雷創(chuàng)杰
當今世界抗菌藥物濫用的現(xiàn)象十分嚴重,耐藥細菌肆虐??咕幬锏牟缓侠硎褂煤图毦退巻栴}已成為全球關注的公共衛(wèi)生問題,如何合理的使用抗菌藥物已成為各國必須解決的重要問題。我國是抗菌藥物生產和使用大國,其不合理使用現(xiàn)象尤為突出[1]。世界衛(wèi)生組織(WHO)對世界不同地區(qū)的監(jiān)測報告指出,中國全國醫(yī)院抗菌藥物使用率高達74%,遠高于國際水平[2]。更有研究顯示,我國綜合醫(yī)院抗菌藥物存在使用過多、使用不合理的現(xiàn)象,抗菌藥物使用率有的達到了83.2%,兩種抗菌藥物聯(lián)用甚至超過60%,抗菌藥物的合理使用問題亟待解決[3]。
因此,為了促進抗菌藥物的合理使用,原衛(wèi)生部相繼開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動,有效控制細菌耐藥,保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。先后發(fā)布了《抗菌藥物臨床應用管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》,也制定了《2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》對醫(yī)院Ⅰ類手術切口圍術期預防使用抗菌藥物給予規(guī)范指導,2015年還重新修訂了《抗菌藥物臨床應用指導原則》,強化了醫(yī)院抗菌藥物的規(guī)范管理[4-5]。為了進一步貫徹落實衛(wèi)生管理部門的相關規(guī)定,提高醫(yī)院抗菌藥物使用的合理性,2016年汕頭市潮陽區(qū)大峰醫(yī)院(以下簡稱“我院”)通過加強合理用藥的培訓、加強病歷醫(yī)囑處方點評以及行政干預等措施加大對抗菌藥物的綜合整治。現(xiàn)就我院加強抗菌藥物專項整治活動前后,醫(yī)院Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的情況進行總結對比,分析其對抗菌藥物使用的合理性,探討綜合整治圍術期抗菌藥物合理使用中的實施效果。
1.1 資料來源統(tǒng)計匯總2014年1月至2017年12月我院Ⅰ類切口手術抗菌藥物專項處方點評的數據,分別提取四個主要科室:普外科、骨科、泌尿外科、心胸外科,排除因術前或者術后感染而治療性使用抗菌藥物的病例。將加強抗菌藥物綜合整治前2014年1月至2015年12月的病例作為對照組,綜合整治后2016年1月至2017年12月的病例作為干預組。其中,對照組共424份,男女比例為216:208,平均年齡(43.6±2.8)歲;干預組共 432份,男女比例為219:213,平均年齡(42.8±2.6)歲。兩組病例患者的年齡、性別等差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),數據具有可比性。
1.2 研究方法依照“國家衛(wèi)生計生委抗菌藥物臨床應用管理數據上報系統(tǒng)”中《醫(yī)療機構Ⅰ類切口手術用藥情況調查表(綜合醫(yī)院)》進行優(yōu)化設計表格,記錄患者各項情況,包括病歷號、科室、年齡、手術醫(yī)師、診斷、手術名稱、手術時間、抗菌藥物使用品種、給藥時機、預防給藥療程等。根據《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用指導原則(2015版)》和中華醫(yī)學會外科學分會制定的《抗菌藥物在圍術期的預防應用指南》等文件[5-6]對抗菌藥物預防使用率、抗菌藥物品種選擇、預防給藥療程等方面的合理性進行統(tǒng)計分析對比。
1.3 統(tǒng)計學分析采用 SPSS 20.0統(tǒng)計軟件,對獲得的資料數據進行分析,計數資料以百分比表示,采取χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 抗菌藥物預防使用率提取四個科室的Ⅰ類切口手術病例共856份。其中加強綜合整治前424份,379份有預防使用抗菌藥物;整治后432份,有208份預防使用抗菌藥物??咕幬锸褂寐蕪母深A前的89.39%下降到干預后的48.15%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。具體各科室的抗菌藥物預防使用情況見表1。
表1 加強綜合整治前后各科室抗菌藥物使用情況
2.2 抗菌藥物品種選擇情況分別對預防使用抗菌藥物的Ⅰ類切口手術病例進行分析,其中對照組379例,干預組 208份。我院預防使用抗菌藥物品種主要包含6大類15個品種,兩組均以頭孢菌素為主,均未存在聯(lián)合使用抗菌藥物的情況。加強綜合整治前,預防用抗菌藥物品種選擇多且不規(guī)范,整治后使用有循證醫(yī)學依據的抗菌藥物的比例明顯上升。具體品種選擇情況見表2。
