文/畢可言

自兩千多年前以來(lái)，宣讀“希波克拉底誓言”作為西方醫(yī)學(xué)脈絡(luò)下醫(yī)學(xué)生入門(mén)從業(yè)的儀式已經(jīng)成為一種傳統(tǒng)。希波克拉底被奉為西方醫(yī)學(xué)之父，其影響歷時(shí)之久、范圍之廣已經(jīng)說(shuō)明了誓言本身的偉大之處。結(jié)合歷史背景重新審視希波克拉底誓言，會(huì)發(fā)現(xiàn)其字里行間隱藏著別樣的涵義。

誓言的誕生：道德與現(xiàn)實(shí)的碰撞

一般認(rèn)為，希波克拉底誓言是從患者的利益出發(fā)制訂的。而事實(shí)并非如此，古希臘的醫(yī)生并沒(méi)有我們想象的那樣高尚——他們的出發(fā)點(diǎn)首先是保住自己的飯碗，而患者只不過(guò)是“打了個(gè)順風(fēng)車(chē)”。

真正地理解希波克拉底誓言要從當(dāng)時(shí)的行醫(yī)環(huán)境說(shuō)起。

古希臘的醫(yī)學(xué)作為一門(mén)技藝，跟修鞋匠、裁縫等技藝一樣，是極普通的職業(yè)存在，醫(yī)學(xué)職業(yè)并不像現(xiàn)代人所認(rèn)為的那樣高尚，醫(yī)療行業(yè)的門(mén)檻并沒(méi)有當(dāng)代那么高，或者說(shuō)當(dāng)時(shí)從事醫(yī)學(xué)根本沒(méi)有門(mén)檻。所有自稱醫(yī)生的人，不管其是否接受過(guò)醫(yī)學(xué)教育，都可以提供醫(yī)療服務(wù)。換言之，彼時(shí)的醫(yī)學(xué)更接近醫(yī)術(shù)，并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)專業(yè)化。誓言中提到的提供毒藥、誘奸等行醫(yī)亂象，都是當(dāng)時(shí)客觀存在的事實(shí)。醫(yī)療行業(yè)魚(yú)龍混雜、泥沙俱下，混亂不堪，這是任何一個(gè)葆有良知的醫(yī)生無(wú)法容忍的。但是真正的良醫(yī)少之又少，他們不僅要跟庸醫(yī)騙子們競(jìng)爭(zhēng)行醫(yī)，還要面臨來(lái)自助產(chǎn)婆、采藥者、除妖師等“同行”的壓力。因此，在這樣一種環(huán)境中，醫(yī)學(xué)行業(yè)飽受詬病——“到目前為止，醫(yī)學(xué)在藝術(shù)中最不受尊重”1，古希臘人無(wú)法信任醫(yī)學(xué)手藝人的醫(yī)學(xué)水平，導(dǎo)致真正的醫(yī)生時(shí)刻面臨著“劣幣驅(qū)逐良幣”的危機(jī)，生存環(huán)境每況愈下。

這種情況下，當(dāng)然有飯吃才是第一位的。好醫(yī)生們要展開(kāi)保衛(wèi)戰(zhàn)和反擊戰(zhàn)了，這場(chǎng)斗爭(zhēng)關(guān)乎生存。

希波克拉底學(xué)派的醫(yī)生成為反抗潮流的主力。鑒于當(dāng)時(shí)行醫(yī)缺乏規(guī)范或者法令的約束，一些倫理學(xué)規(guī)范和道德標(biāo)準(zhǔn)只有少數(shù)良醫(yī)堅(jiān)守，希波克拉底學(xué)派就以“誓言”的形式筑起行業(yè)的門(mén)檻兒——所有從醫(yī)者都要在梧桐樹(shù)下向醫(yī)神阿波羅宣誓。通過(guò)儀式對(duì)醫(yī)學(xué)行業(yè)賦予神圣性的規(guī)約力量，這就是希波克拉底誓言的初始形態(tài)。

