縣級醫(yī)院擔(dān)負著統(tǒng)領(lǐng)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展的重任，這對學(xué)科發(fā)展提出了要求。

大健康時代，縣級醫(yī)院學(xué)科建設(shè)究竟何去何從？

“縣級醫(yī)院加強學(xué)科建設(shè)要選擇有技術(shù)優(yōu)勢又有豐富醫(yī)療資源的病種作為突破口?！?/p>

“縣級醫(yī)院應(yīng)該大力開展市場需求大、科技含量高的適宜技術(shù)。適宜技術(shù)是專科建設(shè)的重點所在，也是形成品牌的關(guān)鍵條件之一。”

“縣級醫(yī)院學(xué)科建設(shè)要圍繞管健康和管醫(yī)療進行。”

大健康時代，縣級醫(yī)院學(xué)科建設(shè)究竟何去何從？

5月12日-13日，由《中國醫(yī)院院長》雜志社聯(lián)合溫嶺市第一人民醫(yī)院主辦的第二屆“健康中國健康縣域”系列論壇之華東峰會在浙江溫嶺舉行，本次峰會以“縣域醫(yī)療新時代：技術(shù)革新與學(xué)科再造”為題，邀請院士、官員、院長從不同角度為數(shù)百名參會者帶來關(guān)于縣級醫(yī)院學(xué)科發(fā)展的全新視角。

中國工程院院士、中國工程院副院長樊代明從系統(tǒng)論與整合觀角度談了醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向；國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)管中心技術(shù)評價處負責(zé)人白飛從政策層面對縣級醫(yī)院學(xué)科培植與再造作出解讀；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院院長蔡秀軍帶來醫(yī)院管理創(chuàng)新的分享；廈門市衛(wèi)生計生委副主任洪豐穎介紹了廈門慢病管理的經(jīng)驗。更多縣級醫(yī)院管理者則深入探討了現(xiàn)階段醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的新實踐與新探索。

找準(zhǔn)學(xué)科定位

縣級醫(yī)院職能不同于城市三甲醫(yī)院，這就決定了其在學(xué)科定位上具有自身特點的。準(zhǔn)確的定位是學(xué)科發(fā)展的戰(zhàn)略組成部分，也是考驗院長和學(xué)科帶頭人智慧的試金石。

大健康時代，縣級醫(yī)院擔(dān)負著統(tǒng)領(lǐng)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展的重任，這對醫(yī)院學(xué)科定位提出了要求。目前，各地都在建立以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，縣鄉(xiāng)一體化管理的縣域醫(yī)共體。通過人、財、物及防、保、康等高度統(tǒng)籌管理和密切分工合作，構(gòu)建三級聯(lián)動的醫(yī)療服務(wù)體系。

白飛認為，這要求縣級醫(yī)院應(yīng)重點加強縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病相關(guān)專業(yè)及傳染病、精神病、急診急救、重癥醫(yī)學(xué)、腎臟內(nèi)科（血液透析）、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)、康復(fù)等臨床?？平ㄔO(shè)，探索設(shè)置獨立的區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗機構(gòu)、病理診斷機構(gòu)、醫(yī)學(xué)影像檢查機構(gòu)、消毒供應(yīng)機構(gòu)和血液凈化機構(gòu)，實現(xiàn)區(qū)域資源共享。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院副院長鄭忠民也認為，縣級醫(yī)院代表區(qū)域內(nèi)最高綜合水平，是醫(yī)共體的核心及轉(zhuǎn)診中心，要做到“接得住”“沉得下”，就必須在醫(yī)療層面發(fā)展常見病、多發(fā)病的診治及危重、疑難疾病的初步診斷和轉(zhuǎn)診；在教育層面開展全科醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)、基層醫(yī)護人員培訓(xùn)教育和健康科普教育；在研究層面做好適宜技術(shù)的應(yīng)用評價研究和流行病學(xué)調(diào)查等。

“縣級醫(yī)院加強學(xué)科建設(shè)要選擇有技術(shù)優(yōu)勢又有豐富醫(yī)療資源的病種作為突破口。”鄭忠民指出，條件較差的醫(yī)院應(yīng)該以縣城居民的實際需要為出發(fā)點，建成治療本地常見病、多發(fā)病和一些疑難雜癥的綜合醫(yī)院。條件較好的醫(yī)院應(yīng)該向小綜合、大?？品较虬l(fā)展。

