樊 華，李漢忠，紀(jì)志剛，張玉石

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科， 北京 100730

復(fù)雜腎血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma，AML)治療難度大，包括孤立腎或相對(duì)孤立腎合并AML[1]、多發(fā)AML[2]、巨大AML(腫瘤最大直徑 >7 cm)[3]、緊鄰腎集合系統(tǒng)或腎門的AML[4]、既往有出血破裂造成嚴(yán)重粘連的腎AML[5]。這類腎AML手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，缺乏大宗病例報(bào)道，手術(shù)方式的選擇尚不明確。本文回顧北京協(xié)和醫(yī)院收治的14例復(fù)雜腎AML患者的臨床資料和外科治療措施，分析其手術(shù)方式的選擇策略及圍手術(shù)期處理原則。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2015年1月至2018年3月在北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科住院接受外科治療并經(jīng)病理檢查確診為復(fù)雜腎AML的患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)孤立腎或相對(duì)孤立腎合并AML；(2)多發(fā)AML；(3)巨大AML(腫瘤最大直徑>7 cm)；(4)緊鄰腎集合系統(tǒng)或腎門的AML；(5)既往有出血破裂史造成嚴(yán)重粘連的AML。

排除標(biāo)準(zhǔn)：除外以上5點(diǎn)的腎AML以及其他類型腎占位患者。

1.2 觀察指標(biāo)

收集并整理完成臨床隨訪的患者資料，包括年齡、性別、BMI、病程、腫瘤大小、腫瘤部位、術(shù)式選擇、手術(shù)時(shí)間、腎臟熱缺血時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月血肌酐變化情況等。

收集患者術(shù)前及術(shù)后CT影像，觀察腫瘤切除情況、有無復(fù)發(fā)、腎臟形態(tài)及血流變化。

1.3 手術(shù)治療

1.3.1 手術(shù)方式選擇

復(fù)雜腎AML手術(shù)難度大，本組病例均先行腹膜后腹腔鏡腎臟探查術(shù)，待游離好需阻斷的腎動(dòng)脈后，如探查結(jié)果提示腹腔鏡手術(shù)困難則改為開放手術(shù)。腎AML為腎臟良性腫瘤，保留腎單位腎部分切除及腫瘤剜除術(shù)為備選手術(shù)方式，根據(jù)腫瘤基底與腎實(shí)質(zhì)的關(guān)系決定術(shù)式選擇，如基底較淺可行腎臟部分切除術(shù)，如基底深且緊鄰腎臟集合系統(tǒng)或腎門可行腫瘤剜除術(shù)。

1.3.2 腹腔鏡手術(shù)操作

全麻后患者取健側(cè)臥位，分別于腋中線髂棘上2 cm處(A點(diǎn))、腋后線十二肋下(B點(diǎn))、腋前線十二肋下(C點(diǎn))、與A-C連線呈等邊三角形臨近腹膜反折處(D點(diǎn))置入10、12、10、5 mm Trocar各一枚(圖1)。建立氣腹，B點(diǎn)置入觀察鏡，游離腹膜外脂肪，打開側(cè)錐筋膜，延腰大肌表面游離分離腎臟背側(cè)，尋找腎動(dòng)脈并打開動(dòng)脈鞘，使用直角鉗游離出腎動(dòng)脈主干約2 cm。充分游離腎臟并盡可能游離腫瘤周邊，仔細(xì)辨別腫瘤與腎實(shí)質(zhì)界限(圖2)。使用血管夾夾閉腎動(dòng)脈并計(jì)時(shí)，行腎臟部分切除或結(jié)合吸引器行腫瘤剜除術(shù)(圖3)，使用事先做好的尾部有Hem-o-lock的3-0 V-lock線及1-0 V-lock線分別縫合腎臟創(chuàng)面基底及貫穿縫合創(chuàng)面(圖4)，最后一針出針點(diǎn)選擇有包膜的腎實(shí)質(zhì)表面，夾畢Hem-o-lock并拉緊V-lock線，去除血管夾，觀察創(chuàng)面無出血后，進(jìn)一步完整分離之前難以游離的全部腫瘤邊界，完整切除腫瘤并取出，留置腎周引流管。

