劉 浩 王建兵 徐可林 顧三軍

(無錫市第九人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，無錫 214000)

隨著全民運動的開展及競技水平的提高，運動傷近年來呈現(xiàn)逐漸增多的趨勢，其中前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)脛骨止點撕脫骨折是比較常見的一種，體征與單純ACL體部斷裂極為相似，但治療方法卻截然不同，如果處理不及時或治療不當，很容易引起骨不連及關(guān)節(jié)功能障礙[1]。微創(chuàng)理念和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，為該類骨折的治療提供了新的選擇[2]。2015年6月～2017年1月，我科對20例ACL脛骨止點撕脫骨折關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用帶襻鋼板行ACL脛骨止點撕脫骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，取得良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男14例，女6例。年齡10～68歲，平均37.3歲。均主訴患膝疼痛伴活動受限，查體見患膝腫脹，Lachman試驗及前抽屜試驗陽性。受傷原因：打球致傷11例，交通事故6例，高處墜落傷3例。術(shù)前常規(guī)行X線及CT檢查，按照Meyers-Mckeever分型[3]，Ⅱ型9例，Ⅲ型8例，Ⅳ型3例。合并半月板損傷8例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷4例。

病例選擇標準：①經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷；②新鮮骨折、閉合性骨折，病程3個月以內(nèi)；③不合并后交叉韌帶損傷及脛骨平臺骨折，無血管神經(jīng)損傷；④無嚴重復(fù)合傷及嚴重內(nèi)科疾病。

1.2 方法

18例腰麻，2例因骨折粉碎手術(shù)難度相對較大采用持續(xù)硬膜外麻醉。消毒鋪巾，驅(qū)血后上止血帶。取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外側(cè)、髕下正中入路，置入關(guān)節(jié)鏡，反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔以清除積血。行骨床清理并適當加深骨床，復(fù)位骨折塊后，使用ACL定位器打入導(dǎo)針，穿過骨折塊或韌帶(Ⅳ型)，并用直徑3.5 mm空心鉆鉆孔。利用硬膜外穿刺針套管經(jīng)脛骨隧道送入引線，一端用抓線器牽出。利用引線將2根5號Ethibond縫線連同帶襻鋼板拉至關(guān)節(jié)腔。調(diào)整角度，將鋼板服帖放置在骨塊表面，如骨折為粉碎性，將韌帶連同骨塊一并壓蓋。經(jīng)脛骨隧道拉緊4條尾線，在體外分2組穿過另一塊帶襻鋼板，在脛骨隧道外口打結(jié)，懸吊固定骨折塊。鏡下探查見骨折復(fù)位良好，ACL恢復(fù)張力。沖洗關(guān)節(jié)腔，閉合切口。

術(shù)后局部冷敷，抬高患肢。術(shù)后第1天開始直腿抬高及下肢踝泵鍛煉。術(shù)后第2天帶支具伸直位行走。術(shù)后第2周起行膝關(guān)節(jié)屈伸功能煅練，每日增加屈膝活動度15°，Ⅳ型骨折患者功能鍛煉時間相對延遲。術(shù)后第6周佩戴鉸鏈支具下地行走，6周后去除支具。

2 結(jié)果

手術(shù)時間50～100 min，平均61.4 min。術(shù)中出血30～60 ml，平均50 ml。術(shù)后切口均一期愈合，術(shù)后5～8 d出院，平均6.5 d。20例隨訪6～21個月，平均16.5月。術(shù)后5個月復(fù)查X線片均示骨折復(fù)位滿意，愈合良好，未出現(xiàn)骨折移位等情況(圖1、2)。末次隨訪所有患者Lachman試驗及前抽屜試驗均陰性，19例膝關(guān)節(jié)活動度正常，1例屈曲活動稍受限，但不影響日常行走；Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分85～98分，平均95.5分。

3 討論

近年來，ACL脛骨止點撕脫骨折的患病率逐年增高。以往多見于兒童及中老年女性，與兒童脛骨止點薄弱、絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松有關(guān)[4]。隨著交通日益發(fā)達及全民運動的開展，車禍傷及運動傷已成為導(dǎo)致ACL脛骨止點撕脫骨折的最大元兇[5]，受傷機制為膝關(guān)節(jié)過伸伴隨小腿的旋轉(zhuǎn)[6]。ACL脛骨止點撕脫骨折會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，且進一步造成半月板、關(guān)節(jié)軟骨等損傷。因此，該類骨折需要及時正確的處理。

