錢 俊 周 超 沈宇舟 黃 平 李文濤

(上海交通大學附屬胸科醫(yī)院胸外科，上海 200030)

20世紀90年代電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)的出現(xiàn)，為胸外科手術方式的變革提供了可靠的基礎[1]。經過20多年的發(fā)展，隨著微創(chuàng)胸外科的進步，VATS在一線城市及中心城市已經成為胸外科的主流手術方式[2]。然而，人們往往過于關注手術操作本身，忽略如何用更小的切口取出術后標本，做到小切口取大標本。2017年5～6月我們在87例單操作孔VATS術中通過 1.5 cm操作孔取出標本，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組87例，男41例，女46例。年齡29～78歲，(56.2±9.8) 歲。21例咳嗽、咳痰，66例體檢行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)胸部腫瘤。術前CT檢查示病灶位于右上葉15例，右中葉9例，右下葉15例，左上葉19例，左下葉13例，左肺門3例，右肺門1例，縱隔腫瘤12例。病灶直徑<10 mm 37例，10～20 mm 26例，>20～30 mm 19例，>30 mm 5例。術前均未明確診斷，未行放化療。術前檢查(血尿便常規(guī)、血生化、傳染病全套、心電圖、肺功能、心臟彩超等)無明顯異常，無嚴重合并癥，無明顯手術禁忌證。

病例選擇標準：按照中國肺部結節(jié)分類、診斷與治療指南(2016年版)[3]篩選病例，由多學科會診決定是否需要進一步檢查(結節(jié)薄層三維重建CT掃描，薄層增強CT掃描經皮肺穿刺活檢)明確診斷、手術切除或3個月后進行CT復查，若結節(jié)3個月后無縮小或增大時，考慮為惡性可能，建議手術切除。縱隔腫瘤無明顯手術禁忌證首選手術治療[4]。

1.2 方法

全麻雙腔氣管插管，健側臥位，術側肺塌陷。胸腔鏡顯示器位于患者背側，術者與第一助手均位于患者腹側。根據(jù)病灶位置，于腋前線第6或7肋間做一長約1 cm切口，常規(guī)切開后置入trocar，置入30°胸腔鏡。直視下于腋中線(女性應避開乳腺)第3或4肋間做一1.5 cm主操作孔(圖1)，將皮下組織及肋間肌向兩側牽開，形成一個內口大，外口小的“梯形切口”，這種切口設計有利于標本通過皮膚的擴張牽出操作孔，保留切口的美觀性。置入切口保護套，使用電刀、分離鉗、腔鏡切割閉合器、氬氣電刀等器械完成手術操作，切除標本。將手術標本放置于脊柱與膈肌交界位置，取出切口保護套，將7.5號無菌手套塞入胸腔。助手用直卵圓鉗夾住手套口一側固定于胸頂部；主刀一手用直卵圓鉗夾住手套口另一側將手套口完全打開，另一手使用彎鉗提住相對狹小部位(圖2)，將較大的部位放入手套深部有利于取出標本。將手套和標本狹小部分同時提出胸腔，助手可雙手撐開手套，主刀使用器械和紗布取出標本。對于較大的手術標本(如右上肺、雙下肺)，可將提出切口外的部分標本和手套在切口上緣使用卵圓鉗夾固定，通過腹側和背側反復拉拽，提出部分標本后，再在切口上緣使用卵圓鉗夾持固定，反復上述操作取出標本。對于巨大的手術標本(如全肺，巨大縱隔腫瘤等)或取物困難者，可適當延長切口，按照上述方法取出標本。在操作過程中，防止切口內組織或積液污染切口，必要時使用血管鉗夾閉好手套口，保護切口不受標本和手套內積液的污染，防止切口的腫瘤種植。

圖1 主操作孔長度約1.5 cm 圖2 2把直卵圓鉗分別夾住手套2個角，1把彎鉗夾住相對狹小的部位

2 結果

87例均成功實施單操作孔VATS，全胸腔鏡下完成病灶切除：肺葉切除17例，肺段切除25例，楔形切除29例，左全肺切除2例，右全肺切除1例，左全肺活檢術1例，縱隔腫瘤切除術12例。82例用1.5 cm切口順利取出手術標本；1例左上肺切除延長切口至3.0 cm后取出標本；1例縱隔腫瘤延長切口至3.5 cm后取出標本；1例右全肺切除和2例左全肺切除延長切口至4.0 cm后取出標本。術后發(fā)生切口脂肪液化1例，切口感染1例，切口皮下氣腫2例，無肺栓塞。術后病理：肺惡性腫瘤55例，包括腺癌44例，鱗癌10例，低分化癌1例；肺良性腫瘤20例，包括支氣管擴張5例，肉芽腫6例，硬化性血管瘤1例，錯構瘤1例，機化性肺炎1例，其他良性腫瘤6例；縱隔腫瘤12例，包括胸腺瘤6例，神經鞘瘤4例，畸胎瘤1例，縱隔囊腫1例。