他表示，現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展有三大特點：臨床診療技術(shù)的科技含量明顯提高；特色醫(yī)療技術(shù)發(fā)展迅速；多學(xué)科技術(shù)協(xié)作的優(yōu)勢越來越明顯。他建議縣級醫(yī)院應(yīng)大力開展市場需求大、科技含量高的適宜技術(shù)。適宜技術(shù)是?？平ㄔO(shè)的重點所在，也是形成品牌的關(guān)鍵條件之一，可以提高診療、救治能力，減少院感風(fēng)險，也是擺脫藥品加成依賴的重要舉措。

諸暨市人民醫(yī)院在發(fā)展中一方面加強慢性病、多發(fā)病、常見病的學(xué)科建設(shè)，如最近十年加強了卒中中心和胸痛中心建設(shè)；另一方面加強急診患者的診治水平，神經(jīng)外科、骨科、創(chuàng)傷等向上轉(zhuǎn)診比較困難，要留在當(dāng)?shù)靥幚?，因此，醫(yī)院想方設(shè)法做強這些學(xué)科。

如何結(jié)合區(qū)域特點和自身優(yōu)勢規(guī)劃發(fā)展學(xué)科是縣級醫(yī)院院長需要考慮的問題。“我們關(guān)注到區(qū)域內(nèi)肺炎的發(fā)生率非常高，每年從我們醫(yī)院轉(zhuǎn)出大量患者，所以我們在加強胸外科的發(fā)展，經(jīng)過兩三年的努力，這個學(xué)科已逐步做大、做強?！敝T暨市人民醫(yī)院院長朱鐵明說。

溫嶺市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“溫嶺一院”）則在學(xué)科布局上下功夫，提出合縱連橫建學(xué)科的策略。

合縱連橫首先是學(xué)科進一步縱向細分，如溫嶺一院把骨科細分為關(guān)節(jié)外科、脊柱外科、創(chuàng)傷外科、手足外科、骨松診療中心等。此外，醫(yī)院還開設(shè)哮喘、小兒生長發(fā)育門診、痛風(fēng)門診、骨質(zhì)疏松門診等專病門診。

橫向上，醫(yī)院建立了心血管病、腦血管病、急重癥醫(yī)學(xué)三大學(xué)科群。新院在布局上也更加注重學(xué)科的聯(lián)合，如心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、心胸外科組成心胸中心，神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科組成腦科中心。

鏈接

專家對縣級醫(yī)院學(xué)科發(fā)展的建議

定位：

1.準(zhǔn)確的定位是學(xué)科發(fā)展的戰(zhàn)略組成部分，也是考驗學(xué)科帶頭人、院長智慧的試金石。

2.縣級醫(yī)院加強學(xué)科建設(shè)要選擇有技術(shù)優(yōu)勢，又有豐富醫(yī)療資源的病種作為突破口。

3.條件較差的醫(yī)院應(yīng)該以縣城居民的實際需要為出發(fā)點，建成治療本地常見病、多發(fā)病和一些疑難雜癥的綜合醫(yī)院。

4.條件較好的醫(yī)院應(yīng)該向小綜合、大專科的方向發(fā)展。

原則：

1.結(jié)合自身實際，以市場需求為牽引（尤其是當(dāng)?shù)厣鐣膊∽V）。

2.結(jié)合學(xué)科方向，選準(zhǔn)重點診療病種及優(yōu)化方案。

3.堅持高科技項目優(yōu)先。

途徑：

1.實行“拿來主義”，把別人的先進技術(shù)引來加以消化、吸收和再創(chuàng)新。

2.依據(jù)高精尖設(shè)備開展技術(shù)創(chuàng)新。

人才：

1.始終把人的因素放在第一位置。

2.堅持用超前眼光謀劃。

3.加大名醫(yī)名師的培養(yǎng)選拔。

4.牢牢把握兩個重點群體：學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人、中青年拔尖人才。

借外力強內(nèi)功

國家要求將縣域內(nèi)就診率提高到90%，基本實現(xiàn)大病不出縣。要實現(xiàn)這一目標(biāo)，加強關(guān)鍵學(xué)科建設(shè)勢在必行。沛縣人民醫(yī)院院長任澤強坦言，目前，江蘇蘇北地區(qū)縣級醫(yī)院只能堅持住80%多一點的就診率，離90%還有一段距離。80%～90%之間這部分患者實際上都是疑難復(fù)雜疾病患者。

沛縣人民醫(yī)院與徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院建立了緊密的協(xié)作關(guān)系，后者委派副院長任澤強到前者任院長。任澤強到任后，從管理和技術(shù)兩方面對學(xué)科進行再造。管理上，派團隊下來，把管理理念帶過來，提升科室管理水平。技術(shù)上，也是派專家到科室，提升學(xué)科技術(shù)水平。比如耳鼻喉科，兩年來，三四級手術(shù)量提升了40%。