圖 1 右側(cè)腎部分切除或腫瘤剜除術(shù)Trocar分布A.觀察鏡孔; B.主操作孔1; C.主操作孔2; D.輔助操作孔

圖 2 分離腫瘤與腎實(shí)質(zhì)界限白色箭頭:腫瘤；綠色箭頭:腎臟；黃色箭頭:腫瘤基底

圖 3 剪刀結(jié)合吸引器行腫瘤剜除白色箭頭:腫瘤；綠色箭頭:腎臟；黃色箭頭:腫瘤基底

圖 4 使用V-lock線縫合腎臟創(chuàng)面基底部及貫穿縫合創(chuàng)面綠色箭頭:腎臟；黃色箭頭:腫瘤基底

1.3.3 開放手術(shù)操作

先行腹腔鏡腎臟探查，步驟同上，尋找腎動(dòng)脈并盡可能游離腎臟及腫瘤后，轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。選擇經(jīng)腰部十二肋下切口，打開腰背部肌肉及腰背筋膜，進(jìn)入腎周脂肪囊內(nèi)，將腎臟及腫瘤向下游離，使用血管夾夾閉腎動(dòng)脈并計(jì)時(shí)，用電刀行保留腎單位手術(shù)或電刀結(jié)合吸引器行腫瘤剜除術(shù)，使用3-0 V-lock線及1-0 V-lock線分別縫合腎臟創(chuàng)面基底及貫穿縫合創(chuàng)面，最后一針出針點(diǎn)選擇有包膜的腎實(shí)質(zhì)表面，夾畢Hem-o-lock并拉緊V-lock線，去除血管夾，觀察創(chuàng)面無出血后，留置腎周引流管并關(guān)閉切口。

1.4 病理檢查

所有標(biāo)本經(jīng)福爾馬林固定后送病理檢查，行HE染色。免疫組化標(biāo)記采用SP法，標(biāo)記物分別為抗Vimentin、CK、EMA、HMB45、MelanA、SMA、CgA、S- 100。

1.5 隨訪

所有患者隨訪2～35個(gè)月，術(shù)后1個(gè)月及每6個(gè)月抽血檢查腎功能并行腹盆CT平掃或增強(qiáng)掃描。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用方差分析檢驗(yàn)數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布者采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布者采用中位數(shù)表示。手術(shù)前后數(shù)據(jù)對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

14例復(fù)雜腎AML患者符合入選和排除標(biāo)準(zhǔn)，男性5例，女性9例，年齡18～48歲，中位年齡41歲，腫瘤最大直徑0.5～22.0 cm(圖5)。其中4例患者為左腎AML(圖6)，3例右腎AML(圖7)，7例雙腎AML(其中5例患者經(jīng)基因診斷明確為結(jié)節(jié)性硬化癥，圖8)，相對(duì)孤立腎1例，巨大AML 8例(圖9)，6例為緊鄰腎集合系統(tǒng)或腎門部的AML(圖10)，2例合并出血破裂史，合并出血破裂史的AML患者術(shù)前有突發(fā)腰背部劇烈疼痛、血尿等表現(xiàn)。7例患者合并2種及以上復(fù)雜AML。

2.2 手術(shù)情況

14例患者手術(shù)均順利完成，其中6例行腹腔鏡保留腎單位手術(shù)，5例行腹腔鏡腫瘤剜除術(shù)，3例行腹腔鏡轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間為60～150 min，平均(97±26)min；熱缺血時(shí)間為14～40 min，平均(25±7)min；術(shù)中出血量10～450 ml，平均(125±113)ml，均未予輸血。

圖 5 巨大腎血管平滑肌脂肪瘤標(biāo)本，腫瘤最大徑為22 cm

圖 6 動(dòng)脈期增強(qiáng)CT橫斷面示左腎血管平滑肌脂肪瘤黑色箭頭:腎臟；白色箭頭:腫瘤

圖 7 動(dòng)脈期增強(qiáng)CT橫斷面示右腎血管平滑肌脂肪瘤黑色箭頭:腎臟；白色箭頭:腫瘤

圖 8 冠狀位動(dòng)脈期增強(qiáng)CT示雙腎多發(fā)血管平滑肌脂肪瘤A.右腎(黑色箭頭)被腫瘤(白色箭頭)推擠向前向下移位并逆時(shí)針旋轉(zhuǎn); B.腫瘤(白色箭頭)主要位于左腎(黑色箭頭)上極，左腎被推擠向下移位