3 討論

目前，國內外胸外科醫(yī)生常采用3～4 cm主操作孔進行VATS及標本取出，1.5 cm操作孔進行VATS及標本取出鮮有報道[5]。如不能掌握合理的方法，即使在小切口下完成VATS，也不能順利取出手術標本[6]。我們專業(yè)組每年完成單操作孔胸腔鏡手術近千例，按照此法一般能順利取出標本，現(xiàn)將經驗介紹如下。

標本取出時，夾持適當?shù)奈恢檬菢吮救〕龅年P鍵。根據(jù)我們的經驗，取出右上肺標本時提住尖段，取出右中葉標本時提住外側段，取出左上葉時提住舌段，取出雙下葉時提住背段，而肺段切、肺楔形切除或縱隔腫瘤標本我們可提住相對尖銳的一部分，將相對較多的剩余部分標本放置于手套內。原理是手術切口為一內口大，外口小的“梯形切口”，狹小的組織較容易從切口內提出，較大部分的組織可通過擠壓變?yōu)楠M小的組織，與手套同時滑出切口。當取物時切口張力較大或腫瘤直徑>30 mm，且為較硬的實質性腫瘤時，此類病變不易擠壓變形，強行拖拽可能造成腫瘤組織及手套破裂，應及時適當延長手術切口，迅速取出標本。

胸腔鏡手術后并發(fā)癥率2%～40%[7～11]，本組并發(fā)癥4例(4.6%)：術后切口脂肪液化1例(1.1%)，切口感染1例(1.1%)，切口皮下氣腫2例(2.2%)，無其他嚴重并發(fā)癥。1例肥胖病人考慮因切口關閉不嚴，留有死腔，從而導致脂肪液化；1例因縫合技術欠佳，術后患者出汗較多，引起切口感染；2例因病人較瘦，肋間肌肉少，肋間肌閉合不嚴密導致皮下氣腫，皮下氣腫發(fā)生率明顯低于其他報道[12]。對于前兩類并發(fā)癥，縫合需要緊密，不留死腔，注意局部衛(wèi)生及外科換藥常?？杀苊馄浒l(fā)生，對于已經發(fā)生的脂肪液化及切口感染也可通過換藥等保守治療達到滿意的效果[6]。對于術中檢查出現(xiàn)的皮下氣腫，可先留置閉式引流管，逐層緊密關閉肋間肌及皮下組織，縫合完畢后夾閉閉式引流管，囑麻醉醫(yī)師鼓肺，若此時出現(xiàn)皮下氣腫可拆線重新緊密縫合，直至滿意為止。術后出現(xiàn)的皮下氣腫分為以下2種情況：引流管波動差，考慮引流管阻塞所致，可通過調整引流管側孔位置，使引流管通暢；切口縫合疏松所致的皮下氣腫予局部加壓包扎，術后加強營養(yǎng)支持，必要時行皮膚切開排氣，往往能獲得滿意的效果。

本組87例手術切口小，美觀，切口疼痛感低，均于術后第1天在家屬陪同時下床活動，行走時將術側上肢反復上下擺動，每次行走約200 m，每天4～6次，無肺栓塞發(fā)生,我們考慮是因為本組手術切口小，創(chuàng)傷小，術后活動時間早而明顯降低肺栓塞的發(fā)生。在臨床實踐中，對于一般情況較差或床旁監(jiān)護者可予床邊下床活動或床上行雙下肢活動，每次5 min，每日4～6次，必要時可加用低分子肝素，往往能夠有效的預防VATS術后肺栓塞的發(fā)生[13]。

綜上所述，1.5 cm操作孔標本取出法術后切口美觀，切口并發(fā)癥低，必要時適當延長切口均能順利取出手術標本，安全、可行、實用。