劉磊 趙藝寧 楊佳 姚書(shū)敬楊兵 張家墅 陳曉雷

腦室內(nèi)腫瘤位置深，暴露困難，常常需對(duì)正常腦組織進(jìn)行牽拉，易導(dǎo)致腦挫傷、血腫形成、癲癇、神經(jīng)功能缺陷、認(rèn)知障礙等并發(fā)癥。既往曾有少量研究報(bào)道使用內(nèi)鏡導(dǎo)引器輔助，對(duì)此類腫瘤進(jìn)行切除，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，這種手術(shù)方式損傷更小[1]。我們采用自主研發(fā)的神經(jīng)內(nèi)鏡導(dǎo)引器系統(tǒng)，并輔以小骨瓣開(kāi)顱術(shù)在導(dǎo)航下應(yīng)用內(nèi)鏡對(duì)腦室內(nèi)腫瘤進(jìn)行切除，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性收集2013年1月至2015年2月解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科接受內(nèi)鏡輔助下腦室內(nèi)腫瘤（腫瘤主體位于側(cè)腦室、三腦室，與周圍正常腦組織邊界清楚、良性可能性大）切除的14例患者資料。其中男6例，女8例，年齡1～57歲。14例患者中有12例表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓癥狀，2例患者為查體發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)腫瘤。見(jiàn)表1。1例患者僅使用內(nèi)鏡，其余13例均使用內(nèi)視鏡和外視鏡進(jìn)行手術(shù)。本研究已征得患者同意及倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法 收集患者術(shù)前癥狀，病變大小、位置，切除程度及病理結(jié)果，術(shù)后隨訪評(píng)估患者神經(jīng)功能狀態(tài)及術(shù)后生活質(zhì)量。

1.3 手術(shù)方法 患者術(shù)前一天常規(guī)進(jìn)行增強(qiáng)核磁共振掃描，并制定多模態(tài)導(dǎo)航計(jì)劃。本組病例均使用內(nèi)鏡導(dǎo)引器（國(guó)家發(fā)明專利ZL201210066281.1，欣創(chuàng)通，北京縉鋮醫(yī)療科技有限公司）。患者全麻后進(jìn)行神經(jīng)導(dǎo)航注冊(cè)，根據(jù)導(dǎo)航設(shè)計(jì)切口及穿刺道，避開(kāi)重要的神經(jīng)纖維束及血管。采用4 cm長(zhǎng)直線形切口和直徑為2 cm的小骨瓣開(kāi)顱。將導(dǎo)航注冊(cè)參考架固定在導(dǎo)引器導(dǎo)芯的末端并對(duì)導(dǎo)芯進(jìn)行注冊(cè)用于導(dǎo)航（圖1A）。在神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下，用穿刺導(dǎo)芯（直徑10 mm）進(jìn)行腦室穿刺（圖1B）。穿刺腦室成功后，將導(dǎo)引器透明工作外鞘（直徑16 mm）沿導(dǎo)芯并對(duì)穿刺道再次擴(kuò)張，并放置到目標(biāo)位置（圖1C）。然后去除穿刺導(dǎo)芯，并用自動(dòng)牽開(kāi)器蛇形拉鉤夾持導(dǎo)引器固定翼，對(duì)工作導(dǎo)引器進(jìn)行固定。通過(guò)工作導(dǎo)引器的外鞘，使用內(nèi)鏡/外視鏡及標(biāo)準(zhǔn)的雙手顯微操作對(duì)腫瘤進(jìn)行切除。對(duì)于直徑大于工作導(dǎo)引器直徑（1.6 cm）的腫瘤，采取分塊切除的方式將病變切除。在完成最大安全切除后緩慢移除工作導(dǎo)引器，穿刺通道填塞明膠海綿。硬膜水密縫合后，小骨瓣復(fù)位固定，常規(guī)關(guān)顱。