誓言之影響：偉大與罪惡的交融

希波克拉底誓言給時(shí)間和世人留下了一道閱讀分析題。它主要由兩部分構(gòu)成。

其一是醫(yī)道傳承?！胺彩谖宜囌?，敬之如父母，作為終身同業(yè)伴侶，彼有急需，我接濟(jì)之。視彼兒女，猶我兄弟，如欲受業(yè)，當(dāng)免費(fèi)并無(wú)條件傳授之?！?教授醫(yī)術(shù)的老師既是自己的父母，又是自己的“同業(yè)伴侶”，互相接濟(jì)幫扶。這一點(diǎn)，跟“一日為師，終生為父”的中國(guó)式師徒關(guān)系基本一致。“凡我所知，無(wú)論口授書(shū)傳，俱傳之吾與吾師之子及發(fā)誓遵守此約之生徒，此外不傳與他人?！眰鞯朗跇I(yè)，傾囊相授，無(wú)所保留這更有利于醫(yī)學(xué)知識(shí)和技藝的傳承和發(fā)展。而且只將醫(yī)術(shù)傳給子嗣和發(fā)誓守約之人，這種選擇條件本身構(gòu)成了對(duì)成員資格的控制，從而有效避免醫(yī)術(shù)傳于心術(shù)不正之人，帶給社會(huì)危害。

其二是職業(yè)操守。主要體現(xiàn)在：①為患者謀利益，同邪惡不兩立。不做害人墮落之事，亦不幫人為非作歹。②不為婦人做墮胎手術(shù)。禁止墮胎，一方面是古人對(duì)生命的尊崇和敬畏，另一方面則是受到神學(xué)和宗教傳統(tǒng)的影響。至今仍有國(guó)家存在“禁止墮胎”的法律。③術(shù)業(yè)有專攻，不做超出自己醫(yī)術(shù)能力之外的治療。對(duì)于結(jié)石患者，不拿患者冒險(xiǎn)練手，而是專業(yè)人員治療。④平等對(duì)待患者，嚴(yán)守患者隱私?？梢?jiàn)，希波克拉底誓言中強(qiáng)調(diào)的醫(yī)學(xué)職業(yè)操守有很大一部分是關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的，其秉持的原則與當(dāng)時(shí)古希臘思辨哲學(xué)領(lǐng)域?qū)φx的廣泛討論是相關(guān)聯(lián)的。如相傳與希波克拉底交情深厚的德謨克利特認(rèn)為“正義即各盡其責(zé)，正義是善惡是非的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)?！?而后來(lái)的柏拉圖認(rèn)為正義是“每個(gè)人必須在國(guó)家里執(zhí)行一種最適合他天性的職務(wù)”4，即一人一事、各司其職。

古希臘福庫(kù)利德斯有言“吃飽飯以后，應(yīng)該講道德?！?希波克拉底派醫(yī)生卻反其道而行，他們?yōu)榱顺燥栵埗v道德，并且依靠道德吃了飽飯。他們憑借倫理道德這一殺手锏，樹(shù)立了尊師敬道、善待生命的醫(yī)生形象，建立了醫(yī)學(xué)從業(yè)者的公信力。醫(yī)生們憑借著自身技藝和嚴(yán)格的道德操守扭轉(zhuǎn)了醫(yī)學(xué)職業(yè)在古希臘的社會(huì)地位，也促使著醫(yī)學(xué)技藝逐步走向完善。而宣誓制度也流傳至今，成為醫(yī)學(xué)入門(mén)傳統(tǒng)和必需儀式，增添了醫(yī)學(xué)相比其他專業(yè)獨(dú)具的神圣性和崇高感。

希波克拉底誓言見(jiàn)證了醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，鑄造了一代代醫(yī)者的醫(yī)德和靈魂，堪稱偉大。但希波克拉底誓言產(chǎn)生在城邦時(shí)代的古希臘，流傳過(guò)程中產(chǎn)生了不同國(guó)家、不同時(shí)期的多樣解讀。這些解讀之間應(yīng)當(dāng)保持各自的相對(duì)獨(dú)立性，換言之，不能教條地照搬希波克拉底誓言的內(nèi)容或?qū)⒛骋环N解讀奉為圭臬，而是要結(jié)合本土醫(yī)學(xué)環(huán)境、文化環(huán)境進(jìn)行調(diào)整。如果這一神圣誓言不加省察地“信奉”，可能會(huì)造成非預(yù)期的負(fù)面效應(yīng)。因此應(yīng)當(dāng)警惕希波克拉底誓言中可能造成負(fù)面效應(yīng)的“暗示”。

如在誓言中載：“凡授我藝者，敬之如父母，作為終身同業(yè)伴侶，彼有急需，我接濟(jì)之。視彼兒女，猶我兄弟，如欲受業(yè)，當(dāng)免費(fèi)并無(wú)條件傳授之。凡我所知，無(wú)論口授書(shū)傳，俱傳之吾與吾師之子及發(fā)誓遵守此約之生徒，此外不傳與他人?！?

