國家承認(rèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的合法性，這是之前沒有過的。

政策強(qiáng)力推動下，沉寂兩年的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療迎來規(guī)范發(fā)展新機(jī)遇。

4月28日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》（以下簡稱《意見》），對行業(yè)關(guān)注的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展邊界和方向作出界定。

《意見》明確，允許依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為第二名稱，在實體醫(yī)院的基礎(chǔ)上，允許在線開展部分常見病、慢性病復(fù)診，允許醫(yī)師在線開具部分常見病、慢性病處方。

盡管政策更多是對實踐的認(rèn)可與規(guī)范，并未超出預(yù)期的突破，但在醫(yī)療信息化專家、中國醫(yī)藥信息學(xué)會電子病歷專業(yè)委員會副主任委員陳金雄看來，其意義不可謂不大。

“國家承認(rèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的合法性，這是之前沒有過的。明確以實體醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托為患者提供線上服務(wù)也是很大的進(jìn)步。”陳金雄表示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是大勢所趨，隨著配套政策等進(jìn)一步完善，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療會呈暴發(fā)性增長。

頂層設(shè)計既出，配套政策已被提上日程。國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局副局長焦雅輝在新聞發(fā)布會上表示，國家衛(wèi)生健康委員會將研究出臺關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的管理辦法等配套文件，對“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”進(jìn)行界定，明確互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院登記注冊流程等。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院扎堆的寧夏作出了表率。5月8日，銀川互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院監(jiān)管平臺正式上線運(yùn)行，通過“自動核查預(yù)警+人工干預(yù)方式”對互聯(lián)網(wǎng)診療平臺的運(yùn)營合規(guī)性、醫(yī)院資質(zhì)、醫(yī)生信息備案及在線問診、分診、處方開具、會診、病歷書寫、藥品配送等核心業(yè)務(wù)作出實時監(jiān)督和管控。

政策明確了國家支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的鮮明態(tài)度，沉寂兩年的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療迎來規(guī)范發(fā)展新機(jī)遇。

互聯(lián)網(wǎng)新業(yè)態(tài)漸成

政策的核心是鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)拓展醫(yī)療服務(wù)空間和內(nèi)容，構(gòu)建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫(yī)療服務(wù)模式。

為此，《意見》重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)要通過發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)、創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+”公共衛(wèi)生服務(wù)、優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、完善“互聯(lián)網(wǎng)+”藥品供應(yīng)保障服務(wù)、推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保結(jié)算服務(wù)、加強(qiáng)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)學(xué)教育和科普服務(wù)、推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”人工智能應(yīng)用服務(wù)等健全“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)體系。

實踐層面，上述七方面的內(nèi)容早有深入探索，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在“拓展醫(yī)療服務(wù)空間和內(nèi)容”方面走得遠(yuǎn)比想象的要遠(yuǎn)。

悄無聲息間，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療構(gòu)建的新醫(yī)療業(yè)態(tài)正在形成。

過去幾年，為數(shù)不少的醫(yī)院通過APP、微信等為患者提供預(yù)約掛號、移動支付、診間結(jié)算、在線檢查檢驗結(jié)果查詢、導(dǎo)醫(yī)、健康信息推送等服務(wù)。

院際層面，則多建立起了遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。如自2013年以來，中日友好醫(yī)院利用遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)累計在北京市朝陽區(qū)東部醫(yī)聯(lián)體內(nèi)完成放射、心電圖、24小時心電監(jiān)測遠(yuǎn)程會診4957例，通過轉(zhuǎn)診平臺上轉(zhuǎn)?？埔呻y疾病2697例；自2016年?？漆t(yī)聯(lián)體成立以來，累計完成疑難危重癥轉(zhuǎn)診2500余例、遠(yuǎn)程會診985例、遠(yuǎn)程培訓(xùn)17期次，累計服務(wù)96萬人次。

為使互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療更具系統(tǒng)性和影響力，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)索性推出了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。2016年2月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院推出“浙一互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”，開設(shè)血液病科、消化內(nèi)科、腎臟病、皮膚科、肝膽胰外科等十幾個專家門診。一周年時，其共服務(wù)10123名患者，接受了9774次名醫(yī)線上問診、5670次?？茣\。

國家遠(yuǎn)程醫(yī)療與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)中心主任盧清君告訴《中國醫(yī)院院長》，類似浙一互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的模式會成為趨勢，浙一互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就像醫(yī)院的一個科室，法人主體是實體醫(yī)院，醫(yī)院可以利用這個平臺拓展效率，把閑置的資源利用起來。對患者來講，有實體醫(yī)院做依托，可以最大程度減少誤診。

