金 偉 宋 洋 羅曉瓊 李艷青 李宜為 張 穎

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075）

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是指慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者在短期內(nèi)咳嗽、氣短和或喘息加重，痰量增多，痰的性質(zhì)發(fā)生了改變，呈膿性或黏液膿性，或伴有發(fā)熱等超越日常狀況，并需改變COPD常規(guī)用藥的一種臨床表現(xiàn)，其氣流受限不完全可逆。AECOPD是導(dǎo)致COPD患者反復(fù)住院，致殘和致死的重要原因，也是COPD患者醫(yī)療費(fèi)用的主要支出部分。AECOPD給患者的生活質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)造成了巨大的影響，已成為一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。因此，如何減少COPD急性加重的次數(shù)，改善患者的生活生存質(zhì)量是目前研究的熱點(diǎn)。目前已有研究發(fā)現(xiàn)，AECOPD患者存在明顯的免疫功能紊亂，免疫功能紊亂會(huì)導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作，使得感染難以控制，從而加重病情[2]。

有研究證明，參附注射液具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用，對(duì)白血病、肝癌及圍手術(shù)期等患者具有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的作用[3-5]，那么它能否在AECOPD的治療中起到調(diào)節(jié)免疫功能、改善臨床癥狀的作用，值得研究。筆者在臨床中采用參附注射液治療AECOPD患者70例，在取得較好臨床效果的同時(shí)，還發(fā)現(xiàn)該藥能改善患者的細(xì)胞免疫功能，減少疾病的加重次數(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]；2）年齡在 40～85 歲，依從性較好；3）簽署知情同意書(shū)。同時(shí)符合以上3項(xiàng)者，可納入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）COPD緩解期患者，或進(jìn)展為肺心病的患者；2）年齡不足40歲或超過(guò)85歲的患者以及妊娠、哺乳期的婦女；3）對(duì)本試驗(yàn)藥物有過(guò)敏史者；4）有職業(yè)粉塵及化學(xué)物質(zhì)接觸史；5）精神病患者；6）合并嚴(yán)重肝病、腎病、代謝性疾病及其他嚴(yán)重疾病如肺結(jié)核、肺癌等；7）正在參加其他臨床試驗(yàn)者；8）不同意參加本試驗(yàn)者。符合上述任1項(xiàng)者，予以排除。

1.2 臨床資料 選取2016年3月至2017年6月就診于成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院急診科的AECOPD住院患者70例，按照隨機(jī)數(shù)字表分為治療組34例與對(duì)照組36例。兩組性別、年齡、身高、體質(zhì)量、吸煙史、病程以及治療前生命體征、細(xì)胞免疫指標(biāo)及肺功能指標(biāo)等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均予西醫(yī)基礎(chǔ)治療，包括控制性氧療，選用支氣管擴(kuò)張藥物或糖皮質(zhì)激素，同時(shí)根據(jù)藥物敏感情況選用抗菌藥物，選擇性使用呼吸興奮劑和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，同時(shí)還應(yīng)注意維持水/電解質(zhì)平衡、注意痰液引流，積極處理伴隨疾病及并發(fā)癥[1]。治療組在西醫(yī)基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上予參附注射液 （雅安三九藥業(yè)有限公司， 批號(hào)：991210，50 mL/瓶）50 mL+5%葡萄糖注射液250 mL靜滴，每日1次。以上治療療程2周，隨訪3個(gè)月。