根據(jù)Meyers-Mckeever分型[3]：Ⅰ型為撕脫骨塊輕度移位，即前緣輕度翹起；Ⅱ型為撕脫骨塊移位較大，前1/3～1/2自平臺翹起分離，側(cè)位片看似“鳥嘴樣折塊”； Ⅲ型為撕脫骨折塊完全分離，骨塊移位但有與正常相似的排列；Ⅳ型為骨塊粉碎并有旋轉(zhuǎn)成角。以往經(jīng)驗認為，Ⅰ型骨折可采取保守治療，石膏托伸直位固定；Ⅱ～Ⅳ型骨折，需要手術(shù)內(nèi)固定才能取得良好的功能。根據(jù)門診隨訪經(jīng)驗，我們認為對于Ⅰ型骨折，石膏固定過久容易引起膝關(guān)節(jié)僵硬，且后期功能鍛煉有可能造成骨塊再次分離移位，所以Ⅰ型骨折同樣建議早期行手術(shù)治療，早期功能鍛煉。

傳統(tǒng)開放手術(shù)因切口大、軟組織剝離廣，且不能同時處理合并傷正逐漸被拋棄。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已日漸成為治療該類骨折的主流[7]。關(guān)節(jié)鏡下可以直視下復(fù)位骨折，調(diào)節(jié)ACL張力，且能夠同時處理半月板和其他韌帶的損傷。目前，關(guān)節(jié)鏡下治療ACL脛骨止點撕脫骨折的方法有多種，包括縫線[8]或鋼絲8字捆扎法、空心釘固定法等[9]。8字捆扎法固定不牢靠，線性切割易造成縫線松弛或斷裂[10]；鋼絲銳利，會對韌帶實質(zhì)及骨隧道造成破壞，且術(shù)后鋼絲容易斷裂游走，對取出造成一定困難[11]?？招尼敼潭ㄔ跀Q緊螺釘時易造成骨塊碎裂，對兒童容易損傷骨骺，對骨質(zhì)疏松患者螺釘?shù)陌殉至Σ焕危y以堅強固定[5]，術(shù)后螺釘取出時會比較困難，并對韌帶造成損傷。對于Ⅳ型粉碎性骨折，螺釘亦無法達到滿意的固定效果。螺釘尾帽的存在，術(shù)后還有可能產(chǎn)生股骨髁撞擊[12～14]。

圖1 女，10歲，右膝ACL脛骨止點撕脫骨折 A、B.術(shù)前CT示右膝ACL脛骨止點撕脫骨折，Meyers-MckeeverⅡ型，矢狀位見“鳥嘴樣折塊”；C.關(guān)節(jié)鏡下見ACL在脛骨止點處呈撕脫性骨折，移位明顯；D.關(guān)節(jié)鏡直視下復(fù)位骨折塊，引入帶襻鋼板，壓蓋骨折塊；E、F.術(shù)后X線片示骨折塊復(fù)位良好，鋼板在位 圖2 術(shù)后4個月取出內(nèi)固定物，X線片示骨折愈合良好，未移位

考慮到以上固定方式的不足，我科另辟蹊徑，采用帶襻鋼板治療ACL脛骨止點撕脫骨折。即通過2根5號Ethibond縫線將帶襻鋼板懸吊固定在骨塊表面，不受骨塊大小、厚薄的影響，固定牢靠，不易滑脫。對于完整骨塊，我們直視下將鋼板壓在骨塊上方，使鋼板方向盡可能與骨塊長軸平行，以使有效覆蓋面積最大；對于粉碎性骨折，連同部分韌帶一同壓蓋，這樣可以增加固定范圍，使骨塊受力均勻，邊緣不會上翹，保持ACL的張力[15]，且可以通過旋轉(zhuǎn)鋼板，調(diào)節(jié)懸吊縫線的張力，精準控制ACL的松緊度[16]。對于骨質(zhì)疏松的患者應(yīng)用帶襻鋼板，避免縫線或鋼絲對骨質(zhì)的切割，螺釘固定造成的術(shù)后松動。另外，帶襻鋼板治療ACL脛骨止點撕脫骨折尤其適用于兒童，雖然內(nèi)固定跨越骨骺，但相對螺釘來說，對骨骺的影響更小，而且對于兒童骨折，術(shù)后必須盡早取出內(nèi)固定，盡可能減少內(nèi)固定物對骨骺的影響。

本組所有患者術(shù)后骨折均達到滿意復(fù)位，恢復(fù)正常行走功能，無任何不適感，Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分達到平均95.5分，療效滿意。因此，我們認為關(guān)節(jié)鏡下帶襻鋼板治療ACL脛骨止點撕脫骨折損傷小，固定牢靠，預(yù)后良好，值得推廣。