余 鋒 信夢(mèng)雪 劉 南 洪永敦 紀(jì)曉棟 劉 靜

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 廣東 510405）

急性冠脈綜合征（ACS）屬急性心血管病事件，隨著我國(guó)人口老齡化及城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加速，心血管病危險(xiǎn)因素流行趨勢(shì)明顯，導(dǎo)致了心血管病的發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加，疾病負(fù)擔(dān)日漸加重，已成為重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。中醫(yī)與西醫(yī)防治冠心病各有優(yōu)勢(shì)，辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特色，中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)是目前疾病診治的最佳選擇[2]。免疫-炎癥反應(yīng)貫穿ACS發(fā)病及進(jìn)展的全過(guò)程，我們既往的研究表明ACS患者的中醫(yī)證型與血清超敏C反應(yīng)蛋白、內(nèi)脂素、絲裂原活化蛋白激酶等炎癥因子濃度有一定的相關(guān)性，但是T淋巴細(xì)胞效應(yīng)分子是否與中醫(yī)證型存在相關(guān)性尚不清楚[3]。本研究旨在探討ACS中醫(yī)證型與外周血清Th/Tregs水平的相關(guān)性，評(píng)估其臨床應(yīng)用價(jià)值，為ACS精準(zhǔn)辨證論治提供更多循證依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）診斷與治療指南》及《急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷和治療指南》中有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容[4-5]。參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管學(xué)會(huì)所制定的冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》統(tǒng)編教材關(guān)于胸痹心痛章節(jié)所述內(nèi)容，將ACS中醫(yī)證型分為痰濁閉塞證、氣滯血瘀證、陰血虛證、陽(yáng)氣虛證4型[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；配合診斷治療，依從性較好；同意并簽署知情同意書(shū)者；同時(shí)具備以上3條方可納入本臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的肝腎等臟器功能不全者；合并肺、膽道等部位感染；惡性腫瘤患者和風(fēng)濕免疫性疾患。由2名高年資主治醫(yī)師水平以上醫(yī)生進(jìn)行辨證分型，如有分歧，則由第3名副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行辨證。中醫(yī)證候評(píng)分參考 2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中關(guān)于冠心病療效判定標(biāo)準(zhǔn) （包括胸痛、胸悶程度及其持續(xù)時(shí)間和發(fā)作頻率、氣短、心悸、疲乏等癥狀的總評(píng)分）進(jìn)行計(jì)分[7]。

1.2 研究對(duì)象 選取2016年7月至2017年9月就診于本院急診科、心內(nèi)科門診及病區(qū)的ACS患者。共納入合格受試對(duì)象143例，其中STEMI患者37例，NSTEMI患者45例，UAP患者61例。

1.3 研究方法 1）白介素-17（IL-17）、白介素-35（IL-35）及中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值（NLR）測(cè)定?；颊呔谌朐捍稳涨宄靠崭蛊脚P位情況下，取外周肘靜脈血5 mL，肝素鈉抗凝，3000 r/10min高速離心后，取上清液置-80℃冰箱保存待測(cè)。采用貝克曼庫(kù)爾特LH755全自動(dòng)血液分析儀，由原裝配套試劑測(cè)定白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類；IL-17、IL-35水平檢測(cè)所用ELISA試劑盒購(gòu)自上海繼錦化學(xué)科技公司，由本單位專業(yè)實(shí)驗(yàn)人員進(jìn)行檢測(cè)，操作過(guò)程嚴(yán)格按照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。實(shí)驗(yàn)中設(shè)置空白對(duì)照和陰性對(duì)照以最大程度確保檢測(cè)結(jié)果可靠。血清肌鈣蛋白（cTnI）及腦鈉肽（BNP）檢測(cè)在本院檢驗(yàn)科進(jìn)行。2）左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）測(cè)定。所有ACS患者在入院時(shí)行超聲心動(dòng)圖常規(guī)檢查，采用GE公司的GE Vivid E9超聲心動(dòng)圖儀，探頭頻率2～4 MHz，測(cè)定心臟各心腔大小，以二維雙平面改良Simpson法測(cè)得LVEF。如對(duì)測(cè)定數(shù)值有疑問(wèn)，則由另一位超聲心動(dòng)室中級(jí)以上職稱醫(yī)師復(fù)測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)管理采用Excel建立資料提取表，由兩位研究者獨(dú)立輸入計(jì)算機(jī)并進(jìn)行交叉核對(duì)，核對(duì)無(wú)誤后應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)。指標(biāo)間的關(guān)系用Pearson相關(guān)性分析。計(jì)數(shù)資料采用百分比進(jìn)行表示，利用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各證型基線資料比較 見(jiàn)表1。納入的各證型患者在年齡、性別、所患基礎(chǔ)疾病方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在中醫(yī)證候積分方面，陽(yáng)氣虛組分值最高，氣滯血瘀組分值最低，證候積分組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），痰濁閉塞證與陽(yáng)氣虛證組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 各證型基線資料比較

