馬明瑛 謝博琳 陸 健 陳 芬
(1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院,廣東 廣州 510515;2.廣東省深圳市坪山新區(qū)婦幼保健院,廣東深圳 518008)
擴(kuò)張型心肌病以心腔體積異常擴(kuò)大和心臟舒縮功能異常為主要臨床特征[1];此類早期癥狀隱匿,可隨病程延長而出現(xiàn)心臟功能持續(xù)下降,多在10年內(nèi)進(jìn)展至心力衰竭,給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[2]。擴(kuò)張性心肌病繼發(fā)心力衰竭西醫(yī)常規(guī)對癥干預(yù)對于患者預(yù)后改善總體效果欠佳,難以有效延長患者生存時間,隨訪5年和10年生存率僅為45%,28%[3]。中醫(yī)藥治療心力衰竭具有悠久歷史,近年來相關(guān)實驗及臨床研究亦證實其在保護(hù)患者心臟功能、改善日常生活質(zhì)量及提高存活率方面優(yōu)勢明顯[4]。本文以南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院近年來收治的擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者共120例作為研究對象,在常規(guī)對癥干預(yù)基礎(chǔ)上分別給予瑞舒伐他汀單用和在此基礎(chǔ)上加用通脈益氣方治療,觀察通脈益氣方聯(lián)合他汀類藥物治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭的療效及對炎性細(xì)胞因子、腦鈉肽(BNP)水平的影響?,F(xiàn)報告如下。
1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國心力衰竭診斷和治療指南(2014)》西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“陽虛寒凝證”辨證標(biāo)準(zhǔn)[6];年齡50~85歲;NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅳ級;方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),且患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):入組前8周應(yīng)用研究相關(guān)藥物者;其他原因造成心肌病變者;既往激素和免疫抑制劑長期應(yīng)用者;其他原因引起心力衰竭者;惡性腫瘤者;研究藥物過敏者;肝腎功能障礙者;臨床資料不全者。
1.2 臨床資料 選取南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院2015年5月至2017年5月收治擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者120例,以隨機(jī)抽簽法分為對照組與觀察組各60例。對照組男性32例,女性28例;年齡50~83歲,平均(73.48±4.96)歲;病程 5~12 年,平均(7.72±1.29)年;根據(jù)NYHA心功能分級劃分,Ⅱ級23例,Ⅲ級30例,Ⅳ級7例。觀察組男性32例,女性28例;年齡50~83歲,平均(73.48±4.96)歲;病程 5~12 年,平均(7.72±1.29)年;根據(jù)NYHA心功能分級劃分,Ⅱ級23例,Ⅲ級30例,Ⅳ級7例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
1.3 治療方法 入選患者均給予對癥支持干預(yù),包括靜臥、吸氧、強(qiáng)心、利尿、降血壓、低鈉飲食及營養(yǎng)支持等對;其中對照組患者給予瑞舒伐他?。ˋstra Zeneca UK Limited生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字 J20120006,規(guī)格 10 mg),每次20 mg口服,每日1次;觀察組則在此基礎(chǔ)上加用通脈益氣方輔助治療,組方:紅參15 g,當(dāng)歸15 g,黃芪15 g,白芍 10 g,川芎 10 g,紅花 10 g,丹參 10 g,桂枝10 g,甘草8 g。每劑加水300 mL煎至150 mL,早晚分服。兩組治療時間均為4周。
1.4 觀察指標(biāo) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]進(jìn)行中醫(yī)證候積分計算,包括胸痛心悸、氣促喘息、體寒肢冷、口唇紫紺、舌質(zhì)淡苔薄及脈沉細(xì);心臟功能指標(biāo)包括左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。檢測儀器采用德國西門子公司生產(chǎn)S2000型彩色多普勒超聲診斷儀。采用6min步行距離(6MWT)、明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量評分(Minn LwHFQ)進(jìn)行日常生活質(zhì)量評價[5];實驗室指標(biāo)包括超敏C反應(yīng)蛋白 (hs-CRP)、腫瘤壞死因子(TNF-α)及 BNP,其中 hs-CRP和 TNF-α 檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法,BNP水平檢測采用放射免疫法,試劑盒由北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司提供。
1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)文獻(xiàn)[5]擬定。顯效:心衰癥狀顯著緩解或消失,NYHA分級改善2級及以上。有效:心衰癥狀有所緩解,NYHA分級改善1級。無效:未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)[5]。
1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以(±s)表示,采用 t檢驗;計數(shù)資料采用 χ2檢驗,以百分比(%)表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。
表1 兩組臨床療效比較(n)
2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。治療后兩組中醫(yī)證候積分均顯著低于治療前,觀察組低于對照組(均P<0.05)。
表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(分,±s)
