平治療老年高血壓，取得較滿意效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡不小于60歲；根據(jù)《中國老年高血壓治療專家共識》[3]，持續(xù)或3次非同日坐位收縮壓(SBP)≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓(DBP)≥90 mmHg；未服用二氫吡啶類鈣拮抗劑；高血壓病為低?；蛑形?。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，入選患者均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓；伴有嚴(yán)重肝、腎功能障礙；3個月內(nèi)有急性心腦血管事件發(fā)作；對本研究所用藥物過敏；資料不全、數(shù)據(jù)脫落或失訪。

病例選擇與分組：選取我院內(nèi)科2012年4月至2016年7月收治的高血壓患者140例，根據(jù)治療方法的不同分為對照組和觀察組，各70例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=70）

1.2 方法

兩組患者均停用其他降壓藥1周。對照組患者口服苯磺酸氨氯地平片（商品名絡(luò)活喜，輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950224，規(guī)格為每片5 mg）5 mg/d，每日1次。觀察組患者在對照組患者用藥基礎(chǔ)上加服替米沙坦片（上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字J20090089，規(guī)格為每片 80 mg）40 mg/d，每日 1 次。兩組患者均于早晨口服，并根據(jù)降壓效果及時調(diào)整藥物劑量，持續(xù)治療12周。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

動態(tài)血壓檢測：患者佩戴美國SunTech Oscar2型24 h動態(tài)血壓檢測儀測量各項(xiàng)血壓值，6：00～22：00，每15 min 自動測量 1 次；22：00 ～6：00(次日晨)，每 30 min自動測量1次。患者監(jiān)測期間可以正?；顒?，佩戴袖帶一側(cè)的肢體避免活動幅度過大。動態(tài)血壓檢測指標(biāo)包括24 h 平均收縮壓（mSBP）、24 h 平均舒張壓（mDBP）、白天平均收縮壓（dmSBP）、白天平均舒張壓（dmDBP）、夜間平均收縮壓（nmSBP）、夜間平均舒張壓（nmDBP）、24 h平均動脈壓（MAP）?；颊咴谒郀顟B(tài)下可能會壓迫綁有袖帶的肢體，造成測量數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，因此排除以下數(shù)據(jù)，SBP>260 mmHg或 <70 mmHg；DBP>150 mmHg或<40mmHg，脈壓差(PP)>150mmHg 或<20mmHg[4]。

睡眠-谷晨峰血壓：根據(jù)蘇海[5]的研究，睡眠-谷晨峰血壓為早上6：00～10：00動態(tài)收縮壓均值與凌晨2：00～3：00動態(tài)收縮壓均值。

腎功能指標(biāo)：治療前后，分別檢測患者的血尿素氮、血肌酐、內(nèi)生肌酐清除率、24 h尿蛋白定量。

臨床療效：參照《中國高血壓防治指南（2005年修訂）》[6]判斷。頭痛、心悸、眩暈等癥狀消失，DBP下降20 mmHg以上或基本恢復(fù)正常，SBP下降15 mmHg以上或基本恢復(fù)正常，為顯效；上述癥狀減輕，DBP下降15 mmHg以上或SBP下降10 mmHg以上，為有效；臨床癥狀無明顯改善，DBP和SBP均無明顯下降，為無效。總有效=顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以X±s表示，行 t檢驗(yàn)；等級資料行秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，行 χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%），n=70]

