施偉

本文分析了不同醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)績效工資改革與財政補助政策探索模式的優(yōu)劣之處，探討了提升醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)績效工資改革效果、財政補助措施的保障措施和方法，為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)的進一步改革提供了自己的思路和見解。

一、不同基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效工資與財政補助政策的實踐探索對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)積極性的影響

第一，從藥品零差價補給方式和利潤分配模式的結(jié)合上來看，這種政策對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)職工的工作積極性有明顯的調(diào)動作用。在政策實施之后，人均醫(yī)療收入、醫(yī)療收入總額、門診與急診人次都呈現(xiàn)出明顯上升趨勢。與此同時，藥品零差價補給方式和利潤分配模式的結(jié)合在管理和實施上難度不大，也沒有對績效核算提出過高的要求，但是其缺陷是造成均次費用的增加，導致患者醫(yī)療負擔有所提升

第二，從單純收支核定差額補給與績效工資考核分配辦法的結(jié)合上來看，這種財政政策會削弱和挫傷醫(yī)療人員的工作積極性，會使得人均醫(yī)療收入、醫(yī)療收入總額、門診與急診人次都呈現(xiàn)出明顯下降趨勢，在政策實施之后會顯著提升均次費用，增加患者醫(yī)療負擔，并且具有較高的補助管理難度和績效核算要求，可以說這種結(jié)合方式惡化了看病難、看病貴的負面影響。

第三，從分項補助收支核定財政投入政策與雙軌雙浮績效考核分配模式的結(jié)合上來看，這種政策對醫(yī)務人員工作積極性具有顯著的提升作用，并且能夠?qū)崿F(xiàn)人均醫(yī)療收入、醫(yī)療收入總額、門診與急癥人次數(shù)量的明顯提升，同時還能夠?qū)⒕吾t(yī)療費用控制在合理范圍內(nèi)，是一種解決看病難、看病貴問題的有效途徑。再者，這種財政補助政策管理難度一般，對績效核算也沒有恒高的要求，筆者認為是一種值得推廣的財政補助政策與績效工資管理的集合方式。

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效工資與財政補助政策的思考和建議

（一）分項補助收支核定財政投入與雙軌雙浮績效考核分配模式結(jié)合是一種值得廣泛推廣的模式

雙向浮動的績效工資分配模式和雙軌制的績效考核方式能夠讓醫(yī)務人員意識到提升服務數(shù)量的重要性，因為服務數(shù)量直接和績效工資掛鉤，這樣門診與急診業(yè)務量達到醫(yī)務人員將會獲得遠超于業(yè)務量小的醫(yī)務人員，績效工資的水平能夠拉開顯著的差距。在實際運行之中，這種結(jié)合方式能夠?qū)⑷司剟钚钥冃ЧべY的差距拉到三到五倍左右，能夠在很大程度上促進醫(yī)療人員提升工作積極性。同時，兩級分配制度的確立還讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)各級行政部門的權(quán)限和職責得到了明確，在機構(gòu)內(nèi)部確立了明確的層級管理機制，讓各級管理部門都實現(xiàn)權(quán)責利的充分結(jié)合，院長的績效工資和基層醫(yī)務人員的績效工資直接掛鉤，這樣院長將會產(chǎn)生和醫(yī)務人員共進同榮的意識，將越級管理、多頭管理的可能性降到最低，使得院長管理的積極性得到顯著提升，行政管理成本得到大幅度降低。同時，績效工資分配要與醫(yī)療衛(wèi)生收入、藥品收入之間脫離關(guān)系，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開大處方、賣高價藥品、隨意收取檢查費的現(xiàn)象遏制，降低醫(yī)療服務人員的趨利行為。