表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(分,±s)
與本組治療前比較,*P<0.05;與對照組治療后比較,△P<0.05。下同
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2.3 兩組治療前后心臟功能指標(biāo)水平比較 見表3。治療后兩組LVEDD、LVESD及LVEF水平改善均顯著優(yōu)于治療前,觀察組低于對照組(P<0.05)。
表3 兩組治療前后心臟功能指標(biāo)水平比較(分,±s)
表3 兩組治療前后心臟功能指標(biāo)水平比較(分,±s)
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2.4 兩組治療前后6MWT結(jié)果和BNP水平比較 見表4。觀察組治療后6MWT水平、BNP水平均顯著改善,觀察組改善更顯著(P<0.05)。
表4 兩組治療前后6MWT結(jié)果和BNP水平比較(±s)
表4 兩組治療前后6MWT結(jié)果和BNP水平比較(±s)
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2.5 兩組治療前后Minn LwHFQ評分比較 見表5。治療后兩組Minn LwHFQ評分顯著低于治療前,觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。
2.6 兩組治療前后hs-CRP和TNF-α水平比較 見表6。治療后兩組hs-CRP和TNF-α水平均顯著低于治療前,觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。
表5 兩組治療前后Minn LwHFQ評分比較(分,±s)
表5 兩組治療前后Minn LwHFQ評分比較(分,±s)
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表6 兩組治療前后hs-CRP和TNF-α水平比較(±s)
表6 兩組治療前后hs-CRP和TNF-α水平比較(±s)
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擴(kuò)張型心肌病病情進(jìn)展較慢,早期多見無癥狀性心腔體積擴(kuò)大,往往在發(fā)病15年內(nèi)出現(xiàn)心力衰竭,而心力衰竭亦是導(dǎo)致患者死亡主要原因[8]。已有研究顯示[9-10],擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者心肌長期處于缺血缺氧狀態(tài),導(dǎo)致相關(guān)細(xì)胞能量代謝障礙,僅僅通過無氧酵解代償仍難以達(dá)到良好心肌能量改善作用,無法維持正常心肌舒縮功能。目前醫(yī)學(xué)界對于擴(kuò)張型心肌病心力衰竭發(fā)病機(jī)制尚未徹底闡明,大部分學(xué)者認(rèn)為BNP水平異常廣泛參與到擴(kuò)張型心肌病心力衰竭心肌重塑和病情進(jìn)展過程中[11];BNP主要分布于心臟和大腦中,其中超過80%為心室肌細(xì)胞合成分泌;其水平已被證實可敏感反映心臟功能損傷程度,與NYHA心功能分級存在明顯相關(guān)性[12]。
目前對于擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者臨床并無特效方案;心臟除顫復(fù)律裝置和心臟再同步化臨床療效尚可,但存在操作技術(shù)難度大,治療費用高及基層普及率低等問題;而他汀類藥物應(yīng)用盡管可部分抑制心力衰竭患者局部炎癥反應(yīng)和減輕心肌缺血缺氧狀態(tài),但其單純應(yīng)用后無法延緩心肌重構(gòu)進(jìn)程,故心臟功能改善并不明顯[13]。如何有效改善擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者癥狀控制效果、促進(jìn)生活質(zhì)量改善及提高遠(yuǎn)期存活率越來越受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。
中醫(yī)學(xué)將擴(kuò)張型心肌病心力衰竭歸于 “胸痛”“水腫”范疇,認(rèn)為陽氣虛損,痰瘀脈阻為基本病機(jī)所在[14];而病者因心腎虧虛以致血運無力,瘀血痹阻脈絡(luò),進(jìn)一步加重胸痛心悸、氣促喘息之證[15];故中醫(yī)治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭當(dāng)以通脈溫陽、益氣活血為主;本研究所用通脈益氣方組分中,紅參大補(bǔ)元氣,當(dāng)歸養(yǎng)血活血,黃芪健脾益氣,白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血,川芎活血散結(jié),紅花祛瘀行血,丹參散瘀通絡(luò)、桂枝通脈溫陽,而甘草則調(diào)和諸藥以共奏通血脈、益脾氣之功效;現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實,紅參皂苷具有擴(kuò)張冠狀動脈和外周血管,增強(qiáng)心肌收縮力,降低心率和心肌耗氧量,減輕心肌負(fù)荷等多種作用[16];黃芪能夠有效調(diào)節(jié)心肌Na+-K+-ATP酶活性,刺激心肌規(guī)律收縮,并有助于維持缺血缺氧區(qū)心肌正常功能[17]。而桂枝則可誘發(fā)心肌細(xì)胞搏動,激活心肌α受體,改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能,對于提高心臟泵血功能具有重要意義[18-19]。
本次研究結(jié)果中,觀察組臨床療效,治療后中醫(yī)證候積分、LVEDD、LVESD及LVEF水平均顯著優(yōu)于對照組;觀察組治療后6MWT和Minn LwHFQ評分均顯著優(yōu)于對照組,證實中藥方劑輔助用于擴(kuò)張型心肌病心力衰竭治療有助于改善臨床癥狀體征,促進(jìn)心臟功能恢復(fù)及提高生存質(zhì)量;而觀察組治療后hs-CRP、TNF-α及BNP水平均顯著低于對照組,則表明中西醫(yī)結(jié)合療法治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭可有效下調(diào)hs-CRP、TNF-α及BNP水平,筆者認(rèn)為這可能是該方案具有更佳臨床療效關(guān)鍵機(jī)制所在。
綜上所述,通脈益氣方聯(lián)合他汀類藥物治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭可有效緩解心衰癥狀,提高心臟功能,改善日常工作生活質(zhì)量,并有助于降低機(jī)體炎性細(xì)胞因子和BNP水平。