時 俊 何 華 許 超 邱龍龍 賈我增 楊學(xué)東

湖北江漢油田總醫(yī)院泌尿外科（湖北潛江 433124）

免疫性不孕不育是由男性產(chǎn)生的抗精子自身免疫和（或）女性產(chǎn)生抗精子同種免疫引起[1]，免疫性不孕不育的主要致病原因即抗精子抗體陽性（AsAb+），在我國的發(fā)病率達5%～15%[2]，隨著二胎政策的放開，本病的檢出率呈不斷增高趨勢。目前西醫(yī)學(xué)對本病的治療比較局限，主要依靠皮質(zhì)甾體激素類藥物，副作用較大，存在一定的危險因素[3]，而中醫(yī)治療該病有一定的優(yōu)勢。本次研究通過對近20年期刊中臨床研究類文獻進行系統(tǒng)整理，統(tǒng)計分析，探討AsAb+的辨證與治療用藥的一般規(guī)律，為臨床應(yīng)用提供一定的參考依據(jù)。

資料與方法

一、資料來源

1996年至2016年CNKI收錄的中醫(yī)藥治療抗精子抗體陽性所致不孕不育的臨床研究文獻。將文獻分類目錄限定在“中醫(yī)學(xué)”、“中藥學(xué)”、“中西醫(yī)結(jié)合”，采用“抗精子抗體陽性or AsAb+”and“臨床研究or臨床觀察”為關(guān)鍵詞進行檢索，篩選符合下列標(biāo)準(zhǔn)的辨治AsAb+的有效文獻。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)

1. 血清或精漿、宮頸黏液抗精子抗體檢查為陽性者，以中醫(yī)藥辨證治療為主，且辨證用藥明確，治療前后對照有統(tǒng)計學(xué)意義，病例數(shù)在≥20例的臨床研究類文獻。

2. 研究內(nèi)容重復(fù)者選取資料詳盡者。

三、排除標(biāo)準(zhǔn)

排除綜述、個案、理論探討、動物實驗、病理研究、外治、針灸推拿、手術(shù)等文獻以及辨證用藥不明確，病例數(shù)＜20例者。

四、數(shù)據(jù)處理

閱讀文獻，并依據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》、《中藥學(xué)》對文中的辨證分型、藥物名稱及功效等進行規(guī)范，錄入Excel表格建立數(shù)據(jù)庫，進行相關(guān)統(tǒng)計和分析。

結(jié) 果

一、總體情況

納入文獻共48篇，總病例3 734個，其中男性985例，女性2 749例。

二、證候分型分布情況

辨證分型共95類，將其規(guī)范統(tǒng)一為30類證型，出現(xiàn)頻率前三位是濕熱證、腎虛濕熱瘀阻證、肝腎陰虛證；從證型的病性分類看，虛證約占38.95%，前兩位是肝腎陰虛、腎陰虛；實證約占34.74%，前兩位是濕熱和血瘀；虛實夾雜約占26.32%，前兩位是腎虛濕熱瘀阻和腎虛血瘀（見表1）。

表1 95種證型分布情況表

三、證候要素分布情況

對30類證型拆分規(guī)范后得到14類病性證候要素，依次是陰虛、血瘀、氣虛、陽虛、濕熱、精虧（見表2）。綜合分析發(fā)現(xiàn)虛損性要素占62.61%，前2位是陰虛和氣虛；邪實性要素占37.39%，前兩位是血瘀和濕熱。病位證候要素共7個，依次是腎、胞宮（精室）、沖任、肝、脾、肺，其中腎約占51.06%（見表3）。

表2 病性類證候要素分布表

表3 病位類證候要素分布表

四、中藥功效分布情況

統(tǒng)計文獻中的方劑55首，中藥137味，使用頻次達715次，據(jù)藥物功效分16類，前4位依次是補虛藥、清熱藥、活血化瘀藥、利水滲濕藥，累計頻率為85.18%。其中補虛藥和清熱藥累計頻率達65.46%（見表4）。137味中藥，使用頻數(shù)在20次以上的依次是當(dāng)歸、丹參、甘草、菟絲子、生地黃、黃芪、山藥、赤芍、女貞子（見表5）。

討 論

一、衷中參西，病證結(jié)合，從多臟腑、多因素論治，以腎虛為本，濕熱血瘀為標(biāo)

中醫(yī)認(rèn)為“正氣存內(nèi)，邪不可干”，無論陰陽的失衡，還是精氣的虧虛，都會導(dǎo)致機體抗病能力的減弱，濕熱、瘀血、痰濁等邪毒更易乘機侵襲，正邪交爭，氣血逆亂，損傷精室、胞宮血脈，引發(fā)本病。從西醫(yī)角度講，機體免疫力下降（正氣虛），炎癥（濕熱等）或外傷（瘀血）等導(dǎo)致男子精子質(zhì)量隨之下降或是女性受孕能力減弱；或者是損傷生殖道黏膜，破壞男子血睪屏障，精子越過“圍墻”，引發(fā)免疫應(yīng)答，或女子異常免疫亢進，導(dǎo)致AsAb+。

