上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200137

糖尿病患者由于長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，極易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，包括糖尿病周圍神經(jīng)?。╠iabetic perilpheral neuropathy，DPN） 以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，并增加殘疾率和死亡率。加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥進(jìn)行早期篩查、預(yù)防、診斷和治療是改善其生活質(zhì)量和預(yù)后的關(guān)鍵[1]。神經(jīng)肌電圖（electromyography，EMG）是篩查和診斷DPN的重要手段。體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential，SEP）可在一定程度上反映特異性軀體感覺(jué)傳入通路、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及大腦皮質(zhì)的功能狀態(tài)[2]，常被應(yīng)用于周圍-中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的評(píng)估。本研究對(duì)2017年1—12月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的接受EMG和SEP檢查的糖尿病住院患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討EMG聯(lián)合SEP檢查在評(píng)估DPN以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷為2型糖尿病，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）》[3]；（2）在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科接受住院治療。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：患有頸椎病、腰椎病變、腫瘤、外傷、營(yíng)養(yǎng)缺乏、中毒、自身免疫性疾病、肝腎功能異常、甲狀腺功能減退、感染性疾病、吉蘭-巴雷綜合征、單神經(jīng)炎、多顱神經(jīng)炎、多發(fā)性硬化等疾病。

1.2 分組

按糖尿病病程（＜1年、1～10年、＞10年）、有無(wú)DPN（DPN的診斷按照《糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識(shí)》[4]）癥狀及體征、是否伴發(fā)缺血性卒中（缺血性卒中的診斷按照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[5]）以及腦卒中部位進(jìn)行分組。

1.3 EMG

應(yīng)用丹麥丹迪KEYPOINT全功能肌電誘發(fā)電位儀進(jìn)行檢查。在檢查過(guò)程中，保持室內(nèi)安靜狀態(tài)，室溫維持于19～26 ℃，患者皮膚溫度維持于 29 ℃。

EMG檢查部位：尺神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、正中神經(jīng)；檢查項(xiàng)目：感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（sensory nerve conduction velocity，SCV）、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（motor nerve conduction velocity，MCV）、正中神經(jīng)F波、脛神經(jīng)F波、尺神經(jīng)F波。

1.4 SEP

頭皮腦電圖記錄采用國(guó)際10-20系統(tǒng)確定電極的安放位置，其中頭部記錄電極置于C3’或C4’點(diǎn)，參考電極置于Fz點(diǎn)。刺激正中神經(jīng)和脛神經(jīng)，觀察記錄N20和P40潛伏期及波形。

1.5 觀察指標(biāo)

收集患者的一般資料以及EMG和SEP檢查數(shù)據(jù)。EMG和SEP檢查指標(biāo)的正常值X參照湯曉芙《臨床肌電圖學(xué)》[6]，以MCV＜X－2.5 ms、SCV＜X－2.5 ms為異常；波幅＜X×50%、潛伏期＞X＋2.5 ms、F波出現(xiàn)率＜50%為異常[7]。尺神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、腓總神經(jīng)和正中神經(jīng)SCV和MCV檢查時(shí)，只要任何一個(gè)檢查部位出現(xiàn)波幅降低、潛伏期延長(zhǎng)、SCV或MCV減慢中的任一項(xiàng)，即被視為神經(jīng)傳導(dǎo)速度（nerve conduction velocity，NCV）異常。F波最短潛伏期延長(zhǎng)和（或）出現(xiàn)率降低均被視為F波異常。SEP檢查時(shí)刺激正中神經(jīng)和脛神經(jīng)，如果出現(xiàn)N20和（或）P40潛伏期延長(zhǎng)和（或）波幅降低，均被視為SEP異常。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

2017年1—2017年12月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科共收治135例符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病患者。在這135例糖尿病患者中，根據(jù)《糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識(shí)》[4]明確診斷為DPN者50例（37.0%），診斷為亞臨床DPN者33例（24.4%）；伴發(fā)缺血性卒中者32例（23.7%）；EMG發(fā)現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（nerve conduction velocity，NCV）異常 56 例（41.5%），F(xiàn)波異常16例（11.9%）；SEP異常27例（20.0%）。