圖 9 排泄期增強(qiáng)CT橫斷面見左腎血管平滑肌脂肪瘤，直徑>7 cm黑色箭頭：腎臟；白色箭頭：腫瘤

2.3 腎功能檢測(cè)

14例患者術(shù)前血肌酐水平55～150 μg/ml，平均(84.1±26.8)μg/ml；術(shù)后1個(gè)月血肌酐水平62～210 μg/ml，平均(97.5±37.0)μg/ml，兩組數(shù)據(jù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-3.193，P>0.05)。

2.4 影像學(xué)檢查

14例患者術(shù)后均于門診規(guī)律隨診，接受CT平掃或增強(qiáng)掃描檢查，目前未見腫瘤復(fù)發(fā)，治療效果滿意(圖11)。

2.5 病理檢查

腫瘤切除標(biāo)本送病理檢查，所有標(biāo)本符合血管平滑肌脂肪瘤診斷。顯微鏡下示腫瘤由梭形和胞質(zhì)豐富的上皮樣平滑肌細(xì)胞、多少不等的成熟脂肪組織以及異常厚壁血管三種成分混合構(gòu)成(圖12)。免疫組化結(jié)果顯示，抗Vimentin、HMB45、MelanA、SMA陽性，CK、EMA、CgA及S- 100均為陰性。其中1例患者結(jié)節(jié)性硬化癥診斷明確，增強(qiáng)CT提示雙腎多發(fā)AML，先行腹腔鏡右腎部分切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好后，3個(gè)月后再行左側(cè)腹腔鏡轉(zhuǎn)開放保留腎單位切除術(shù)，切除左腎腫瘤6枚(圖13)。

圖 10 動(dòng)脈期增強(qiáng)CT橫斷面見左腎腎門部血管平滑肌脂肪瘤黑色箭頭：腎臟；白色箭頭：腫瘤

圖 11 雙腎血管平滑肌脂肪瘤患者術(shù)前(A)及術(shù)后(B)動(dòng)脈期增強(qiáng)CT橫斷面顯影，術(shù)后腎臟完整保留黑色箭頭：腎臟；白色箭頭：腫瘤

2.6 隨訪

術(shù)后無感染、血尿、尿漏、少尿及遲發(fā)型出血并發(fā)癥。所有患者隨訪2～35個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

圖 12 顯微鏡下腎血管平滑肌脂肪瘤組織構(gòu)成紅色箭頭：脂肪組織；白色箭頭：異常厚壁血管；黃色箭頭：上皮樣平滑肌細(xì)胞

圖 13 多發(fā)左腎血管平滑肌脂肪瘤，手術(shù)一次性切除6枚腫瘤，直徑1.0～5.5 cm

3 討論

腎AML又稱腎錯(cuò)構(gòu)瘤，是腎臟常見良性腫瘤，由脂肪組織、平滑肌組織及不成熟血管這三種成分以不同比例構(gòu)成，其構(gòu)成血管屬不成熟畸形血管，缺乏彈性，多呈動(dòng)脈瘤樣改變[6]。

腎AML占全部腫瘤的1%～2%，瘤體過大時(shí)受輕微外力沖擊或無誘因即可發(fā)生破裂出血[7]，當(dāng)瘤體最直大徑>4 cm時(shí)發(fā)生自發(fā)性破裂出血的幾率顯著增加[8]。瘤體最大直徑<4 cm者需定期復(fù)查B超，如出現(xiàn)進(jìn)展性增大、瘤體最大直徑>4 cm或出現(xiàn)腰疼、血尿、腹部觸及腫塊時(shí)，需要外科干預(yù)，可行保留腎單位手術(shù)治療，如選擇性介入動(dòng)脈栓塞術(shù)、腎腫瘤剜除術(shù)或腎部分切除術(shù)[9]。