表1 兩組一般資料比較

1.4 觀察指標(biāo) 1）癥狀和體征：觀察治療前、治療7 d后和治療14 d后患者的臨床癥狀、體征的改變情況，在療程結(jié)束后判斷兩組的臨床療效。2）細(xì)胞免疫指標(biāo)：觀察兩組治療前、治療7 d后和治療14 d后患者的細(xì)胞免疫指標(biāo)改變情況。采用流式細(xì)胞計(jì)數(shù)儀測(cè)定T淋巴細(xì)胞及其亞群[輔助性T細(xì)胞（Th）、抑制性T細(xì)胞（Ts）]、B 淋巴細(xì)胞。 隨訪指標(biāo)：1）肺功能：觀察兩組治療前、治療30 d后患者的肺功能改變情況。采用肺功能儀測(cè)定1 s用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1%預(yù)計(jì)值）、用力肺活量（FVC）和FEV1/FVC比值的變化情況。2）3個(gè)月內(nèi)再住院率：觀察兩組3個(gè)月內(nèi)再住院率。3）安全性指標(biāo)：記錄治療前后患者的生命體征（體溫、心率、脈搏、血壓）的變化情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者的癥狀、體征和檢查結(jié)果進(jìn)行療效判定，分為臨床控制、顯效、有效和無(wú)效[8]。臨床控制：患者咳嗽、咯痰、喘息基本控制，恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，肺部濕啰音消失或偶可聞及，其他客觀檢查指標(biāo)基本正常。顯效：患者咳嗽、咯痰、喘息顯著減輕，但未恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，肺部濕啰音明顯減少，其他客觀檢查指標(biāo)明顯改善。有效：患者咳嗽、咯痰、喘息減輕，但程度不足顯效，肺部濕啰音無(wú)明顯改善，其他客觀檢查指標(biāo)有改善。無(wú)效：患者咳嗽、咯痰、喘息及肺部濕啰音無(wú)改善或加重，其他客觀檢查指標(biāo)未見(jiàn)改善或反而加重?？傆行?（臨床控制+顯效+有效）/總病例數(shù)×100%

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表2。兩組治療14 d后臨床療效比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），對(duì)照組優(yōu)于對(duì)照組。其中治療組總有效率91.18%，對(duì)照組愈顯率80.56%，說(shuō)明治療組較對(duì)照組能提高患者的臨床療效。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后細(xì)胞免疫指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。組內(nèi)比較，治療組治療 7 d 后與治療前比較，Th、Ts、Th/Ts、B淋巴細(xì)胞比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01），總T淋巴細(xì)胞比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；治療14 d后與治療前比較， 總 T 淋巴細(xì)胞、Th、Ts、Th/Ts、B淋巴細(xì)胞比較均差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。對(duì)照組治療7d后與治療前比較，總T淋巴細(xì)胞、Th/Ts比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Ts、B淋巴細(xì)胞比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），Th比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療14 d后與治療前比較，總T淋巴細(xì)胞比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Ts、Th/Ts、B 淋巴細(xì)胞比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），Th比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組間比較，兩組治療7 d后總 T 淋巴細(xì)胞、Th、Ts、Th/Ts、B 淋巴細(xì)胞比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療 14 d 后 Th、Ts、B 淋巴細(xì)胞比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），Th/Ts比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），總T淋巴細(xì)胞比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組優(yōu)于對(duì)照組。

表3 兩組治療前后細(xì)胞免疫指標(biāo)比較（分，±s）

表3 兩組治療前后細(xì)胞免疫指標(biāo)比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同

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2.3 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。組內(nèi)比較，治療組治療30 d后與治療前比較，F(xiàn)EV1/預(yù)計(jì)值比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01），F(xiàn)EV1/FVC比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組治療30 d后與治療前比較，F(xiàn)EV1/預(yù)計(jì)值比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），F(xiàn)EV1/FVC比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。組間比較，兩組治療30 d后FEV1/預(yù)計(jì)值、FEV1/FVC比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組優(yōu)于對(duì)照組。

表4 兩組治療前后肺功能比較（%，±s）

表4 兩組治療前后肺功能比較（%，±s）

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2.4 兩組3個(gè)月內(nèi)再住院率比較 兩組治療3個(gè)月后再住院率比較，治療組為11.76%，對(duì)照組為27.78%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但顯示出治療組低于對(duì)照組的趨勢(shì)。安全性分析，兩組治療中共發(fā)生不良反應(yīng)2例，均發(fā)生在治療組。兩組體溫、心率、呼吸頻率、血壓、血常規(guī)（Hb、Plt）、小便常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能（ALT、AST）、腎功能（BUN、Cr）和心電圖在治療前后均未出現(xiàn)異常波動(dòng)。