圖1 術(shù)中導(dǎo)航輔助下使用導(dǎo)引器操作示意圖。A：在導(dǎo)引器導(dǎo)芯（黃色）上端安裝導(dǎo)航架，并將導(dǎo)芯注冊(cè)至導(dǎo)航系統(tǒng)中，使其成為導(dǎo)航工具；B：在導(dǎo)航指引下，應(yīng)用導(dǎo)芯（直徑10 mm）按預(yù)設(shè)穿刺道穿刺腦室內(nèi)病變；C：將事先安放于導(dǎo)芯上端的透明工作導(dǎo)引器（直徑16 mm，如B中安放）沿導(dǎo)芯放入腦室，緩慢擴(kuò)張穿刺道，抵達(dá)腦室內(nèi)病變表面；D：移除導(dǎo)芯和工作導(dǎo)引器上翼，輕柔調(diào)整好工作導(dǎo)引器后，用自動(dòng)牽開(kāi)器連接下翼，固定工作導(dǎo)引器。

1.4 評(píng)估方法 腫瘤切除程度使用iPlan 3.0（BrainLab,Feldkirchen,德國(guó)），根據(jù)患者術(shù)前、術(shù)后的MRI分別進(jìn)行腫瘤三維重建及量化評(píng)估。對(duì)病變進(jìn)行重建時(shí)，選取相對(duì)適合的序列來(lái)進(jìn)行腫瘤描繪。隨訪時(shí)間1～24個(gè)月（中位隨訪時(shí)間6個(gè)月），分別進(jìn)行臨床癥狀及影像學(xué)隨訪，記錄統(tǒng)計(jì)手術(shù)技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

表1 14例導(dǎo)航下導(dǎo)引器手術(shù)患者的基本信息

圖2 位于左側(cè)額角及三腦室的室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤。A、B、C：為患者術(shù)前軸位、冠狀位、矢狀位增強(qiáng)磁共振影像掃描影像，可見(jiàn)一巨大病變位于左側(cè)額角及第三腦室內(nèi)，形狀不規(guī)則；D：標(biāo)準(zhǔn)自動(dòng)牽開(kāi)器與工作導(dǎo)引器下翼連接，固定透明的工作導(dǎo)引器；E：成功穿刺左側(cè)額角后，透過(guò)透明的工作導(dǎo)引器可見(jiàn)粉紅色分葉狀病變；F：應(yīng)用雙手的顯微操作技術(shù)，使用雙極電凝和淚滴形吸引器，在外視鏡觀察及照明下將腦室內(nèi)腫瘤切除；G、H、I：患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查的軸位、冠狀位、矢狀位頭顱增強(qiáng)磁共振影像掃描影像，提示腫瘤全切除，腦組織回退良好，穿刺道狹窄（白色箭頭示）。

1.5 手術(shù)結(jié)果 患者均完成術(shù)后隨訪，11例患者經(jīng)術(shù)后MRI檢查確認(rèn)全切除或近全切除，3例患者為次全切除?；颊咝g(shù)后均無(wú)腦積水、偏癱、感染、癲癇等并發(fā)癥。有2例腫瘤全切除患者分別在術(shù)后6個(gè)月和8個(gè)月發(fā)生了手術(shù)側(cè)孤立顳角，影像學(xué)檢查提示為術(shù)側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)粘連導(dǎo)致孤立顳角。該2例患者接受二期內(nèi)鏡下孤立顳角造瘺及支架植入術(shù)，使顳角與同側(cè)側(cè)腦室體部溝通，均獲得治愈。

1.6 典型病例 男性患者，9歲，因劇烈頭痛、嘔吐2周入院。CT和MRI提示左側(cè)腦室及三腦室內(nèi)巨大占位，病變均勻強(qiáng)化，且阻塞左側(cè)室間孔導(dǎo)致腦積水（圖2A-C）。在神經(jīng)導(dǎo)航輔助下，使用內(nèi)鏡和外視鏡（圖2D-F）進(jìn)行了內(nèi)鏡導(dǎo)引器輔助手術(shù)。術(shù)后患者高顱壓癥狀迅速好轉(zhuǎn)，術(shù)后影像資料確認(rèn)腫瘤全切除（圖2G-I），病理結(jié)果為室管膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤。術(shù)后12個(gè)月隨訪，患者恢復(fù)良好，無(wú)新發(fā)神經(jīng)功能障礙，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。