圍繞在線診療，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院延伸出了線上付費(fèi)、檢查預(yù)約、床位預(yù)約、藥物配送、慢病隨訪等服務(wù)，構(gòu)成了完整的閉環(huán)。《意見》對這些服務(wù)持明確鼓勵和支持態(tài)度。

如《意見》提出，對線上開具的常見病、慢性病處方，經(jīng)藥師審核后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營企業(yè)可委托符合條件的第三方機(jī)構(gòu)配送?？梢灶A(yù)見，隨著政策放開，第三方藥品配送將會變得越來越普遍。

在大健康觀念下，互聯(lián)網(wǎng)將在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、健康管理和健康教育方面發(fā)揮更加重要的作用。武漢市中心醫(yī)院副院長楊國良告訴《中國醫(yī)院院長》，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的一大患者群其實是健康人群，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可為其提供健康指導(dǎo)和咨詢建議。

“從武漢市中心醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)門診情況來看，大約有50%～70%的患者可以通過網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院解決部分健康咨詢及復(fù)診問題，這節(jié)省了患者在時間和交通等方面的支出，也節(jié)省了醫(yī)院有限的線下醫(yī)療資源。”楊國良說。

第三方機(jī)構(gòu)的選擇

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展很大程度上有賴于技術(shù)的推動，但技術(shù)并非醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主業(yè)，技術(shù)來自企業(yè)。

目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院主要有兩種形態(tài)，一種是實體醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，另一種是互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)主導(dǎo)的技術(shù)平臺?！兑庖姟穼η罢咧H多，對后者發(fā)展并沒有給出明確態(tài)度。只是簡單一句：支持符合條件的第三方機(jī)構(gòu)搭建互聯(lián)網(wǎng)信息平臺，開展遠(yuǎn)程醫(yī)療、健康咨詢、健康管理服務(wù)。

第三方機(jī)構(gòu)應(yīng)該符合什么條件，尚不清楚。但可以明確的是，互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)搭建的第三方信息平臺必須要依托線下實體醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能開展在線診療服務(wù)。

互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療不可或缺的重要力量，在政策限制下，其到底該如何與醫(yī)療進(jìn)行親密接觸？

陳金雄表示，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院首先是一個合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)既沒有醫(yī)生又沒有實體機(jī)構(gòu)，自然不在政策討論范圍之內(nèi)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)企業(yè)有兩條路：一是成立一個簡單的實體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如診所，這樣就可以合法開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)；二是提供信息平臺，賦能實體醫(yī)院。”

2015年12月，烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開業(yè)。烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院由桐鄉(xiāng)市、烏鎮(zhèn)兩級政府聯(lián)合微醫(yī)合作共建，依托機(jī)構(gòu)為桐鄉(xiāng)市第三人民醫(yī)院。到2017年底，烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院日接診量突破7.2萬人次。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程會診室被打破，取而代之的是桌面端、手機(jī)端的診療場景。

烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院之后，微醫(yī)相繼在全國十幾個省建立了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院院長張群華告訴《中國醫(yī)院院長》，微醫(yī)在各地的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院都依托當(dāng)?shù)貙嶓w醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展服務(wù)，定位常見病、慢性病的在線復(fù)診和遠(yuǎn)程會診等業(yè)務(wù)。

除了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，微醫(yī)還搭建平臺為實體醫(yī)院賦能。張群華介紹，微醫(yī)以區(qū)域內(nèi)知名公立醫(yī)院為支點(diǎn)，通過輸出軟硬件相結(jié)合的服務(wù)，強(qiáng)化區(qū)域中心醫(yī)院、縣鄉(xiāng)級醫(yī)院和基層衛(wèi)生服務(wù)中心、藥店之間的連接，借助遠(yuǎn)程會診、雙向轉(zhuǎn)診、在線培訓(xùn)、醫(yī)療大數(shù)據(jù)等手段，構(gòu)建起信息互聯(lián)、資源共享、業(yè)務(wù)協(xié)同的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體。

好大夫在線從2017年6月開始以銀川市第一人民醫(yī)院為試點(diǎn)，開創(chuàng)遠(yuǎn)程專家門診服務(wù)。其2018年的目標(biāo)是邀請至少5萬名上級專家開通遠(yuǎn)程專家門診服務(wù)，提升向下輸送專家服務(wù)的運(yùn)營能力，覆蓋全國80%的市縣。