不難發(fā)現(xiàn)，誓言除了提醒醫(yī)生們的職業(yè)道德外，還形成了以師徒為中心的、排外的、具有特權(quán)的醫(yī)療實(shí)踐領(lǐng)域。他們筑起高高的圍墻，形成醫(yī)學(xué)知識(shí)的壟斷局面。希波克拉底時(shí)代的醫(yī)生仿佛參加了秘密組織，只有醫(yī)生可以獲知醫(yī)療信息，其他人沒(méi)有資格知道，包括患者本人。換言之，這是通過(guò)信息的壟斷獲得的“知識(shí)權(quán)力”。《禮儀論》中這樣寫(xiě)道：“沉著應(yīng)對(duì)，護(hù)理患者時(shí)，應(yīng)該盡可能地隱瞞病情。必須給予指示時(shí)，應(yīng)該采取快樂(lè)平靜的態(tài)度，讓他的注意遠(yuǎn)離接受治療的事實(shí)；時(shí)而給予斷然嚴(yán)厲的指正，時(shí)而提供溫柔的慰藉，但是別透露患者未來(lái)或現(xiàn)在的病情?！?

誓言中也有醫(yī)生主導(dǎo)一切的暗示。如“我愿盡余之能力與判斷力所及”強(qiáng)調(diào)的是一己之力，未提及同行，更勿言患者；關(guān)于保護(hù)隱私的表述“我認(rèn)為應(yīng)守秘密者，我愿保守秘密”，不難發(fā)現(xiàn)，“秘密”是“我認(rèn)為”的，界線是由醫(yī)者自己規(guī)定的，并未征求患者的意見(jiàn)，保守秘密是醫(yī)者“愿意”的，是主觀的意愿使然，而非客觀的義務(wù)。隱含的意思是，醫(yī)生不認(rèn)為應(yīng)該守密的，醫(yī)生不愿意守密的，對(duì)不起，患者依然沒(méi)有隱私權(quán)。也即是說(shuō)，患者的隱私權(quán)由醫(yī)生賦予，隱私的解釋權(quán)也歸醫(yī)生所有。

這樣一來(lái)，誓言不僅筑起了醫(yī)學(xué)與其他專業(yè)的堅(jiān)厚壁壘，也埋下了醫(yī)患之間不對(duì)等關(guān)系的伏筆。后者在很大程度上可以看作是醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的“知識(shí)保密霸權(quán)”與現(xiàn)代對(duì)人權(quán)的強(qiáng)調(diào)和知識(shí)普及形成的沖突，并在不完善的社會(huì)制度中受到了激化，表現(xiàn)為激烈的暴力沖突。

對(duì)于醫(yī)學(xué)專業(yè)的壁壘，人們至今或許都有著深切的感受——很多領(lǐng)域都能與醫(yī)學(xué)領(lǐng)域交叉，但是跨域成功的難度非同一般，以至于其他專業(yè)的佼佼者對(duì)醫(yī)學(xué)望而止步，而醫(yī)學(xué)則由于自身的教育特色和思維模式更難邁入其他領(lǐng)域。

醫(yī)患之間的不對(duì)等關(guān)系直到20世紀(jì)70年代才有所轉(zhuǎn)變，其間歷經(jīng)約2500年。過(guò)去的2500年，是醫(yī)者如父、如神的時(shí)代，外科大夫可以在病人身上肆意地切切切，內(nèi)科大夫則可以在患者身上縱情地做藥物試驗(yàn)，而這一切，患者本身都沒(méi)必要知情。這樣的案例在醫(yī)學(xué)科學(xué)初露曙光時(shí)最為典型。

二戰(zhàn)期間的德國(guó)納粹醫(yī)生對(duì)集中營(yíng)中的猶太人、波蘭人、俄國(guó)人和吉普賽人進(jìn)行了毒物消化實(shí)驗(yàn)、靜脈注射汽油、高壓實(shí)驗(yàn)、冰凍實(shí)驗(yàn)等慘絕人寰的實(shí)驗(yàn)。在這些實(shí)驗(yàn)中，納粹醫(yī)生對(duì)受試者的痛苦、傷害甚至死亡袖手旁觀；被迫參與實(shí)驗(yàn)的受害者也沒(méi)有一個(gè)是自愿的、知情的6。

