江 峰 彭獻(xiàn)東 楊岳州

上海集愛遺傳與不育診療中心 （上海 200011）

體質(zhì)量指數(shù)（BMI）已被認(rèn)為會(huì)嚴(yán)重影響女性的生育能力，對(duì)于男性BMI與生育力的關(guān)系近期也越發(fā)關(guān)注和熱門，男性BMI與精子參數(shù)指標(biāo)的研究結(jié)果分歧差異較大，且對(duì)輔助生育結(jié)局影響報(bào)道不多，甚至出現(xiàn)相左的結(jié)論[1]。另外世界衛(wèi)生組織（WHO）經(jīng)過專家評(píng)估后認(rèn)為，亞洲成人的超質(zhì)量指數(shù)要低于世界平均水平（BMI＞25）。根據(jù)各國情況的不同，超質(zhì)量的分界值在BMI 22～25間浮動(dòng)，肥胖的分界值則在BMI 26～31間變動(dòng)，由于許多研究都是將男女分開評(píng)估，而生育則是需要雙方共同完成，所以我們擬探討夫婦雙方BMI與精子參數(shù)、胚胎質(zhì)量之間的影響。

資料與方法

一、一般資料與分組

根據(jù)2003年衛(wèi)生部疾病控制司《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》（試行版）中BMI=體質(zhì)量（kg）/身高2（m2），BMI≥24即為超質(zhì)量。將2012年至2016年單純因輸卵管因素行輔助生育共2532對(duì)，入選者按夫婦BMI分為4組：A組：夫婦雙方均BMI＜24 kg/m2，976對(duì)；B組：夫婦雙方均BMI≥24 kg/m2，289對(duì)；C組：女方BMI＜24 kg/m2、男方BMI≥24 kg/m2，1071對(duì)；D組：男方BMI＜24 kg/m2、女方BMI≥24 kg/m2，196對(duì)。比較分析4組夫婦的男性精液參數(shù)、控制性促排卵過程及受精結(jié)果，特別分析夫婦雙方BMI及兩者的差值與年齡、精子參數(shù)及受精結(jié)果的相關(guān)性。

二、精液質(zhì)量分析

根據(jù)世界衛(wèi)生組織《人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》（第五版）進(jìn)行精液分析，主要觀察精液量、精子濃度、前向運(yùn)動(dòng)精子百分率、正常精子形態(tài)等參數(shù)指標(biāo)。且均為采卵當(dāng)日精液分析結(jié)果作為入選統(tǒng)計(jì)參數(shù)。

三、女方促排卵方案

采用超長方案（每月1支3.75mg的長效曲普瑞林使用2～3個(gè)月）、長方案（在前一周期的黃體期開始每天使用0.05～0.1mg的曲普瑞林至HCG日）、短方案（周期的第3天開始每天使用0.1mg的曲普瑞林至HCG日）或拮抗劑方案（在給予Gn的第6天或當(dāng)卵泡接近直徑14mm或LH有上升趨勢(shì)給予每天0.25mg Cetrotide至HCG日）降調(diào)節(jié)，然后根據(jù)患者的自身?xiàng)l件,促性腺激素的起始劑量150～225IU開始。促排卵過程中根據(jù)B 超監(jiān)測(cè)結(jié)果和血清E2值適當(dāng)調(diào)整促性腺激素劑量。當(dāng)2個(gè)或2個(gè)以上主導(dǎo)卵泡的直徑達(dá)18mm時(shí)肌注HCG 5 000～10 000IU，并于34～36 h后在B 超監(jiān)測(cè)下穿刺取卵。

