雷蕾 康偉 李正強(qiáng) 陳文平 羅秋英 張錫逵

南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院麻醉科（廣州510280）

腭裂整復(fù)術(shù)時(shí)間長、刺激大，選擇合適的麻醉藥物及麻醉方法尤為重要。七氟醚血?dú)夥峙湎禂?shù)低，能快速代謝；瑞芬太尼靶控輸注（target con?trolled infusion，TCI）在國外已得到廣泛研究和應(yīng)用，兩者復(fù)合平衡麻醉是小兒手術(shù)較為理想的麻醉方法［1］。但瑞芬太尼TCI復(fù)合七氟醚在小兒腭裂整復(fù)術(shù)中的應(yīng)用國內(nèi)少有報(bào)道，安全性及有效性有待進(jìn)一步觀察。本研究旨在探討此種復(fù)合麻醉方法的可行性并力求找到瑞芬太尼最佳靶控濃度。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組 本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院倫理委員會許可，簽署知情同意書。選擇2016年5月至2017年6月于全身麻醉下行腭裂整復(fù)術(shù)的患兒60例，ASAⅠ～Ⅱ級，體質(zhì)量10～18 kg，年齡13～52個(gè)月，男39例、女21例。無系統(tǒng)性疾病史，近2周無上呼吸道感染。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者按瑞芬太尼2、3和4 ng/mL靶控濃度分為R2、R3和R4組，每組20例。

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁食水。麻醉前30 min肌注鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg。入室后開放下肢靜脈通道，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、心電圖、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼末二氧化碳分壓（PETCO2）及腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）。靜注咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、芬太尼2.0 μg/kg、琥珀膽堿2.0 mg/kg誘導(dǎo)后經(jīng)口插管。地塞米松2.0 mg/kg靜注。行壓力控制通氣，氧流量2 L/min，吸氣壓力15 cmH2O，呼吸頻率15～20次/min，吸呼比1∶2。開啟國產(chǎn)威利方舟（CONCERT?Ш型）注射泵，輸入患兒一般資料，分別以TCI 2、3及4 ng/mL瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20030197）為 R2、R3和 R4組。同時(shí)復(fù)合吸入 2%七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172）。維持 BIS在 45～55、PETCO235～50 mmHg。HR＜90次/min時(shí)，靜注阿托品0.01 mg/kg。術(shù)畢關(guān)閉微泵及七氟醚揮發(fā)罐。調(diào)整氧流量為4 L/min，待患兒各種指標(biāo)恢復(fù)后，拔除氣管導(dǎo)管，改面罩吸氧。停吸氧5 min以上，SpO2≥95%送監(jiān)護(hù)室。觀察并記錄各不良反應(yīng)發(fā)生情況及處理措施。

1.3 觀察指標(biāo) （1）于誘導(dǎo)完（T0）、TCI后5 min（T1）、分離腭瓣時(shí)（T2）、術(shù)畢（T3）、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)（T4）、拔管后 15 min（T5）6個(gè)時(shí)點(diǎn)記錄 HR 及MAP。（2）自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（停藥至自主呼吸恢復(fù)）、術(shù)后睜眼時(shí)間（術(shù)畢至睜眼）、麻醉蘇醒時(shí)間（停藥至出室）、拔管時(shí)間（術(shù)畢至拔管）。（3）觀察患兒心動過緩、寒戰(zhàn)、嗆咳、蘇醒期躁動發(fā)生情況。使用Cravero量表躁動評分分級。1，睡眠；2，清醒、安靜；3，激惹哭鬧，需安撫；4，無法安撫，不能停止哭鬧；5，嚴(yán)重躁動、定向障礙。評分分級＞3即為躁動［2］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在進(jìn)行多重比較時(shí)修正檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.016 7，P＜0.016 7為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料、蘇醒情況及術(shù)中用藥量、出血量、補(bǔ)液量比較 3組患者年齡、性別、體質(zhì)量、身高、手術(shù)時(shí)間、七氟醚用量組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。自主呼吸恢復(fù)時(shí)間R2組明顯短于R4組；術(shù)后睜眼時(shí)間R2、R3組明顯短于R4組；拔管時(shí)間及麻醉蘇醒時(shí)間R2組明顯短于R3、R4組；術(shù)中出血量R3、R4組明顯少于R2組；補(bǔ)液量R2、R3組明顯多于R4組（P＜ 0.05）。見表1。