東陽市人民醫(yī)院同樣借力上海、浙江等地大型醫(yī)院發(fā)展自身學(xué)科。具體來講，科室與大醫(yī)院對應(yīng)科室一對一結(jié)成對子，進行人員往來與技術(shù)交流。全國范圍內(nèi)只要比自己做得好的，主任都可以去建立關(guān)系，建立關(guān)系后，做到一科一標(biāo)桿、一科一計劃、一科一特色。標(biāo)桿不一定是協(xié)和醫(yī)院、301醫(yī)院，從醫(yī)院自身出發(fā)，誰最恰當(dāng)就找到誰。關(guān)鍵是要做到人員想去隨時可以去，要回隨時可以回。

“三級醫(yī)院是可利用的資源，但能不能學(xué)得來，關(guān)鍵靠自己?！睎|陽市人民醫(yī)院院長應(yīng)爭先直言不諱。

學(xué)科建設(shè)核心在人。鄭忠民強調(diào)，醫(yī)院要特別重視青年人才的挖掘與培養(yǎng)。青年醫(yī)生都有良好的學(xué)術(shù)背景、扎實的學(xué)術(shù)功底、較高的創(chuàng)新能力、較強的新知識新技能接手能力，這類人才有很大的發(fā)展?jié)摿εc培養(yǎng)空間，需要醫(yī)院給予足夠重視。由于目前行業(yè)內(nèi)職稱體系“論資排輩”現(xiàn)象嚴(yán)重，重“頭銜”輕培養(yǎng)的思維普遍存在，青年醫(yī)生培養(yǎng)的主動性機制存在“缺陷”，人才成長緩慢。

“能否解決這些問題，緊緊抓住青年人才群體，不斷創(chuàng)新體制機制，強化長遠發(fā)展戰(zhàn)略，在很大程度上決定著醫(yī)院的未來。”鄭忠民表示。

有管理者發(fā)問，一些科室主任長久在位，思想固化，提升動力不足，壓制了年輕醫(yī)生的成長。對此，醫(yī)院該如何應(yīng)對？

任澤強回答，這需要院長拿出魄力。具體來講，醫(yī)院可以給科主任定任務(wù)、定指標(biāo)，完不成就要讓賢。如沛縣人民醫(yī)院規(guī)定，每個科室每年至少開展一項新技術(shù)，每項新技術(shù)開展過程中醫(yī)院會適當(dāng)給予政策上的支持和獎勵。此外，醫(yī)院還要求醫(yī)生走出去學(xué)習(xí)，拿證。拿不回來證就要轉(zhuǎn)崗，現(xiàn)在大家都爭著出去學(xué)習(xí)。

管理者普遍認為，考核與激勵是調(diào)動人員積極性的不二法寶。溫嶺一院院長陳軍政介紹，醫(yī)院建立了臨床醫(yī)技科室管理體系和考核評估體系，對臨床醫(yī)技科室實行月度考核，對科主任實行年度任期目標(biāo)考核，凸顯責(zé)任導(dǎo)向、任務(wù)導(dǎo)向、激勵導(dǎo)向。在人才培養(yǎng)上，醫(yī)院注重政策激勵，出臺了在職博士、在職研究生、分層次人才培養(yǎng)和境外培訓(xùn)激勵政策。

在任澤強看來，縣級醫(yī)院人才引進進入了瓶頸期。蘇北地區(qū)經(jīng)濟相對落后，人才引進比較困難。想引進研究生，安家費給到五六十萬元，還是沒人來。什么原因？沒有編制。

沛縣人民醫(yī)院只有立足于自身培養(yǎng)。每個科室可根據(jù)學(xué)科發(fā)展需求，把人才送出去培養(yǎng)。第一步先送到醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院學(xué)習(xí)，技術(shù)打牢后，可在國內(nèi)任何一家醫(yī)院進修學(xué)習(xí)。此外，醫(yī)院借助醫(yī)科大學(xué)開辦了預(yù)科班，選拔一批優(yōu)秀的年輕人，經(jīng)過三年培訓(xùn)，絕大部分人基本上能達到臨床要求。

康復(fù)與慢病機遇

應(yīng)爭先表示，縣級醫(yī)院學(xué)科建設(shè)要圍繞管健康和管醫(yī)療之間的轉(zhuǎn)變進行。目前，浙江省正在大力推進“最后一公里”建設(shè)，把縣醫(yī)院?？漆t(yī)生和基層醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)生聯(lián)合起來，組成團隊管理患者。這樣區(qū)域內(nèi)高血壓、糖尿病控制會更好，居民健康狀態(tài)會更好，所以，學(xué)科建設(shè)不能停留在醫(yī)院層面，要盯住整個縣域的框架去做。