四、受精胚胎評(píng)估

在受精后第3天進(jìn)行胚胎評(píng)估。根據(jù)卵裂球的數(shù)量，形態(tài)、碎片多少將胚胎分成4級(jí)，其中Ι、Ⅱ級(jí)胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎。各組患者平均MⅡ卵數(shù)、正常受精率、卵裂率、有效胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)等。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0版統(tǒng)計(jì)軟件，4組數(shù)據(jù)的均值比較采用單因素方差分析，兩組間均值（多重）比較采用鄧肯氏檢驗(yàn)。4組數(shù)據(jù)率的比較采用皮爾遜卡方檢驗(yàn)。相關(guān)性分析兩變量間相互關(guān)系采用皮爾遜或斯皮爾曼相關(guān)性分析。P＜0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、不同組別年齡、體質(zhì)量指數(shù)與精液參數(shù)比較

研究對(duì)象均為輸卵管因素入組，皮爾遜相關(guān)統(tǒng)計(jì)女方年齡與BMI呈現(xiàn)正相關(guān)（r: 0.082，P: 0.000），男方年齡與BMI無顯著相關(guān)（r: 0.014，P: 0.475）。4組中A組年齡均低于其他3組（表1），但雙方年齡×BMI得分則有顯著差異（P＜0.05）。單純男性BMI與精液參數(shù)無線性相關(guān)關(guān)系（P＞0.05，表2）， 但男性不同組別精液質(zhì)量比較，在精子濃度、前向運(yùn)動(dòng)精子百分率、精子正常形態(tài)上有顯著差異，D組較為理想（表1）。

表1 4組夫婦基本數(shù)據(jù)比較（s）

表1 4組夫婦基本數(shù)據(jù)比較（s）

注: BMI×年齡得分: 體質(zhì)量指數(shù)與年齡的乘積值

參數(shù) A組(976對(duì)) B組 (289對(duì)) C組(1071對(duì))D組(196對(duì))F值P值女方年齡(歲)33.84±5.0734.55±5.0234.35±4.6834.54±5.022.850 0.036男方年齡(歲)34.02±5.9634.73±5.4734.35±5.6834.43±5.921.3770.248女方身高(cm)161.14±4.69160.70±4.62161.40±4.98160.87±5.661.9790.115男方身高(cm)172.92±5.56172.24±5.19173.33±5.32172.36±5.284.2070.006女方體質(zhì)量(kg)53.17±5.4368.53±7.5253.64±5.9367.34±6.99770.5300.000男方體質(zhì)量(kg)64.85±6.7481.10±10.3580.42±8.5664.61±6.52814.4030.000女方BMI×年齡得分693.87±127.08914.64±146.74707.77±123.20897.07±141.20337.1630.000男方BMI×年齡得分737.82±147.06944.92±157.35917.59±163.78748.83±146.74295.4690.000女方BMI20.47±1.8226.50±2.3420.57±1.8625.97±1.791206.2300.000男方BMI21.66±1.7027.29±2.7826.73±2.1821.73±1.681339.6460.000精液量(mL) 2.34±1.122.35±0.632.29±0.602.35±0.610.8170.484精子濃度 (106/mL)46.84±24.0546.90±17.1744.57±18.0947.83±16.863.0090.029前向運(yùn)動(dòng)精子百分率(%)30.81±12.9731.97±12.7629.46±13.4132.98±12.005.9970.000精子慢運(yùn)動(dòng)率(%)15.17±5.1214.93±4.8314.78±6.7714.78±4.790.8260.480精子正常形態(tài)率(%)3.58±1.273.79±1.333.49±1.643.79±1.185.0480.002精子存活率(%)55.86±16.7856.87±16.5253.97±17.2357.82±15.194.8780.002精液白細(xì)胞數(shù)(個(gè))0.49±0.340.49±0.220.49±0.270.49±0.170.1080.955

表2 BMI與控制性促排卵各因素的相關(guān)性分析

二、4組夫婦促排卵過程的比較

在輸卵管因素行輔助生育及不限促排卵方案情況下B、D兩組女方Gn天數(shù)、Gn用量較大（P＜0.05），HCG日E2水平則較低（P＜0.05）。女方BMI值越大Gn天數(shù)越多且用藥量也增加（表3）。 我們將2 532對(duì)夫婦促排卵方案獲卵數(shù)比較，拮抗劑方案、超長及長方案、短方案獲卵數(shù)分別為9.60±5.89、9.28±5.86、 9.19±5.70，本研究中不同促排卵方案間獲卵數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