表3 兩組患者各項(xiàng)血壓指標(biāo)及睡眠-谷晨峰血壓比較（X ± s，mmHg，n=70）

表4 兩組患者尿蛋白及腎功能指標(biāo)變化比較（X ± s，n=70）

3 討論

高血壓會導(dǎo)致全身小動脈血管壁玻璃樣變，導(dǎo)致動脈血管壁硬化，包括腎小球動脈，病情持續(xù)還可導(dǎo)致腎小球硬化，影響腎小球的正常濾過和腎小管的濃縮稀釋，最終發(fā)生腎功能不全[7]。血管緊張素Ⅱ能促使醛固酮分泌增多，導(dǎo)致水鈉潴留，使血容量進(jìn)一步增加，從而加重高血壓[8]。因此，尋找在治療高血壓的同時能保護(hù)患者腎臟功能的有效方法是臨床研究的重點(diǎn)。替米沙坦為長效非肽類特異性血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，能調(diào)節(jié)清晨腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活性[9]，防止血管緊張素發(fā)生急劇變化，從而預(yù)防血壓大幅度變化。它具有松弛系膜細(xì)胞、改善腎小球基底膜通透性、提高腎單位排泄和吸收功能的作用。苯磺酸氨氯地平作為長效鈣離子阻滯劑，主要通過拮抗血管平滑肌細(xì)胞表面的L型鈣離子減少血管的收縮反應(yīng)，是治療高血壓的常用藥物，且對心、腎等臟器血流量影響小[10]。但是若患者發(fā)生腎臟高血壓，則需要大劑量用藥，易產(chǎn)生面色潮紅、下肢水腫等不良反應(yīng)。因此，本研究中觀察了替米沙坦聯(lián)合苯磺酸氨氯地平小劑量用藥能否在保證降壓效果的同時，減少相關(guān)不良反應(yīng)以起到保護(hù)腎臟的作用。

苯磺酸氨氯地平在患者用藥起始階段可增強(qiáng)反射性交感活性，替米沙坦能降低這種交感活性，起到減少心肌收縮和阻止傳導(dǎo)性異常發(fā)生的作用，減輕鈣離子拮抗劑對心率及心肌自動節(jié)律的影響。兩藥均有平穩(wěn)、安全的降壓效果[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率顯著高于對照組（P<0.01），兩組患者治療后的各血壓指標(biāo)均明顯低于治療前（P<0.05），且觀察組顯低于對照組（P<0.05）。其機(jī)制可能為替米沙坦抑制RAS被激活，苯磺酸氨氯地平持久地對血管壁平滑肌鈣通道進(jìn)行阻滯，使血管緊張素Ⅱ?qū)ρ鼙谄交〉氖湛s作用被抑制，2種藥物起到了協(xié)同作用。

晨峰高血壓的SBP每下降10 mmHg或DBP每下降5 mmHg，可顯著降低心腦血管事件和腎臟損傷造成的死亡率[12]。奚東珠等[13]的研究表明，長效鈣離子拮抗劑（CCB）聯(lián)合血管緊張素受體拮抗劑（ARB）治療4周后，降壓效果平穩(wěn)，并能明顯降低晨峰血壓。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后的睡眠-谷晨峰血壓明顯好于對照組患者（P<0.05）。

目前的研究表明，血管緊張素Ⅱ不但引起循環(huán)血壓升高，還可增加腎小球?yàn)V過壓，造成濾過屏障異常[14]。替米沙坦通過阻滯血管緊張素Ⅱ來減少蛋白尿，降低腎小球毛細(xì)血管壓力，使腎小球膜的滲透選擇性得到改善，有效提高腎單位排泄和重吸收功能，從而起到保護(hù)腎臟的作用[15]。苯磺酸氨氯地平在降壓過程中不會對心、腦、腎等重要器官的血流量產(chǎn)生影響，且具有輕微的排鈉利尿作用，減少腎小管對水和鈉離子的重吸收[16]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后的尿蛋白定量、血尿素氮、血肌酐及內(nèi)生肌酐清除率均有所改善（P<0.05），且觀察組改善更顯著（P<0.05），表明聯(lián)合用藥可有效改善腎功能。這與林丹丹等[2]及張松筠等[17]的研究結(jié)論一致。

綜上所述，替米沙坦聯(lián)合苯磺酸氨氯地平治療老年高血壓臨床療效顯著，能有效降低各項(xiàng)血壓指標(biāo)，改善患者的睡眠-谷晨峰血壓；同時能減少腎小球阻力，增加血流量，顯著改善尿蛋白定量、血尿素氮、血肌酐及內(nèi)生肌酐清除率指標(biāo)，保護(hù)腎臟功能，值得臨床推廣。