廈門從幾年前就開始通過慢病管理構(gòu)建起區(qū)域協(xié)同醫(yī)療健康網(wǎng)絡(luò)。從2014年至今，廈門先后啟動了高血壓、糖尿病、結(jié)核病、慢阻肺、冠心病、脂肪肝、腦卒中、慢性腎病等慢性疾病的管理，持續(xù)帶動常見病、多發(fā)病、穩(wěn)定的慢性病在基層診療。

在慢病管理中，三級醫(yī)院?？漆t(yī)師承擔(dān)明確診斷、制定個體化治療方案、定期下社區(qū)巡診、帶教全科醫(yī)生等職責(zé)；基層醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)生承擔(dān)配合落實專科治療方案、及時掌握病情并處理、與專科醫(yī)師互通、預(yù)約專家號、指導(dǎo)健康管理師的職責(zé)；護士、公衛(wèi)人員等培訓(xùn)后成為健康管理師，負責(zé)日常隨訪、強化個體化健康教育和行為干預(yù)。

在“三師共管”模式下，三級醫(yī)院找到了其在慢病管理中的角色定位，這樣的經(jīng)驗顯然可以為廣大縣級醫(yī)院所借鑒。

南皮縣人民醫(yī)院探索了院前、院中和院后的健康管理模式。院前主要是進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、工廠、機關(guān)、社區(qū)做健康教育，醫(yī)務(wù)人員在保證基本醫(yī)療工作外，用業(yè)余時間做這項工作。

南皮縣人民醫(yī)院院長劉玲介紹，醫(yī)院2016年成立了慢病管理中心，進行院中健康管理，由心血管、腦血管、骨科、內(nèi)分泌科等科室高級護理人員承擔(dān)慢性管理工作。患者入院后其相關(guān)情況會通過系統(tǒng)傳入慢病管理中心，由中心根據(jù)患者實際情況到病房做健康教育。

院后健康管理主要是電話隨訪，這樣患者回醫(yī)院做復(fù)診的依從性明顯提高。

昆山市鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院都是二級醫(yī)院，沒有一級醫(yī)院，慢病管理主要由二級醫(yī)院承擔(dān)。昆山市第一人民醫(yī)院院長陳健認為，以疾病為中心，建立縣、鄉(xiāng)、村一體化的慢病管理體系是三級醫(yī)院應(yīng)做的工作，所以，醫(yī)院整理出影響昆山百姓健康的十大疾病，根據(jù)十大疾病建立五大中心，五大中心通過專科醫(yī)聯(lián)體形式聯(lián)動三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和一級社區(qū)，以此推動慢病管理。

康復(fù)同樣是縣級醫(yī)院發(fā)展的機遇。

天門市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和心臟內(nèi)科發(fā)展較好，神經(jīng)內(nèi)科有四個病區(qū)，神經(jīng)外科有兩個病區(qū)，有大量康復(fù)需求。該院院長徐畢生表示，以前做康復(fù)都是小打小鬧，后來從外面參觀學(xué)習(xí)之后，得到企業(yè)資助，購置了一批康復(fù)設(shè)備，康復(fù)團隊逐步建立。目前團隊內(nèi)有醫(yī)生4人，護士12人，技師14～15人。2015年以前，康復(fù)科每年收入1000萬元左右，到2017年已接近2000萬元。

淳安縣第一人民醫(yī)院組建康復(fù)醫(yī)學(xué)中心后，患者增長了60%，康復(fù)硬性收入增長80%，護理治療收入增長超過50%，中醫(yī)技術(shù)增長超過160%。院長陳秉宇分享，發(fā)展康復(fù)醫(yī)學(xué)，學(xué)科帶頭人很重要，要選一位年輕、有思想、想做事情、能做事情、敢做事情、能成事情的人去做?？祻?fù)牽扯到中醫(yī)，也牽扯到西醫(yī)，所以，淳安縣第一人民醫(yī)院增加了具有豐富臨床經(jīng)驗的西醫(yī)，同時強化康復(fù)治療師的能力。

技術(shù)對康復(fù)醫(yī)學(xué)的建設(shè)尤其重要，淳安縣第一人民醫(yī)院規(guī)定中層干部必須主動跟浙江省人民醫(yī)院對接，每人找一個師傅，每年有一定的時間學(xué)習(xí)。醫(yī)院還動用行政手段，規(guī)定所有人員必須參加為期至少一個月的輪訓(xùn)。