表4 137味中藥功效分布情況

表5 中藥出現(xiàn)頻次分布表

從病性證候要素的統(tǒng)計結(jié)果來看，AsAb+所致不育不孕主要與正氣虧虛（陰虛約占18.02%、氣虛14.41%、陽虛13.96%、精虧10.36%，共計約占56.76%）及濕熱（16.22%）、瘀血（13.06%）等病理因素有關(guān)。陰虛、濕熱血瘀雖是本病最常見的致病因素，但痰、濁、熱、毒等因素也不能忽視。所以扶助正氣，以祛邪毒應(yīng)是基本治法。

從病位證候要素統(tǒng)計結(jié)果來看，本病與腎關(guān)系最為密切，從腎立論者多達51.06%。這是由于中醫(yī)治病講求病證配合，對無證可辨者，則以辨病為主，而中醫(yī)學(xué)統(tǒng)稱本病為“不孕不育”，認(rèn)為“腎主生殖藏精”，與腎相關(guān)；又“腎主骨生髓”，與西醫(yī)“骨髓是免疫分化中樞”的認(rèn)識有一定相通性，認(rèn)為AsAb+所致不孕不育與腎關(guān)系更加緊密，故而辨治當(dāng)以腎為主。

本次研究顯示胞宮（精室）、沖任、肝占有很大比例（37.23%），這提示我們本病非獨一腎致病，五臟六腑、沖任、胞宮、精室之失調(diào)皆可能引起ASAB+而致不孕不育。與中醫(yī)理論也相契合，尤其對于女性患者，《內(nèi)經(jīng)》云“婦人之生，有余于氣，不足于血”，清代葉桂直言“女子以肝為先天，以血為本”，因為女性最易情志內(nèi)傷，導(dǎo)致肝氣郁滯，而胞宮、沖任都有賴于氣血之滋養(yǎng)；肝藏血，主疏泄，肝木失舒，氣血易滯，則胞宮、沖任失養(yǎng)。而“精室是男子胞”[6]，故以上理論對男性患者亦適用。

從證型分布情況上來看，濕熱、腎虛濕熱瘀阻、肝腎陰虛、血瘀、腎虛血瘀是臨床實際常見的證型，這與全國高等中醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)男科學(xué)》[7]的證候分型有較高的一致性。

二、結(jié)合中藥現(xiàn)代藥理，用藥以補虛為主，清熱、活血、利濕為輔

AsAb+是西醫(yī)病名，其診斷也主要是依靠實驗室檢查得出，所以現(xiàn)代中醫(yī)家診斷上常辨病辨證結(jié)合。48篇治療AsAb+的臨床研究文獻中有36篇（占75.00%）言及中藥現(xiàn)代藥理學(xué)。因此治療用藥中西互參，常以補虛類藥扶助正氣，調(diào)節(jié)免疫平衡，清熱類中藥以抗炎、殺滅病原微生物；活血類中藥以改善血流變，改善微循環(huán)，促進組織的修復(fù)與再生。

從藥物功效分類和使用頻率的統(tǒng)計結(jié)果來看，AsAb+所致不孕不育的用藥補虛藥排在第一位，其他依次是清熱藥、活血化瘀藥，三類藥物累計頻率達79.16%。

從使用方劑的配伍來看，研究涉及的55首方劑中，配伍補虛藥有54首，清熱藥有49首，活血化瘀藥有44首，即至少有44首方劑（約占80.00%），是以“補虛藥+清熱藥+活血化瘀藥”進行配伍組合的，以扶正祛邪，對機體的免疫功能進行雙向調(diào)節(jié)。這與上述辨證結(jié)果也相符合。根據(jù)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)家在運用補陽（陰）藥時，往往配以滋陰（潛陽）或清熱藥；補氣時配以補血藥；清熱時往往輔以滋陰藥；活血化瘀時輔以滋陰、行氣藥，以提高療效。

從治療AsAb+的常用藥物使用情況來看，常用的補虛藥是當(dāng)歸、甘草、菟絲子、黃芪、山藥、女貞子、熟地黃、白術(shù)、白芍、枸杞子、淫羊藿、黨參、墨旱蓮等，以當(dāng)歸、甘草的使用頻率最高。當(dāng)其中歸補血活血，調(diào)經(jīng)止痛，藥理研究發(fā)現(xiàn)其具有較強的調(diào)節(jié)血管生成和免疫平衡的作用；甘草既可補虛又可清熱解毒，藥理研究發(fā)現(xiàn)其既有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，還有具有抗變態(tài)反應(yīng)、抗炎的作用。常用的清熱藥是生地黃、赤芍、黃柏、牡丹皮、黃芩、知母等，以生地黃的使用頻率最高，其多糖成分可增強免疫力，改善血流變，還具有抗氧化的作用；常用的活血化瘀藥是丹參、桃仁、紅花、川芎，改善微循環(huán)，修復(fù)損傷的組織器官；常用的利水滲濕藥茯苓、苡仁等皆有一定的免疫調(diào)節(jié)作用。

總之AsAb+所致不孕不育發(fā)病原因復(fù)雜，病性虛實夾雜，病位主要在腎，與胞宮（精室）、沖任、肝等相關(guān)?；静±碜兓悄I虛濕熱夾瘀，辨證以腎為主，兼顧他臟；以濕熱血瘀為關(guān)鍵，勿忘他因。治當(dāng)以扶正祛邪為總則。可以“補虛+清熱+活血”為組方基本思想，并根據(jù)臨床實際情況的不同，厘清輕重先后，隨證加減。