衡衛(wèi)衛(wèi)，朱 亮，李 君

（江蘇省徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 221000）

急性腦梗死（ACI）占腦卒中的70%以上[1]。其治療目前以溶栓或介入治療為主，以快速恢復(fù)梗阻部位血流灌注，最大限度挽救缺血半暗帶區(qū)，減輕缺血缺氧所致神經(jīng)細(xì)胞損傷，并盡可能恢復(fù)受損腦神經(jīng)，但主要適用于發(fā)病時間不超過6 h患者，針對錯過溶栓或介入時間窗患者的治療則以最大限度恢復(fù)受損神經(jīng)功能為主[2]。前列地爾為前列腺素E1脂微球載體制劑，相對其他改善循環(huán)藥物，有靶向血管分布優(yōu)勢，在急性腦梗死的臨床治療中有重要作用[3]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，丹參川芎嗪的抗脂質(zhì)過氧化損傷及調(diào)節(jié)載脂蛋白代謝機(jī)制對腦梗死患者有確切療效[4]。本研究中觀察了丹參川芎嗪聯(lián)合前列地爾對急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；CT或MRI影像學(xué)明確診斷；既往無腦梗死病史；發(fā)病時間≤24 h；入院前1年內(nèi)無大型外科手術(shù)史；患者臨床資料無缺失，不影響對照研究；本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：腦疝；深度昏迷；出血性腦梗死；嚴(yán)重心、肝、腎、肺功能不全；急性冠脈綜合征，嚴(yán)重感染，關(guān)節(jié)炎及周圍血管性疾病；凝血功能或自身免疫功能障礙。

病例選擇與分組：選擇我院2013年1月至2017年2月收治的急性腦梗死患者80例，按治療方案的不同分為觀察組與對照組，各40例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=40）

1.2 方法

兩組患者均參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[5]進(jìn)行規(guī)范化臨床救治，包括積極控制高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，積極抗炎、脫水、穩(wěn)定顱內(nèi)壓、抗感染、抗血小板聚集、營養(yǎng)腦細(xì)胞、維持機(jī)體水電解質(zhì)平衡等，同時對癥處理各類并發(fā)癥，并按常規(guī)臨床護(hù)理路徑進(jìn)行護(hù)理。對照組在此基礎(chǔ)上將前列地爾注射液（哈藥集團(tuán)生物工程有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084565，規(guī)格為每支2 mL ∶10 μg）20 μg 溶于 0.9% 氯化鈉注射液 10 mL 混勻后靜脈注射，2次/日。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上將丹參川芎嗪注射液（貴州拜特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H52020959，規(guī)格為每支5 mL）10 mL溶于0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，2次/日。兩組患者的療程均為2周。治療期間密切監(jiān)測患者的腎功能指標(biāo)，如有異常立即停藥。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)[6]：應(yīng)用HSTECNM KN型血清自動分析儀（日本日立公司）及HK2098型細(xì)胞技術(shù)儀（四川醫(yī)療設(shè)備有限公司）檢測血液流變學(xué)指標(biāo)，包括全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞比容及纖維蛋白原（Fib，采用微量熱沉法檢測）水平；應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP，試劑盒購自美國ADL公司），S100B蛋白（試劑盒購自瑞典CanAg Diagnostics AB），并參照文獻(xiàn)[7]檢測 B細(xì)胞淋巴瘤基因 -2（Bcl-2）、Bcl-2相關(guān)X蛋白（Bax）相對表達(dá)量；采用日常生活活動能力BI指數(shù)（barthel index評分）評價患者生活能力，分值越高，日常生活能力越強(qiáng)；采用改良Rankin量表（mRS）評價殘障程度，分值越高，殘障程度越嚴(yán)重，回歸社會能力越差；采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評價殘損程度，分值越高，殘損程度越重，神經(jīng)系統(tǒng)功能越差。

臨床療效：參照NIHSS評分減少幅度[（治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100%]及mRS評分，并結(jié)合文獻(xiàn)[8]判定。NIHSS評分減少≥90%，mRS評分≤1分，為基本治愈；NIHSS評分減少50% ～89%，mRS評分1～3分，為顯效；NIHSS評分減少18% ～49%，為有效；NIHSS評分減少不足18%或增加均為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以X±s表示，行 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，療效等級比較采用秩和 U檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表5。治療期間，觀察組患者腎功能未見異常，未見丹參川芎嗪注射液所致皮疹反應(yīng)；觀察組療效等級顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。