（二）分項補助收支核定財政投人與雙軌雙浮績效考核分配模式結(jié)合需要完善的配套政策

第一，可以推行基本藥物專賣專買制度。在國家醫(yī)療衛(wèi)生服務改革過程中，基本藥物制度是其中最為重要的一項內(nèi)容，在實施過程中依然存在著濫用藥品、不規(guī)范流通藥品、吃藥物回扣等不良現(xiàn)象，對于這種現(xiàn)象目前尚沒有有效的管理手段和法律規(guī)范。筆者認為在現(xiàn)有基本藥物制度的基礎(chǔ)上設(shè)置基本藥物專賣專買制度是一項有力、科學的監(jiān)督措施，藥物統(tǒng)一結(jié)算平臺的建立能夠直接將藥品二次議價的利潤納入國庫，同時這也是一項利國利民的政策。

第二，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)需要加大人事制度改革的力度。醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)需要探索更加科學的用人機制，實施定編定崗不定人的人事管理機制，進行人才聘用制度的創(chuàng)新，使得人員編制和人員招聘得到分離管理，與此同時還要推行同工同酬管理，使得具有一技之長的醫(yī)務人才和管理人才能夠在崗位上充分發(fā)揮自己的才干和潛能，競爭機制和淘汰機制的建立還會提升工作人員的工作熱情和工作積極性。

第三，需要進一步完善財政投入政策。在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)之中，要樹立醫(yī)保第三方付費原則和花錢買服務的理念，為科學地制定財政投入政策做好準備。國家需要進一步完善公共衛(wèi)生服務經(jīng)費的投入，細化公共衛(wèi)生服務成本核算，讓每一步項目經(jīng)費的流向和用途都清晰明確，分項進行成本核算，為細化考核標準和服務項目奠定良好基礎(chǔ)。

第四，需要進一步提升管理績效?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務就需要創(chuàng)新管理手段，通過信息化監(jiān)督和實施監(jiān)督來加強對醫(yī)療衛(wèi)生服務人員和管理人員的日常監(jiān)督，將醫(yī)療服務價格控制在合理范疇之內(nèi)，避免因為收入轉(zhuǎn)嫁而加重醫(yī)療服務負擔。

（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)需要建立績效工資改革長效機制

首先，需要完善績效考核與績效分給制度?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)要建立符合自身特色的績效工資體系，對現(xiàn)有的按照人均績效工資水平乘以人員人數(shù)來進行績效工資總量核定的方法，構(gòu)建完善的績效工資總額控制方法和測算方式，以工作數(shù)量和工作質(zhì)量作為核定績效工資總額的依據(jù)。在此基礎(chǔ)上，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要進行風向核算，在工作量津貼績效工資之中，要實行零起點核算方式，將津貼數(shù)量和服務數(shù)量嚴格、直接地掛鉤，將多勞多得的績效考核原則徹底地落實下去。在年度目標達標績效考核之中，獎勵工資要實行優(yōu)績優(yōu)酬原則，并嚴格按照績效考考核結(jié)果進行工資分配，拉開績效考核差距。

其次，建立績效任務和績效工資水平平衡掛鉤制度，構(gòu)建專屬于醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)行業(yè)特色的績效工資增長機制。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)屬于知識密集型行業(yè)，醫(yī)務人員在誒產(chǎn)工作中承擔著繁重的工作任務，因此應當給予其不低于當?shù)毓珓諉T人均工資水平的平均工資。同時，要建立績效工資正常增長機制，敦促人事部門按照實際工作數(shù)量、實際工作質(zhì)量進行績效工資總量的核算與控制。

再次，建立縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)績效工資統(tǒng)籌核算制度?，F(xiàn)行縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務就存在無序競爭、各自為政的管理局面，在資源分配上嚴重不合理，并且呈現(xiàn)出較大的地域差距。筆者認為接下來醫(yī)療衛(wèi)生服務改革的重點應當朝著縣鄉(xiāng)村一體化模式方向前進，實施績效工資縣域銅蟲分配、統(tǒng)一核算，徹底打破小集團固有利益，實施管辦分離、醫(yī)藥分開、編聘分離制度，鼓勵醫(yī)療服務人員多點執(zhí)業(yè)，只有實施一系列真正打破利益關(guān)系的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，才能實現(xiàn)醫(yī)改的目標。