2.2 各證型實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)及LVEF值水平比較見(jiàn)表2。所比較的各組中，陽(yáng)氣虛證及痰濁閉塞證IL-35水平較低，而IL-17水平較高，與氣滯血瘀證和陰血虛證相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而IL-35與IL-17、LVEF水平在痰濁閉塞與陽(yáng)氣虛證型間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；肌鈣蛋白水平與BNP指標(biāo)方面，陽(yáng)氣虛證較其他3組證型明顯升高，證型間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。NLR及LVEF比較，氣滯血瘀證和陰血虛證NLR較低，LVEF較高，與其他兩證型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 各證型實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)及LVEF值水平比較（±s）

表2 各證型實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)及LVEF值水平比較（±s）

與痰濁閉塞證比較，△P＜0.05

?

2.3 各證型中醫(yī)證候積分與IL-17、IL-35及NLR的相關(guān)性比較 見(jiàn)表3。IL-35與所納入的ACS各證候中醫(yī)評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，而IL-17、NLR及BNP與中醫(yī)證候積分呈正相關(guān)。其中陽(yáng)氣虛證型證候積分與IL-17、IL-35及NLR的相關(guān)性更明顯，相關(guān)系數(shù)分別為0.794、-0.827和0.627。BNP與各證型積分的相關(guān)性不明顯。

3 討 論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血管痙攣、血小板聚集和血栓形成等是ACS的主要發(fā)病機(jī)制。目前主要治療手段包括介入治療、冠脈旁路移植術(shù)和藥物治療，但是仍存在一些難以解決的問(wèn)題，如介入術(shù)后的并發(fā)癥，冠心病危險(xiǎn)因素的控制及預(yù)防治療藥物的高額費(fèi)用等[8]。中醫(yī)藥治療本病積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，目前ACS多歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”“真心痛”等范疇。本虛正氣不足是發(fā)病之本，氣滯、血瘀、痰濁、寒凝是其發(fā)病的主要誘因，本病多屬本虛標(biāo)實(shí)證，與肺、肝、脾、腎關(guān)系密切，四臟功能失調(diào)會(huì)影響到心主血脈之功能，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，不通則痛。血脈瘀滯是貫穿于本病全過(guò)程的主要矛盾，中醫(yī)藥干預(yù)ACS在抑制心室重構(gòu)、改善無(wú)復(fù)流以及阿司匹林抵抗等方面顯示了潛在優(yōu)勢(shì)。但不同類型的ACS中醫(yī)證候特征并不完全一致，中醫(yī)治療疾病的基本模式是基于“辨證論治”，但既往中醫(yī)對(duì)ACS的證候特殊性的認(rèn)識(shí)卻不夠充分，多從屬于對(duì)冠心病的認(rèn)識(shí)，文獻(xiàn)研究的質(zhì)量偏低[9]。因此加強(qiáng)對(duì)ACS證型的深入研究，提高辨證的客觀化和精準(zhǔn)化是亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題。