1959年索爾·克魯格曼發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的文章介紹到，他憑經(jīng)驗(yàn)判斷智力障礙兒童不可避免地會(huì)受到肝炎病毒感染，便故意把肝炎病毒注射到智障學(xué)童體內(nèi)，以完成實(shí)驗(yàn)研究。這一行為并未征求孩子父母的知情同意。

切斯特·索瑟姆為了解癌癥病程發(fā)展，將肝癌細(xì)胞打進(jìn)養(yǎng)老院癡呆老人體內(nèi)，美國(guó)空軍上尉阿爾頓·莫里斯為協(xié)助進(jìn)行鏈球菌咽喉炎研究，命令士兵接受鏈球菌感染……20世紀(jì)五六十年代的著名醫(yī)學(xué)雜志幾乎每一期都有把人體當(dāng)做小白鼠進(jìn)行試驗(yàn)的成果發(fā)表。這些令人觸目驚心的醫(yī)學(xué)實(shí)踐，并不只是醫(yī)學(xué)在特殊時(shí)期產(chǎn)生的異化，更是具有遙遠(yuǎn)“冷漠淵源”的文化衍生物，正如福柯的觀點(diǎn)——醫(yī)生掌握了病理外的宣判權(quán)，將病人非人化劃分到非理性的范疇，并對(duì)之實(shí)行超越醫(yī)學(xué)倫理的行為。這些醫(yī)生展現(xiàn)的完全是希波克拉底傳統(tǒng)教條的行醫(yī)風(fēng)格，只不過(guò)將誓言所賦予的權(quán)力內(nèi)涵運(yùn)用得爐火純青，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了其表面的道德要求，甚至在一些情況下，比如二戰(zhàn)中的納粹德國(guó)，希波克拉底誓言僅僅是掩蓋反人類(lèi)罪惡行徑的一件外衣而已。因此，這也正是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)需要進(jìn)行反思、大力推廣平等和諧醫(yī)患關(guān)系以及進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的專業(yè)教育的重要原因。

誓言再審視：時(shí)間與未來(lái)的檢驗(yàn)

契訶夫有言：第一幕出現(xiàn)的槍，第三幕必然會(huì)發(fā)射。正如希波克拉底誓言最初賦予醫(yī)生的權(quán)力，最終會(huì)泛濫成災(zāi)。當(dāng)然，希波克拉底誓言的偉大無(wú)可置疑，不能因2000多年后一些醫(yī)生的罪惡行徑去惡意揣度希波克拉底的初心與用意，亦不能以現(xiàn)行的倫理標(biāo)準(zhǔn)去審判歷史中的醫(yī)療行為。從另一個(gè)角度考慮，正是這些如今看來(lái)令人發(fā)指的醫(yī)學(xué)實(shí)踐促進(jìn)了醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步和完善，推動(dòng)了道德和法制體制日趨完善。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)職業(yè)所遭遇的困境恐怕是希波克拉底學(xué)派始料未及的。

希波克拉底時(shí)代的醫(yī)生通過(guò)確立醫(yī)學(xué)的底線：我之唯一目的為病家謀福利，依靠道德起義逐步地獲得了強(qiáng)權(quán)地位。如今歷史的車(chē)輪碾壓過(guò)2500年的歲月后，曾經(jīng)處于劣勢(shì)的患者們只不過(guò)是突然意識(shí)到自己的生死權(quán)利全然不在自己手里，意圖捍衛(wèi)屬于自己作為與醫(yī)生平等的人的基本利益而已。他們舉起了權(quán)利的大旗……

在公民的知情權(quán)成為普世價(jià)值的現(xiàn)代社會(huì)中，通過(guò)信息壟斷建立知識(shí)霸權(quán)的情形越來(lái)越普遍地受到挑戰(zhàn)，而醫(yī)學(xué)由于其在漫長(zhǎng)歷史中的神圣化地位，造成了更高的社會(huì)期待，無(wú)疑就會(huì)面臨更大的反彈。這也是目前醫(yī)患之間缺乏信任、有時(shí)甚至劍拔弩張的原因所在。

歷史經(jīng)常重演，第一次是悲劇，第二次就成了鬧劇。2500年前后的對(duì)比令人啼笑皆非。誰(shuí)又知道下一個(gè)2500年會(huì)是怎樣的呢？

答案交由時(shí)間，審視屬于未來(lái)。