3 討論

前列地爾用于急性腦梗死時，能靶向作用于責(zé)任血管，增加梗死部位局部血流灌注，不僅能改善局部缺氧缺血及側(cè)支循環(huán)，還能有效抑制血小板聚集，避免梗死部位出現(xiàn)血栓誘導(dǎo)繼發(fā)性腦損傷，且能調(diào)節(jié)紅細(xì)胞變形能力，使其能順利通過毛細(xì)血管，從而降低血液黏度，改善腦局部微循環(huán)，并減少自由基大量生成，抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，預(yù)防再灌注損傷，從而有效保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，因此，在腦梗死的臨床治療中得到廣泛應(yīng)用[8]。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%），n=40]

表3 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)水平比較（X ± s，n=40）

表4 兩組患者血清相關(guān)蛋白及基因表達(dá)水平比較（X ± s，n=40）

表5 兩組患者預(yù)后相關(guān)評分比較（X ± s，分，n=40）

本研究結(jié)果表明，觀察組療效等級顯著優(yōu)于對照組，這與梁金秋等[9]的報(bào)道相符。為進(jìn)一步分析其具體機(jī)制，本研究中對兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)進(jìn)行了對比分析。結(jié)果顯示，治療后，兩組患者全血黏度（高切、低切）、血漿黏度、紅細(xì)胞比容、纖維蛋白（Fib）水平均降低，且觀察組降低更明顯（P<0.05），這與張東偉等[10]的報(bào)道結(jié)果相符。究其原因，與丹參川芎嗪的藥理機(jī)制密不可分。丹參川芎嗪注射液的主要成分為丹參及川芎提取物丹參素、川芎嗪，后兩者均為小分子量物質(zhì)，能快速穿透血腦屏障并廣泛分布于心、腦等血流豐富的器官組織且持久存在，川芎中的有效成分川芎嗪為新型鈣離子拮抗劑，抗血小板聚集、預(yù)防微血栓形成及擴(kuò)張小動脈效果顯著，現(xiàn)代藥理學(xué)亦證實(shí)，丹參川芎嗪注射液能加大紅細(xì)胞流速，降低血液黏度，從而與前列地爾協(xié)同改善血液流變學(xué)指標(biāo)，從而改善腦局部微循環(huán)[11]。

GFAP蛋白及S100B蛋白均為評價腦損傷的高敏感度、高特異度的標(biāo)志性生化指標(biāo)，前者為以中間微絲蛋白和可溶性蛋白形式存在的細(xì)胞骨骼蛋白，作為星形膠質(zhì)細(xì)胞的標(biāo)志蛋白，有高度特異性，但出現(xiàn)腦損傷后，星形膠質(zhì)細(xì)胞活化并促進(jìn)GFAP表達(dá)增強(qiáng)；后者除分布于星形膠質(zhì)細(xì)胞胞漿外，在少突膠質(zhì)細(xì)胞的胞漿亦有大量分布，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)呈高度特異性表達(dá)，正常水平下的S100B能激活神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞并促進(jìn)神經(jīng)元生長、分化，直接參與細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，組織蛋白磷酸化，并調(diào)節(jié)酶活性，協(xié)調(diào)鈣離子平衡，但腦損傷后，血腦屏障被破壞，S100B降解并進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致血清S100B水平升高[12]。而Bcl-2為細(xì)胞凋亡抑制因子，Bax為細(xì)胞凋亡因子，正常狀態(tài)下兩者處于動態(tài)平衡，以調(diào)控細(xì)胞正常凋亡，當(dāng)腦梗死發(fā)生后，Bcl-2及Bax平衡機(jī)制被破壞，Bax水平上升，加速細(xì)胞凋亡[13-15]。本研究中，觀察組治療后GFAP，S100B，Bax水平下降，且顯著低于對照組，Bcl-2上升且顯著高于對照組，提示觀察組腦損傷程度更輕，聯(lián)合丹參川芎嗪能抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡。這在張玉淼等[16]的報(bào)道中亦有提及。觀察組患者日常生活工作能力更強(qiáng)，肢體殘障及神經(jīng)殘損程度更輕，不僅進(jìn)一步驗(yàn)證了丹參川芎嗪抑制細(xì)胞凋亡的機(jī)制，也表明丹參川芎嗪能通過多靶點(diǎn)有效挽救缺血半暗帶損傷，在保護(hù)神經(jīng)功能的同時，改善局部微循環(huán)，改善受損神經(jīng)功能；治療期間，觀察組亦未見腎功能異常，未發(fā)生丹參川芎嗪所致不良反應(yīng)。

綜上所述，急性腦梗死患者在常規(guī)規(guī)范化治療基礎(chǔ)上使用丹參川芎嗪聯(lián)合前列地爾治療，能通過多靶點(diǎn)改善血液流變學(xué)指標(biāo)，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，減輕神經(jīng)缺損程度，且安全性佳，值得臨床推廣。