2.3 預防用藥時機與用藥時間對照組379例預防使用抗菌藥物中只有95例給藥時機在術前0.5~1.0 h,占25.07%。而干預組的208例中有162例給藥時機符合要求,占77.88%。與對照組比較,干預組在給藥時機與預防用藥時間合理性方面均有明顯提高。見表3。
表2 加強綜合整治前后抗菌藥物品種選用情況
表3 加強綜合整治前后預防用藥時機與用藥時間比較
根據《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015版)》,對于Ⅰ類切口手術手術部位無污染,通常不需要預防使用抗菌藥物。但是,在下列情況時可考慮預防用藥:①手術范圍大、手術時間長、污染機會增加;②手術涉及重要臟器,一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者,如頭顱手術、心臟手術等;③異物植入手術,如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節(jié)置換等;④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者。預防用藥時機應在皮膚、黏膜切開前0.5~1.0 h內或麻醉開始時給藥,萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需要輸注較長時間,應在手術前1~2 h開始給藥。Ⅰ類手術的預防用藥時間不超過 24 h,心臟手術可視情況延長至48 h[5]。目前,臨床針對Ⅰ類切口圍術期抗菌藥物的應用存在如無指征預防用藥、藥物選擇不當、給藥時機不合理、用藥療程偏長等問題??咕幬锏牟缓侠硎褂貌粌H會增加患者的用藥費用,加重病情,同時還會造成醫(yī)藥資源的浪費,更重要的是易導致預防用藥的失敗,從而增加細菌的耐藥以及藥物不良反應的發(fā)生。所以,臨床針對合理應用抗菌藥物的管理一直是醫(yī)院管理中的難點,加強抗菌藥物的管理關乎民生民事,也關乎醫(yī)院形象及發(fā)展。
我院在 2016年加大對抗菌藥物的綜合整治力度,主要通過以下措施:①加大宣傳培訓。首先,重新制訂相關制度及細則:根據衛(wèi)生管理部門發(fā)布的《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015版)》等文件,重新制訂本院的《抗菌藥物臨床應用實施細則》,細化抗菌藥物的管理制度,印發(fā)至各個臨床科室,并且要求醫(yī)務人員深入學習,認真貫徹落實。成立抗菌藥物專項管理小組,制訂《抗菌藥物專項整治活動實施方案》。其次,加強對醫(yī)務人員的培訓與考核:多次舉辦講座和培訓班,組織臨床醫(yī)師進行抗菌藥物相關管理制度以及知識的培訓,并進行考核。②加強藥學干預。醫(yī)院成立抗菌藥物專項點評工作小組,加強病歷醫(yī)囑處方點評力度。臨床藥師每月抽?、耦惽锌谑中g病歷進行專項點評,主要對預防用藥指征、藥物選擇、預防給藥時機、給藥療程以及聯(lián)合用藥等幾個方面進行點評監(jiān)控。另外,安排臨床藥師參與臨床查房工作,深入病區(qū)開展抗菌藥物合理使用的宣教,參加科室抗菌藥物使用的討論及交流,臨床藥師通過分析總結各個科室在抗菌藥物使用過程中存在的問題,然后與科室主任進行溝通交流,同時提出合理化的使用建議。③強化行政干預。醫(yī)院將抗菌藥物作為醫(yī)院藥占比調控的重要管理品種,同時成立抗菌藥物臨床應用管理領導小組,小組每月召開會議,分析醫(yī)院抗菌藥物的使用情況,對抗菌藥物的不合理使用情況進行公示,對問題突出的重點難點科室與科主任進行程誡談話,并進行相應的懲罰,將分析結果作為醫(yī)師定期考核、績效考核和年終評優(yōu)的重要指標。
經過兩年的加強抗菌藥物綜合整治,我院Ⅰ類切口手術預防用藥合理性得到了顯著提升。從本研究結果可以看出,抗菌藥物使用率從整治前的89.39%下降到整治后的48.15%;品種選擇也趨于規(guī)范,使用有循證依據的抗菌藥物的品種,從整治前的 5.01%提升到了整治后的43.27%;給藥時機的合理率從之前的25.07%提升到整治后的77.88%,總的預防給藥時間從原來的 68.32 h下降到整治后的26.36 h,給藥時間的符合率也明顯提高。這充分表明了我院加強抗菌藥物管理采取的各項綜合干預管理措施行之有效,不但能顯著提高抗菌藥物的合理使用率,減少不合理用藥的發(fā)生率,而且還能縮短患者平均住院時間,降低醫(yī)療費用,減少抗菌藥物的濫用。通過對比此次綜合整治并結合醫(yī)院的實際情況,采取標本兼治的方法,醫(yī)院多部門協(xié)作,發(fā)現(xiàn)問題并及時整改,進一步加強對抗菌藥物臨床應用的監(jiān)管,取得了較好的成效。
除此以外,我院的抗菌藥物綜合整治也能為臨床藥師更好地服務于臨床和患者提供了一個新的工作模式,為提高我院臨床合理用藥管理水平奠定了堅實基礎;同時,還能為醫(yī)院輔助用藥等的管理提供參考,以及為醫(yī)院單病種臨床路徑的設計及降低單病種費用等提供管理依據,具有重要的現(xiàn)實意義。醫(yī)院應繼續(xù)深入開展,建立長效機制,進一步提高醫(yī)院的臨床合理用藥水平,保障患者的健康權益和用藥安全。