2.2 糖尿病病程與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥評(píng)估指標(biāo)的關(guān)系

按糖尿病病程進(jìn)行分組：40例＜1年，50例為1～10年，45例＞10年。3組患者的年 齡（P＜ 0.01）、NCV異 常 率（P＜ 0.01）、DPN比例（P＝0.03）及缺血性卒中比例（P＝0.03）的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）；糖尿病病程1～10年組和＞10年組患者的NCV異常率、DPN比例及缺血性卒中比例均顯著高于糖尿病病程＜1年組。

表1 糖尿病病程與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥評(píng)估指標(biāo)的關(guān)系

3組患者的糖化血紅蛋白水平、F波異常率和SEP異常率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，NCV異常（r＝0.26，P＜0.01）和缺血性卒中（r＝0.22，P＜0.01）與病程呈正相關(guān)；DPN與病程（r＝0.21，P＜0.05）、年齡（r＝0.19，P＜0.05）、糖化血紅蛋白水平（r＝0.24，P＜ 0.01）、NCV 異常（r＝ 0.75，P＜ 0.01）和F波異常（r＝0.22，P＜0.01）均呈正相關(guān)；NCV異常與F波異常呈正相關(guān)（r＝0.34，P＜0.01）；NCV異常（r＝0.28，P＜0.01）和F波異常（r＝0.30，P＜0.01）均與糖化血紅蛋白水平呈正相關(guān)；SEP異常與F波異常（r＝0.62，P＜0.01）和缺血性卒中（r＝0.20，P＜0.05）均呈正相關(guān)。

2.3 有無(wú)DPN癥狀及體征與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥評(píng)估指標(biāo)的關(guān)系

在剔除32例伴發(fā)缺血性卒中患者后，按有無(wú)DPN癥狀及體征對(duì)剩余103例糖尿病患者進(jìn)行分組：10例（9.7%）有DPN癥狀及體征（占50例DPN患者的20.0%），93例（90.3%）無(wú)DPN癥狀及體征。

在有DPN癥狀及體征的10例患者中，NCV異常者9例（90.0%），F(xiàn)波異常和SEP異常者各4例（40.0%）。有DPN癥狀及體征患者的NCV異常率（P＜0.01）、F波異常率（P＜0.01）和SEP異常率（P＜0.01）均顯著高于無(wú)DPN癥狀及體征患者（表2）。

2.4 有無(wú)伴發(fā)缺血性卒中與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥評(píng)估指標(biāo)的關(guān)系

135例糖尿病患者中，伴發(fā)缺血性卒中者32例，其中急性期（缺血性卒中病程＜2周）25例、恢復(fù)期（缺血性卒中病程為2周～1年）4例，后遺癥期（缺血性卒中病程＞1年）3例。

表2 有無(wú)糖尿病周圍神經(jīng)病癥狀及體征與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥評(píng)估指標(biāo)的關(guān)系

伴發(fā)缺血性卒中的糖尿病患者與未伴發(fā)缺血性卒中的糖尿病患者相比，前者的年齡較大（P＜0.01）、病程較長(zhǎng)（P＝0.01）、SEP異常率較高（P＝0.02），但糖化血紅蛋白水平、NCV異常率以及F波異常率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 有無(wú)伴發(fā)缺血性卒中與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥評(píng)估指標(biāo)的關(guān)系

表4 腦梗死部位與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥評(píng)估指標(biāo)的關(guān)系

2.4 腦梗死部位與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥評(píng)估指標(biāo)的關(guān)系

32例伴發(fā)缺血性卒中患者按腦梗死部位分組：16例為前循環(huán)腦梗死，16例為后循環(huán)腦梗死。32例患者中，SEP異常10例（1例前循環(huán)腦梗死患者表現(xiàn)為上肢N20潛伏期延長(zhǎng)，另9例患者均表現(xiàn)為下肢P40潛伏期延長(zhǎng)），其中單側(cè)SEP異常4例、雙側(cè)SEP異常6例；NCV異常12例。