春雨醫(yī)生的戰(zhàn)略方向之一是與線下實體醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的融合。具體路徑為，春雨醫(yī)生在和醫(yī)院完成院內(nèi)信息化系統(tǒng)整合和院外互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)品、技術(shù)和服務(wù)方案對接后，持續(xù)通過互聯(lián)網(wǎng)手段，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)運(yùn)營、服務(wù)、管理等多方面的提升。

不管業(yè)務(wù)模式如何創(chuàng)新，第三方機(jī)構(gòu)搭建的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺最終面對的難題都是如何獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)生資源。在公立醫(yī)院醫(yī)生徹底告別單位人身份之前，這一目標(biāo)的實現(xiàn)都將困難重重。

《意見》對此表達(dá)了謹(jǐn)慎的態(tài)度，其要求第三方機(jī)構(gòu)確保提供服務(wù)人員的資質(zhì)符合有關(guān)規(guī)定，并對所提供的服務(wù)承擔(dān)責(zé)任。“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)全程留痕，可查詢、可追溯，滿足行業(yè)監(jiān)管需求。

與遠(yuǎn)程醫(yī)療融合

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與遠(yuǎn)程醫(yī)療之間的界限正在被打破，伴隨而來的便是服務(wù)模式的融合。

有院長認(rèn)為遠(yuǎn)程醫(yī)療就是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，有院長認(rèn)為二者之間有清晰的區(qū)別。盧清君認(rèn)為，二者在本質(zhì)上是一樣的，遠(yuǎn)程醫(yī)療可以通過多種網(wǎng)絡(luò)手段進(jìn)行，互聯(lián)網(wǎng)只是其中一種。如今，遠(yuǎn)程醫(yī)療通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)拓展了很多業(yè)務(wù)模式。大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)讓工作效率大幅提高，醫(yī)院可以把業(yè)務(wù)拓展到偏遠(yuǎn)地區(qū)。

張群華則認(rèn)為，遠(yuǎn)程醫(yī)療是醫(yī)院對醫(yī)院，而互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療包括遠(yuǎn)程會診，也包括線上復(fù)診、健康管理等，因此是完全不同的概念。

概念之爭并非毫無意義，背后是觀念之爭，最終也是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的界限之爭。

陳金雄的觀點(diǎn)與盧清君的觀點(diǎn)一致：遠(yuǎn)程醫(yī)療與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療嚴(yán)格意義上講沒有區(qū)別。只不過遠(yuǎn)程醫(yī)療主要聚焦疑難危重疾病，是下級醫(yī)院對上級醫(yī)院的B2B模式，可以通過互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行，也可以不通過互聯(lián)網(wǎng)，但現(xiàn)在普遍以互聯(lián)網(wǎng)為主。遠(yuǎn)程醫(yī)療要在固定時間、固定場合進(jìn)行，這是傳統(tǒng)遠(yuǎn)程醫(yī)療的概念。

遠(yuǎn)程醫(yī)療其最大的問題是量很少。全國遠(yuǎn)程會診量最大的機(jī)構(gòu)是301醫(yī)院，每年為9000例左右，國家遠(yuǎn)程醫(yī)療所在地中日友好醫(yī)院則在5000例左右。與龐大的需求相比，遠(yuǎn)程會診量顯然是杯水車薪。

“互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)早期都是做醫(yī)院服務(wù)的，創(chuàng)始人多是技術(shù)出身，疑難雜癥不敢看，多提供B2C健康管理、輕問診、咨詢等服務(wù)，這是約定俗稱的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的概念?！标惤鹦巯颉吨袊t(yī)院院長》分析，兩個概念分處兩頭，但最終一定會走向融合。慢慢地，B2B和B2C之間的界限會變得模糊，概念會淡化。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程會診室被打破，取而代之的是桌面端、手機(jī)端的診療場景。除MDT、疑難雜癥的診療可能還要在會診室外，大部分遠(yuǎn)程醫(yī)療都沒必要在會診室進(jìn)行。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療邊界的變化，最終也會帶來初診與復(fù)診的模糊與淡化。事實上，如何界定初診與復(fù)診本身就是一件困難的事。

“文件并沒有明確說初診不行。”陳金雄表示，醫(yī)療的本質(zhì)是質(zhì)量安全，初診、復(fù)診都要圍繞質(zhì)量安全進(jìn)行，不管初診復(fù)診、線上線下，只要符合醫(yī)療規(guī)范，就可以進(jìn)行。