2 討論

近年來(lái)，有報(bào)道使用內(nèi)鏡導(dǎo)引器對(duì)腦室內(nèi)腫瘤進(jìn)行切除[2-3]，其病變切除率與并發(fā)癥發(fā)生率與本研究中結(jié)果較為一致。這表明，使用這種新型導(dǎo)引器并配合使用內(nèi)鏡/外視鏡，可有效的用于腦室內(nèi)腫瘤切除。目前市售常見(jiàn)內(nèi)鏡導(dǎo)引器均是一步穿刺腦組織，并將通道擴(kuò)張至工作直徑（通常為1.5～2.0 cm），較為粗暴，不能達(dá)到逐步擴(kuò)張手術(shù)通道的效果，易導(dǎo)致鄰近腦組織挫傷[1,4-8]。在本研究中使用的新型導(dǎo)引器系統(tǒng)，分兩部穿刺腦組織并對(duì)穿刺道進(jìn)行逐步擴(kuò)張，能夠減小一次性擴(kuò)張手術(shù)通道對(duì)周圍腦組織的損傷，從而降低對(duì)周圍腦組織造成挫傷的概率。在本組病例中未發(fā)生與穿刺擴(kuò)張通道而形成的腦挫傷或血腫形成[9-10]，我們認(rèn)為這主要?dú)w功于逐步擴(kuò)張的技術(shù)。

在進(jìn)行導(dǎo)引器手術(shù)的過(guò)程中，可以選擇單手持內(nèi)窺鏡，另一手持器械操作；也可以選擇讓助手持鏡，或?qū)?nèi)鏡以支架固定，以實(shí)現(xiàn)術(shù)者的雙手操作。在實(shí)際操作中，我們更傾向選擇以支架固定內(nèi)鏡/外視鏡，并采用雙手雙器械操作，從而確保手術(shù)的安全、高效的進(jìn)行。內(nèi)鏡更適于對(duì)病變進(jìn)行細(xì)微、多角度觀察和簡(jiǎn)單處理，而外視鏡可以提供相對(duì)更充分的空間，更適合處理復(fù)雜情況。

對(duì)于導(dǎo)引器手術(shù)，病例的選擇很重要。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，較小的病變或位于側(cè)腦室額角的病變，且伴有同側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)大的患者比較適合進(jìn)行內(nèi)鏡導(dǎo)引器手術(shù)。在本研究中，有2例病變位于側(cè)腦室三角區(qū)或側(cè)腦室體部，在導(dǎo)引器手術(shù)后發(fā)生了腦室內(nèi)的粘連，形成了孤立顳角，經(jīng)二期腦室鏡造瘺手術(shù)后治愈。分析原因，術(shù)后孤立顳角的發(fā)生可能與病變部位的解剖特點(diǎn)有關(guān)，如腫瘤位于側(cè)腦室三角區(qū)，此處為連接側(cè)腦室體部與顳角的狹窄區(qū)域，且脈絡(luò)叢豐富，導(dǎo)致該部位手術(shù)術(shù)后更容易發(fā)生粘連，進(jìn)而形成孤立顳角。此外，病變的病理性質(zhì)及侵襲性也與其在腦室內(nèi)的活動(dòng)度、術(shù)后孤立顳角的形成有關(guān)。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，WHO分級(jí)較高或?qū)χ車M織有侵襲的病變周邊游離程度較低，因此手術(shù)切除的難度更大。

綜上所述，本研究結(jié)果提示，導(dǎo)航輔助下，內(nèi)鏡導(dǎo)引器手術(shù)切除部分腦室內(nèi)腫瘤技術(shù)可行，微創(chuàng)高效。盡管初期結(jié)果令人鼓舞，但本研究?jī)H為單中心的回顧性研究，且病例數(shù)量有限，尚無(wú)法提供高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。仍需要大規(guī)模的前瞻隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證實(shí)這一新穎手術(shù)方式的真正價(jià)值。