前循環(huán)腦梗死組與后循環(huán)腦梗死組患者的SEP異常率和NCV異常率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4），病程、年齡、糖化血紅蛋白水平和住院（7～14 d）前后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分差值的差異亦均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，SEP異常與住院（7～14 d）前后美國(guó)NIHSS評(píng)分差值呈正相關(guān)（r＝0.43，P＜0.05）。

3 討 論

約50%的糖尿病患者可并發(fā)DPN[8]，并且其發(fā)病率隨糖尿病病程的延長(zhǎng)而增加。本研究中，37.0%的糖尿病患者并發(fā)DPN，略低于既往文獻(xiàn)[8]報(bào)道的結(jié)果，推測(cè)可能與本研究樣本量較小以及存在病例選擇偏倚有關(guān)。DPN患者在出現(xiàn)臨床癥狀及體征前，其周圍神經(jīng)就已受到一定程度的損害。因此，在糖尿病前期和糖尿病早期就應(yīng)對(duì)患者的周圍神經(jīng)損害進(jìn)行評(píng)估。NCV檢查對(duì)診斷DPN及評(píng)估病情具有一定的敏感度和特異度；而誘發(fā)電位F波主要反映近端神經(jīng)的病變情況，其診斷早期DPN的敏感度亦較高[9]。目前，NCV檢查和誘發(fā)電位F波檢查已被廣泛應(yīng)用于DPN的篩查和診斷。然而，由于NCV檢查僅能反映有髓神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)情況，因此對(duì)糖尿病前期及糖尿病早期末梢神經(jīng)病變的篩查存在一定的局限[10]。隨著神經(jīng)電生理檢查技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，皮膚交感反應(yīng)和感覺(jué)定量檢查等技術(shù)[11]的出現(xiàn)彌補(bǔ)了NCV檢查的不足，越來(lái)越多的亞臨床病例得以發(fā)現(xiàn)，為早期診斷和治療提供了可靠的保障。本研究中，糖尿病病程為1～10年組的NCV異常率為50.0%，＞10年組的NCV異常率為48.9%，均顯著高于＜1年組（22.5%，P＜0.01）；糖尿病病程為1～10年組以及糖尿病病程＞10年組的DPN比例也均高于＜1年組（P＝0.03）；Spearman相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，DPN、缺血性卒中和NCV異常均與病程呈正相關(guān)（P＜0.05）。由此提示，隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)，NCV異常、DPN及缺血性卒中均有所增加。此外，NCV異常與F波異常呈正相關(guān)（P＜0.01），且2者與糖化血紅蛋白水平亦呈正相關(guān)（P＜0.01），此結(jié)果符合糖尿病的病理生理學(xué)變化。

本研究中，有DPN癥狀及體征患者的NCV異常率高達(dá)90.0%；而在無(wú)DPN癥狀及體征的患者中，NCV異常、SEP異常和F波異常的合并率達(dá)53.8%。糖尿病病程＜1年組的患者均無(wú)DPN癥狀及體征，但其中有9例（22.5%）為NCV異常，7例（17.5%）為SEP異常，2者的合并率為40.0%。由此可見(jiàn)，對(duì)于臨床上尚無(wú)周圍神經(jīng)并發(fā)癥表現(xiàn)的糖尿病患者，EMG聯(lián)合SEP檢查可在一定程度上提高早期亞臨床DPN的檢出率。