表3 各證型中醫(yī)證候積分與IL-17、IL-35及NLR的相關(guān)性

免疫機(jī)制是斑塊破裂及動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的重要機(jī)制，T淋巴細(xì)胞的減少可延緩粥樣斑塊的進(jìn)展，而從動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中提取CD4+T淋巴細(xì)胞植入粥樣硬化受損斑塊中可以加速該處的動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程。相對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛，ACS患者體內(nèi)系統(tǒng)有更多激活的T淋巴細(xì)胞，在不穩(wěn)定斑塊中有更多的寡克隆T淋巴細(xì)胞復(fù)制表達(dá)[10]。 CD4+CD25+調(diào)節(jié)性 T 細(xì)胞（Tregs），可以阻斷小鼠的動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，Tregs的主要功能可能是通過(guò)接觸依賴性抑制或者釋放抗炎因子如IL-10或轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β來(lái)保持參與固有免疫的細(xì)胞如抗原遞呈細(xì)胞和效應(yīng)性T細(xì)胞的平衡。在ACS患者中，Tregs的數(shù)量相對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛及健康對(duì)照組減少，對(duì)固有免疫細(xì)胞的抑制效應(yīng)減弱。IL-17是Th17細(xì)胞亞群的主要效應(yīng)因子。研究發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈的T淋巴細(xì)胞分泌的IL-17與IFN-γ能夠?qū)е卵芷交〖?xì)胞的炎性狀態(tài)[11-12]。而作為Tregs的主要效應(yīng)分子，IL-35具有諸多抗AS作用，如IL-35具有免疫抑制及抗炎作用；能抑制致炎T淋巴細(xì)胞活性包括Th1、Th17及樹(shù)突狀細(xì)胞；促進(jìn)Tregs增殖，增強(qiáng)Tregs的抑制功能，誘導(dǎo)產(chǎn)生可誘導(dǎo)性IL-35促Tregs；促進(jìn)抗炎因子如IL-10的生成同時(shí)下調(diào)致炎因子如IL-17的表達(dá)[13-14]。本研究納入的4組ACS患者中醫(yī)證候積分比較，陽(yáng)氣虛證積分最高，氣滯血瘀證分值最低，證候積分組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但痰濁閉塞證與陽(yáng)氣虛證比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)肌鈣蛋白水平以及BNP等進(jìn)行分析，陽(yáng)氣虛證較其他3組證型明顯升高，證型間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。肌鈣蛋白與BNP是反映心肌損傷程度及心功能較敏感的指標(biāo)，陽(yáng)氣虛證cTnI及BNP較其他證型明顯升高，提示該證型患者心肌損傷嚴(yán)重，心功能較差。同時(shí)在中醫(yī)證候積分方面，陽(yáng)氣虛證的中醫(yī)證候積分也是最高，表明中醫(yī)證候積分的高低與心肌損傷標(biāo)志物數(shù)值之間存在正相關(guān)，證候評(píng)分越高者，心肌損傷程度越重，病情也相對(duì)更加嚴(yán)重。這也解釋了該證型患者IL-35水平較低，而IL-17水平較高的原因，且與氣滯血瘀證和陰血虛證相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。NLR是中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)與淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)的比值，它涉及了兩種白細(xì)胞亞型，反映了體內(nèi)炎癥成分中性粒細(xì)胞的活性與調(diào)節(jié)和保護(hù)成分淋巴細(xì)胞的平衡狀態(tài)。NLR是AMI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著NLR數(shù)值的增高，長(zhǎng)期心血管不良事件及病死率增加，且NLR與冠脈狹窄的嚴(yán)重程度有顯著相關(guān)性[15-16]。本研究表明氣滯血瘀證和陰血虛證的NLR較低，LVEF較高，與其他兩組證型比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，反映痰濁閉塞證與陽(yáng)氣虛證心肌壞死及冠脈狹窄程度更重。BNP與各組證候積分的相關(guān)性不明顯，IL-35與所納入的ACS各證候中醫(yī)評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，而IL-17、NLR及BNP與中醫(yī)證候積分呈正相關(guān)。提示IL-35與IL-17作為辨證分型的客觀量化指標(biāo)優(yōu)于BNP，病情較重者IL-35數(shù)值越低，炎癥損傷更重，測(cè)定血清IL-35、IL-17水平有助于判斷病情輕重及指導(dǎo)辨證分型和評(píng)估預(yù)后。但由于本研究觀察的各證型ACS患者例數(shù)較少，且缺乏長(zhǎng)期隨訪，它們的確切臨床價(jià)值有待進(jìn)一步深入研究。綜上所述，在ACS各組中醫(yī)證候評(píng)分中，陽(yáng)氣虛證及痰濁閉塞證積分高于氣滯血瘀證，外周血清IL-35及IL-17水平在陽(yáng)氣虛及痰濁閉塞兩證型中較陰血虛、陽(yáng)氣虛證改變更為明顯，二者可作為ACS的中醫(yī)辨證分型的重要參考指標(biāo)，臨床應(yīng)重視這兩組證型患者的及時(shí)診治及溫陽(yáng)活血，健脾化痰法的運(yùn)用。