他希望下一步可以出臺更好的配套政策，從質(zhì)量安全的角度，把可能的隱患和問題厘清，只要符合規(guī)范，不管初診復(fù)診，都是被允許的?！捌鋵嵕褪琴Y質(zhì)、準(zhǔn)入的管理，這是以不變應(yīng)萬變的策略。準(zhǔn)入加過程管理，把責(zé)任主體分清楚就足夠了?！?/p>

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近年來互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策演變一覽

支付與安全難題

先有業(yè)務(wù)模式，再有商業(yè)模式。在尋求更大的回報前，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療首要問題是要把業(yè)務(wù)模式走通，給患者帶來價值。

走通業(yè)務(wù)模式并非易事。之前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療首先面臨政策風(fēng)險，如今則需要討論更實際的問題。

楊國良指出，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項目的立項還缺乏支撐標(biāo)準(zhǔn)，后端醫(yī)生的服務(wù)價值不能很好地體現(xiàn)；信息安全方面，缺乏針對互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下醫(yī)療服務(wù)開展的保障標(biāo)準(zhǔn)；電子處方及物流配送服務(wù)在政策上有待進(jìn)一步明確。

在配套政策中，最受關(guān)注、呼聲最高的是醫(yī)保支付。以遠(yuǎn)程會診為例，各地定價不盡相同，醫(yī)保支付更是千差萬別。中日友好醫(yī)院制定了11項遠(yuǎn)程醫(yī)療項目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，其中，“非交互式遠(yuǎn)程隨訪”費(fèi)用最低，為100元，“多學(xué)科交互式遠(yuǎn)程會診”費(fèi)用最高，為6000元。

現(xiàn)階段，北京市將遠(yuǎn)程醫(yī)療項目定位為特需醫(yī)療，為自費(fèi)項目。湖北、新疆、貴州等17個省份和地區(qū)已將不同的遠(yuǎn)程醫(yī)療項目納入了醫(yī)保報銷范圍。

醫(yī)保報銷的前提是項目要求相對完善的業(yè)務(wù)體系和物價體系，但目前遠(yuǎn)程醫(yī)療尚不具備這些條件。各地項目定價差異巨大，一些醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的遠(yuǎn)程會診甚至為免費(fèi)項目?！皼]有確定的業(yè)務(wù)模式，物價部門就沒辦法核算成本和定價；沒有定價，醫(yī)保部門無法確定報銷政策?！北R清君在接受媒體采訪時說。

關(guān)于醫(yī)保政策，《意見》提出要逐步將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍，建立費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。同時健全互聯(lián)網(wǎng)診療收費(fèi)政策，加強(qiáng)使用管理，促進(jìn)形成合理的利益分配機(jī)制。

質(zhì)量安全和信息安全是行業(yè)和社會共同關(guān)注的焦點(diǎn)。依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，必須保證信息的真實性和可靠性，醫(yī)生的身份能得到有效核實。

據(jù)悉，即將出臺的規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)診療行為的管理辦法將明確監(jiān)管底線，健全相關(guān)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)事中事后監(jiān)管。網(wǎng)絡(luò)可信體系建設(shè)是重中之重，《意見》已經(jīng)透露，國家將加快建設(shè)全國統(tǒng)一標(biāo)識的醫(yī)療衛(wèi)生人員和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可信醫(yī)學(xué)數(shù)字身份、電子實名認(rèn)證、數(shù)據(jù)訪問控制信息系統(tǒng)?！熬褪且ＷC網(wǎng)上全程留痕、可追溯，可以對醫(yī)生的診療行為進(jìn)行全程監(jiān)管，并且全國聯(lián)網(wǎng)?！苯寡泡x強(qiáng)調(diào)。

信息安全方面，下一步國家將研究制定健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)確權(quán)、開放、流通、交易和產(chǎn)權(quán)保護(hù)的法規(guī)。建立完善個人隱私信息保護(hù)制度，嚴(yán)格管理患者信息、用戶資料、基因數(shù)據(jù)等。

此外，信息互通共享難題也是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展面臨的一大難題。國家衛(wèi)生健康委員會規(guī)劃與信息司司長于學(xué)軍指出，不同醫(yī)院之間甚至一家醫(yī)院內(nèi)部信息不能共享，將難以實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康服務(wù)，下一步會加大力度開展這項工作。