糖尿病患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，可引起腦代謝異常、腦血流量降低、微血管病變、氧化應(yīng)激損傷等[12]，臨床上可發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)病變、腦梗死、認(rèn)知功能減退等中樞性損害。有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為10.8%～17.5%[13]，其中以卒中較為多見(jiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病伴發(fā)缺血性卒中的比例為23.7%，高于文獻(xiàn)[13]報(bào)道的結(jié)果，推測(cè)可能與本研究樣本量較小以及病例選擇偏倚有關(guān)。循證證據(jù)表明，糖尿病是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中88%的糖尿病患者發(fā)生腦血栓形成或腔隙性腦梗死，約43%的急性卒中患者存在血糖水平升高，糖尿病與卒中之間關(guān)系密切[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病伴發(fā)缺血性卒中與患者的年齡（P＜0.01）和糖尿病病程（P＝0.01）密切相關(guān)，提示糖尿病病程較長(zhǎng)以及年齡較大均可增加卒中發(fā)生率。

SEP主要反映大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下軀體深感覺(jué)傳導(dǎo)通路的功能，SEP各波的產(chǎn)生均與特定部位的神經(jīng)電活動(dòng)相關(guān)，波形異?？商崾臼軗p部位和程度，峰潛伏期和波幅的改變分別反映神經(jīng)髓鞘及軸突受損情況，具有較高的敏感度，且能夠進(jìn)行定量評(píng)價(jià)。有研究發(fā)現(xiàn)，SEP N20可以作為神經(jīng)功能損傷的敏感指標(biāo)[15]。本研究中，SEP異常者共27例，但僅1例表現(xiàn)為上肢N20潛伏期延長(zhǎng)，其余26例均表現(xiàn)為P40潛伏期延長(zhǎng)，考慮這可能與樣本的選擇以及糖尿病周圍神經(jīng)損害以下肢為主有關(guān)。在伴發(fā)缺血性卒中的患者中，10例（31.3%）為SEP異常，顯著高于不伴缺血性卒中的患者[13例（12.6%），P＝0.02]，且SEP異常與缺血性卒中呈正相關(guān)（r＝0.20，P＜0.05）。N20和P40均為皮質(zhì)誘發(fā)電位，皮質(zhì)及皮質(zhì)下?lián)p害如頂葉、基底節(jié)區(qū)、腦干或丘腦部位的病變均可引起SEP異常。本研究將伴發(fā)缺血性卒中的患者按卒中部位分為前循環(huán)組和后循環(huán)組，發(fā)現(xiàn)2組的SEP異常率和NCV異常率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。SEP異常還與腦梗死病灶大小有關(guān)，同一病變部位梗死面積大，越易影響感覺(jué)傳導(dǎo)通路和感覺(jué)中樞，繼而導(dǎo)致SEP異常率增加。本研究還發(fā)現(xiàn)，SEP異常與住院前后美國(guó)NIHSS評(píng)分差值呈正相關(guān)（r＝0.43，P＜0.05），NCV異常與糖化血紅蛋白水平呈正相關(guān)（r＝0.28，P＜0.01），提示SEP對(duì)缺血性卒中患者的神經(jīng)功能缺損及預(yù)后評(píng)估均具有一定的價(jià)值。由此可見(jiàn)，SEP對(duì)DPN以及糖尿病中樞神經(jīng)損害的診斷有其獨(dú)特價(jià)值，尤其在卒中的早期輔助定位診斷、病情嚴(yán)重程度判斷、療效評(píng)價(jià)及預(yù)后評(píng)估中均顯示出良好的應(yīng)用價(jià)值[16-17]。

綜上所述，神經(jīng)電生理檢查技術(shù)被廣泛應(yīng)用于糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的篩查和診斷，其中EMG是篩查和診斷DPN的重要方法。EMG聯(lián)合SEP對(duì)早期DPN進(jìn)行篩查和診斷，可以在一定程度上提高亞臨床DPN的檢出率，實(shí)現(xiàn)早期診斷和早期治療，繼而改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。此外，EMG聯(lián)合SEP也有助于判斷糖尿病伴發(fā)中樞性損害的病變。鑒于本研究為回顧性研究，存在一定的局限性，因此有待開(kāi)展大樣本的前瞻性研究以進(jìn)一步驗(yàn)證EMG聯(lián)合SEP在糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。