2.2 HR及MAP的比較 HR值在T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)R2、R3、R4組均依次明顯降低（P＜ 0.05），R4比R2組降低更明顯（P＜ 0.001）；MAP值在T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)R4組均明顯低于R2及R3組（P＜0.01）。余無明顯差異（P＞0.05）。見圖1。

表1 三組患者蘇醒情況及用藥量、術(shù)中出血量、補(bǔ)液量比較（n=20）Tab.1 Comparison of drug dosage，intraoperative bleeding and rehydration ± s

表1 三組患者蘇醒情況及用藥量、術(shù)中出血量、補(bǔ)液量比較（n=20）Tab.1 Comparison of drug dosage，intraoperative bleeding and rehydration ± s

注：P1為R2與R3比較，P2為R2與R4比較，P3為R3與R4比較。P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

組別R2組R3組R4組P1值P2值P3值補(bǔ)液量（mL）121.00±14.01 121.65±15.64 103.75±12.66 0.885 0.000 0.000自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（min）3.65±3.92 4.20±2.42 6.20±3.58 0.607 0.020 0.065術(shù)后睜眼時(shí)間（min）6.85±4.86 7.00±3.18 10.35±5.68 0.920 0.022 0.028拔管時(shí)間（min）5.30±3.93 10.00±4.35 10.30±6.05 0.003 0.002 0.846麻醉蘇醒時(shí)間（min）16.25±4.58 21.5±5.88 23.70±7.02 0.007 0.000 0.244七氟醚量（mL）12.90±2.38 13.95±3.52 14.20±2.98 0.273 0.176 0.793瑞芬太尼量（mg）0.32±0.07 0.57±0.14 0.89±0.10 0.000 0.000 0.000出血量（mL）35.85±20.91 22.50±9.39 20.00±8.43 0.004 0.001 0.577

2.3 不良反應(yīng)的比較 R4組心動過緩明顯高于R2、R3組、嗆咳明顯低于 R2、R3組；蘇醒即刻躁動 R2、R3、R4組依次明顯減輕（P＜0.05）。余無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

圖1 3組患者不同時(shí)點(diǎn)HR及MAP的比較Fig.1 Comparation of HR and MAP in three groups at different time points

表2 3組患者不良反應(yīng)情況Tab.2 The incidence rate of adverse reaction after extubation in three groups（n=20）

3 討論

腭裂整復(fù)術(shù)術(shù)野緊鄰咽喉部，止血不易，血液和分泌物極易積聚；手術(shù)口腔內(nèi)操作，易致氣管插管移位使麻醉中呼吸道管理難度增大，手術(shù)危險(xiǎn)性高。因而麻醉要求術(shù)后蘇醒迅速，減少麻醉時(shí)間及相關(guān)并發(fā)癥。

目前最適合TCI的靜脈麻醉藥為丙泊酚和瑞芬太尼［3］。從1996年MURAT等將瑞芬太尼TCI技術(shù)用于小兒后，近年周密等［4］也證實(shí)了小兒瑞芬太尼的持續(xù)輸注半衰期只有3～5 min，即使TCI濃度3～5 ng/mL，停藥后10 min左右均可滿意恢復(fù)。高興旺［5］對136例先天性心臟病介入治療的患兒采用4 ng/mL的瑞芬太尼TCI復(fù)合丙泊酚進(jìn)行麻醉，發(fā)現(xiàn)其循環(huán)穩(wěn)定、并發(fā)癥少，停藥后恢復(fù)迅速。本研究顯示3 ng/mL瑞芬太尼TCI濃度時(shí)，患兒的血流動力學(xué)最平穩(wěn)，術(shù)中MAP及HR處于較低水平，術(shù)中出血量較少，心動過緩發(fā)生率低，這與此濃度瑞芬太尼完善的鎮(zhèn)痛效果和抑制心率作用有關(guān)。更精確來看，4 ng/mL組患兒蘇醒期各種時(shí)間指標(biāo)均長于2 ng/mL組，3 ng/mL組居中，3組之間雖存在一定程度的差異，但均能在停藥后10 min內(nèi)持平，說明瑞芬太尼的清除半衰期短，大劑量使用時(shí)不影響蘇醒，與國內(nèi)外的研究結(jié)果吻合。