三、4組夫婦受精結(jié)局的比較

D組MⅡ卵數(shù)、正常受精率、有效胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)的絕對(duì)值均高于其他3組且與其他3組比較，有效胚胎數(shù)和優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

表3 4組夫婦促排卵結(jié)局比較

表4 4組夫婦受精情況比較（s）

表4 4組夫婦受精情況比較（s）

與D組比較, *為P＜0.05

項(xiàng)目A組B組C組D組MⅡ卵(個(gè))8.13±5.067.52±5.298.05±4.958.47±6.00正常受精率(%)75.78±23.2676.40±24.0275.92±23.4979.17±20.55有效胚胎數(shù)(個(gè))4.51±3.70*4.06±3.44*4.53±3.53*5.03±4.00優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)(個(gè))3.39±3.25*3.07±2.95*3.46±3.15*3.99±3.72

四、4組夫婦雙方體質(zhì)量指數(shù)相關(guān)性比較

男方BMI與各精液參數(shù)、控制性促排卵過程及結(jié)局無顯著相關(guān)。女方BMI與原發(fā)性不孕率、Gn用量正相關(guān)，與HCG日E2、內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、有效胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)負(fù)相關(guān)。夫婦雙方BMI差值與精液參數(shù)及控制性促排卵結(jié)果無顯著相關(guān)。不同組別與Gn用量正相關(guān)，與控制性促排卵結(jié)果無顯著相關(guān)（表2）。

討 論

雖然胚胎形成與發(fā)育取決于男性和女性共同作用，但男性對(duì)胚胎質(zhì)量和發(fā)育的影響卻容易被低估。即使大多數(shù)與遺傳因素與年齡密切相關(guān)，但BMI也可能是造成對(duì)胚胎發(fā)育的主要影響因素之一。另外，BMI與生育力相關(guān)性研究較多，但多集中于女方，男性BMI與體外受精（IVF）結(jié)局的文獻(xiàn)較少，同時(shí)研究夫婦雙方BMI影響的則更少且結(jié)論不一[1]。本研究中，夫婦雙方體質(zhì)量均超標(biāo)的占11.4%，男方體質(zhì)量超標(biāo)比率占54%，女方體質(zhì)量超標(biāo)比率占19.15%。男方體質(zhì)量超標(biāo)比例顯著高于女方。體質(zhì)量超標(biāo)的夫婦生育率下降，在不孕不育治療時(shí)要特別強(qiáng)調(diào)雙方體質(zhì)量狀況對(duì)生育力的影響。同時(shí)也有研究表明肥胖不僅僅影響生育能力，還可能會(huì)對(duì)接受輔助生育手段的胚胎健康和生存能力產(chǎn)生負(fù)面影響[2, 3]。