結(jié)節(jié)性硬化癥為腫瘤抑制基因TSC1(9q34)和/或TSC2(16p13)突變引起mTOR信號(hào)通路過度活化所致，1/3患者有家族遺傳史，2/3為新發(fā)突變，約80%患者伴發(fā)腎AML[10]，這類患者一般發(fā)病年齡小，雙腎多發(fā)腫瘤，瘤體較大，腎單位破壞嚴(yán)重，腫瘤進(jìn)展快且持續(xù)，治療應(yīng)側(cè)重解除/減輕腫瘤引起的不適，預(yù)防腫瘤自發(fā)性破裂，盡可能保護(hù)腎功能，綜合考慮臨床癥狀、腫瘤大小及數(shù)目、進(jìn)展速度、是否破裂出血、腎功能情況以及惡變可能性等因素[11]。結(jié)節(jié)性硬化癥患者的腫瘤多為雙腎多發(fā)良性病變，原則上盡量避免腎切除[12- 13]。

典型腎AML含較多脂肪組織，超聲圖像中表現(xiàn)為強(qiáng)回聲或中強(qiáng)回聲，CT圖像中呈極低密度值，隨著超聲和CT檢查的普及，絕大多數(shù)經(jīng)典腎AML可在術(shù)前明確定性診斷[14]。

針對(duì)相對(duì)孤立、壓迫癥狀明顯、無明確供血?jiǎng)用}主支且位于腎臟上下級(jí)或外側(cè)緣的表淺病灶，手術(shù)切除效果較好[15]。采用腹腔鏡手術(shù)切除較大腎AML時(shí)，如瘤體破裂出血，常由于出血難以控制而致中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，如勉強(qiáng)繼續(xù)行腹腔鏡手術(shù)，會(huì)因出血致手術(shù)視野模糊，易造成二次損傷，故對(duì)較大腎AML行開放保留腎單位手術(shù)是主要選擇[16]，針對(duì)腎良性腫瘤腎部分切除較根治性腎切除具明顯優(yōu)勢(shì)[17]。

本組14例均為復(fù)雜腎AML，其中7例患者合并2種及以上AML。針對(duì)此類復(fù)雜腎AML，本中心經(jīng)驗(yàn)為先行腹膜后腹腔鏡探查，緊貼腰大肌表面尋找腎動(dòng)脈并游離出足夠置入阻斷夾的空間，緊貼腎臟表面游離腎臟并尋找腫瘤基底，盡可能少游離、少觸碰瘤體，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中探查所見判斷可否繼續(xù)行腹腔鏡手術(shù)，如可以則阻斷腎動(dòng)脈后腎部分切除或腫瘤剜除術(shù)，縫合完畢并恢復(fù)血運(yùn)后，沿腫瘤假包膜游離全部瘤體；如腫瘤體積過大、基底過寬或腫瘤多發(fā)，使用腹腔鏡切除及縫合會(huì)延長(zhǎng)血運(yùn)阻斷時(shí)間，應(yīng)主動(dòng)改為經(jīng)腰切口開放手術(shù)，行腎部分切除或腫瘤剜除術(shù)。對(duì)瘤體巨大或腎臟背側(cè)AML患者，需更早一步游離瘤體，可考慮經(jīng)Gerota筋膜外游離腫瘤，在Gerota筋膜保護(hù)下腔鏡器械無法直接觸碰瘤體，減少出血機(jī)會(huì)。術(shù)前仔細(xì)閱片，了解腫瘤基底位置、腎動(dòng)脈主干及分支分布情況，提前制定游離范圍，預(yù)估出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)腹腔鏡復(fù)雜腎AML手術(shù)具有重要指導(dǎo)意義。嫻熟的縫合技術(shù)是避免血運(yùn)恢復(fù)后出血及術(shù)后出血的重要條件，采用3- 0 V- lock線對(duì)基底做編織狀縫合，進(jìn)出針需果斷，縫合一切可疑血管斷端或腎集合系統(tǒng)破損處。

綜上所述，復(fù)雜腎AML治療難度大，腎臟部分切除或腫瘤剜除術(shù)效果確切，可最大限度保留腎單位，手術(shù)安全有效。根據(jù)患者情況制定個(gè)體化綜合治療策略，在熟練操作的技術(shù)前提下，腹腔鏡手術(shù)可用于治療復(fù)雜腎AML。