3 討 論

AECOPD是COPD患者就診以及住院治療的主要原因，導(dǎo)致AECOPD的病因較為復(fù)雜，其發(fā)病機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，目前普遍認(rèn)為AECOPD的發(fā)生與肺部炎癥反應(yīng)、蛋白酶/抗蛋白酶失衡以及氧化應(yīng)激有關(guān)[6]，其發(fā)生與免疫紊亂密切相關(guān)[9-11]，因此本研究主要觀察參與細(xì)胞免疫的相關(guān)指標(biāo)。T淋巴細(xì)胞及其亞群已成為評(píng)價(jià)患者細(xì)胞免疫和功能狀態(tài)的主要指標(biāo)和方法。Cheung等[12]認(rèn)為 Th 和 Ts細(xì)胞的平衡是通過(guò) CD4+與 CD8+細(xì)胞間的百分比來(lái)表現(xiàn)，CD4+/CD8+比值是評(píng)估機(jī)體免疫狀態(tài)的重要依據(jù)，可作為衡量患者免疫抑制程度的重要指標(biāo)。

AECOPD根據(jù)其臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)學(xué) “哮病”“喘證”“肺脹”范疇，病理性質(zhì)可分為虛實(shí)兩類，輕癥或早期一般以實(shí)喘為主，反復(fù)發(fā)作及急性加重者多屬于虛喘。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，虛喘主要與肺、腎兩臟有關(guān)，久病氣陰虧耗，肺失宣降，則肺之司氣功能異常；氣虛不化，則腎精不足，腎之納氣功能減退，二者均可導(dǎo)致疾病發(fā)生。同時(shí)，肺主治節(jié)、朝百脈，心主血脈，故虛喘的嚴(yán)重階段，肺之治理調(diào)節(jié)血脈功能異常亦可導(dǎo)致心氣、心陽(yáng)不足，進(jìn)而可致心陽(yáng)衰憊；又腎脈上絡(luò)于心，水火既濟(jì)，心陽(yáng)根于命門之火，故腎虛精虧則真陰真陽(yáng)難以化生，產(chǎn)生喘脫、心衰等危重并發(fā)癥。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺主氣，合皮毛，司開(kāi)闔，對(duì)外邪有防御作用。肺氣強(qiáng)，機(jī)體防御功能強(qiáng)，可以抵擋外邪侵襲；如果肺氣虛，則屏障失固，外邪即易乘虛而入，引起疾病的發(fā)生。腎藏精，生髓，為先天之本，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腎對(duì)人體的免疫起著穩(wěn)定調(diào)節(jié)作用，是免疫之本。因此，通過(guò)上述分析，我們認(rèn)為補(bǔ)肺益腎、溫陽(yáng)益氣、回陽(yáng)固脫之法可用于治療AECOPD，同時(shí)具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用。

參附注射液組方源自參附湯，由紅參和附片組成，方中紅參是人參的熟用品，具有大補(bǔ)元?dú)?、?fù)脈固脫、益氣攝血，附子溫壯真陽(yáng)、通陽(yáng)行氣。兩藥配伍能“瞬息化氣于烏有之鄉(xiāng)，頃刻生陽(yáng)于命門之內(nèi)”，具有補(bǔ)肺益腎、溫陽(yáng)益氣、回陽(yáng)固脫之功?，F(xiàn)代藥理研究證明，參附注射液主要含有人參皂苷、人參多糖及烏頭類生物堿，具有改善心臟功能，增加機(jī)體對(duì)缺血缺氧的耐受能力，清除氧自由基，降低血黏度，緩解支氣管平滑肌痙攣，保護(hù)損傷肺組織細(xì)胞，提高動(dòng)脈血氧分壓和血氧飽和度及應(yīng)激能力，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，緩解臨床癥狀等作用[13-15]。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療前Th、Th/Ts的比值較正常值降低，而Ts較正常值升高，治療后其免疫指標(biāo)均改善，但治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明兩組均存在不同程度的細(xì)胞免疫功能損害，兩種治療方案均可改善患者的細(xì)胞免疫功能，但治療組較對(duì)照組改善明顯，提示治療組能進(jìn)一步提高患者的細(xì)胞免疫功能；此外，研究結(jié)果還顯示，治療組患者在臨床療效、肺功能指標(biāo)及3個(gè)月內(nèi)再住院率等方面優(yōu)于對(duì)照組。由此可見(jiàn)，AECOPD患者給予參附注射液治療，可提高臨床療效，改善患者的細(xì)胞免疫功能和肺功能，從而減少急性加重次數(shù)，提高患者生活質(zhì)量。