本研究結(jié)果表明不育男性的精液質(zhì)量與BMI之間無線性相關(guān)關(guān)系。這與國外的幾項(xiàng)研究結(jié)果一致[4, 5]。BMI對(duì)精子參數(shù)的影響是一個(gè)有爭(zhēng)議的問題，這可能與選擇的研究對(duì)象不同和BMI分組不同有關(guān)。本研究考慮到家庭的作用，夫婦飲食結(jié)構(gòu)與婚前的各自生活習(xí)慣改變而趨于一致，婦方年齡同雙方均超標(biāo)準(zhǔn)值組（B組）及女方超標(biāo)男標(biāo)準(zhǔn)值組（D組）精子濃度、前向運(yùn)動(dòng)精子百分率和正常形態(tài)率與其他兩組有顯著差異，說明在家庭組合中女性受飲食結(jié)構(gòu)影響較多，并且隨著年齡的增加女方BMI是增加的（表1）。但根據(jù)家庭組合分析BMI影響促排卵結(jié)局，女方超標(biāo)男方標(biāo)準(zhǔn)值組（D組）有效胚胎和優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均顯著高于其他3組，這與Schliep研究的結(jié)果類似，進(jìn)而導(dǎo)致妊娠率增加[6]。同時(shí)為了探討D組家庭組合精液參數(shù)和受精結(jié)果優(yōu)于其他組別的原因，是否存在最優(yōu)的夫婦雙方BMI差，我們對(duì)2532對(duì)女方減男方的BMI差值與精液參數(shù)及控制性促排卵結(jié)果做相關(guān)性分析，除了與Gn用量正相關(guān)外（r: 0.150, P: 0.000），與其他幾項(xiàng)均無顯著相關(guān)，故D組受精結(jié)果較好的原因還需探討，并應(yīng)謹(jǐn)慎解讀。今后需要進(jìn)一步研究以評(píng)估男性和女性肥胖之間的關(guān)系，并導(dǎo)致增加BMI的其他肥胖癥因素，如吸煙等，以及對(duì)不孕夫婦生殖影響，特別需要關(guān)注不育夫婦的飲食結(jié)構(gòu)和體形改變，包括不同民族飲食習(xí)慣的影響[7]。比較雙方超過標(biāo)準(zhǔn)值組（B組）與男性標(biāo)準(zhǔn)女性超標(biāo)組（D組）精子參數(shù)和受精結(jié)局，單純分析BMI與精液參數(shù)的關(guān)系或許是不夠或不完整的，比較男性BMI與精子功能的關(guān)系或許更有臨床意義[8, 9]。

另外本研究中由于采納取卵當(dāng)日的精子參數(shù)進(jìn)行分析，各組間均有部分病人因采卵日取精質(zhì)量不佳而改行ICSI（表3，P＞0.05），故在絕大部分采納IVF治療中，排除獲卵數(shù)和成熟卵子數(shù)干擾的情況下，不同男方BMI組間正常受精率、有效胚胎數(shù)和優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均無明顯差異（表2），單獨(dú)男性BMI不影響IVF助孕的結(jié)局。

我們研究女方BMI和其他研究一樣[10, 11]，發(fā)現(xiàn)高BMI女性在IVF周期需要更多的促性腺激素，但HCG日血清E2的峰值較低，獲得的卵子數(shù)更少。高BMI女性需要更高的促性腺激素劑量的確切機(jī)制仍不清楚，可能與卵泡發(fā)育的血清FSH濃度閾值提高有關(guān)[12]，也可能與雌激素代謝、激素結(jié)合球蛋白水平、對(duì)促性腺激素的吸收及其代謝清除率的不同有關(guān)。

也有研究認(rèn)為女性肥胖不影響胚胎質(zhì)量，但前提必須是年輕女性。我們認(rèn)為隨著女方年齡的增加，BMI同時(shí)有增加的趨勢(shì)。我們同時(shí)特別比較年齡與BMI的乘積結(jié)果得分，認(rèn)為得分越高男性對(duì)受精結(jié)局可能越有負(fù)面影響，年齡和BMI兩個(gè)因素會(huì)疊加產(chǎn)生放大評(píng)估作用，每個(gè)因素按所占夫婦得分比例而影響家庭組合的生育意愿及生育能力，并隨夫婦得分增加，可能影響體外受精結(jié)果，進(jìn)而導(dǎo)致妊娠率的降低[13]（表1）。

因此在接受試管嬰兒之前，應(yīng)該更加重視夫妻的BMI。對(duì)于肥胖夫婦的適當(dāng)干預(yù)措施，如改善生活方式和減肥練習(xí)，將有利于患者生殖和心理健康，可能也有助于改善妊娠結(jié)果。