七氟醚誘導(dǎo)及蘇醒快而平穩(wěn)，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛雙重功效，復(fù)合瑞芬太尼可有效抑制傷害性刺激，尤其適合嬰幼兒麻醉［6］。本研究分離腭瓣時(shí)R2組患兒心率較R3、R4組明顯增加，這可能與此時(shí)2 ng/mL的瑞芬太尼TCI濃度不能完全抑制交感神經(jīng)興奮及腎上腺素的不良反應(yīng)有關(guān)，而3 ng/mL TCI濃度可有效抑制此應(yīng)激反應(yīng)。但七氟醚和瑞芬太尼兩者合用時(shí)對血流動力學(xué)的影響呈劑量依賴性，大劑量時(shí)可引起血壓和心率下降［7］，本研究中隨著瑞芬太尼劑量增加，患兒發(fā)生心動過緩的可能性R4組明顯高于R2、R3組，雖用阿托品處理后可很快恢復(fù)，但血流動力學(xué)波動明顯，故本研究不建議臨床使用4 ng/mL瑞芬太尼TCI用于小兒腭裂整復(fù)術(shù)。

小兒全身麻醉蘇醒期躁動（emergency agita?tion，EA）可致循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥、窒息、傷口裂開和內(nèi)出血等，目前已受到臨床廣泛關(guān)注。原因包括小兒海馬發(fā)育不成熟［8］、疼痛、術(shù)前焦慮及七氟醚的應(yīng)用［9］等。DAHMANI等［10］報(bào)道小兒七氟醚麻醉后EA發(fā)生率高達(dá)80%，可能是小兒術(shù)中低體溫；自控及抗疼痛能力低；停藥后七氟醚濃度下降過快，大腦皮層尚處于抑制狀態(tài)，而皮質(zhì)下中樞已被解放，產(chǎn)生分離狀態(tài)，最終使中樞神經(jīng)表現(xiàn)過度興奮誘發(fā)躁動［11］。研究指出，咪達(dá)唑侖可通過鎮(zhèn)靜、抗焦慮及驚厥［11］；丙泊酚通過降低腦內(nèi)葡萄糖和乳酸鹽濃度［12］；阿片類藥物通過鎮(zhèn)痛和輕微鎮(zhèn)靜作用抑制下丘腦睡眠覺醒系統(tǒng)，并減少七氟醚用量等［13］降低EA的發(fā)生率。手術(shù)早、中期予0.5 mg/kg咪達(dá)唑侖［11］，2～3 μg/kg芬太尼［14］；或術(shù)畢予1 mg/kg丙泊酚［12］，2 μg/kg芬太尼［13］等均能明顯降低EA的發(fā)生率，但術(shù)畢使用丙泊酚及阿片類藥物會造成患兒呼吸抑制和惡心嘔吐，難以推廣。本研究麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用咪達(dá)唑侖、丙泊酚、芬太尼，從一定程度上減少了術(shù)后小兒EA的發(fā)生率；術(shù)中維持采用七氟醚復(fù)合瑞芬太尼TCI，因TCI濃度不同，拔管時(shí)患兒躁動有所差別，但在拔管后15 min均能得到很好的控制。故此種麻醉方法有助于小兒麻醉后平穩(wěn)恢復(fù)，術(shù)后并發(fā)癥較少。

綜上所述，瑞芬太尼TCI用于小兒手術(shù)最佳靶控濃度為3 ng/mL，濃度過低會引起明顯血流動力學(xué)波動及蘇醒期躁動，過高可能會引起患兒術(shù)中心動過緩現(xiàn)象。因此，3 ng/mL瑞芬太尼TCI復(fù)合2%七氟醚可為小兒腭裂整復(fù)術(shù)提供最為滿意的麻醉。