文/畢可言

自兩千多年前以來，宣讀“希波克拉底誓言”作為西方醫(yī)學脈絡下醫(yī)學生入門從業(yè)的儀式已經(jīng)成為一種傳統(tǒng)。希波克拉底被奉為西方醫(yī)學之父，其影響歷時之久、范圍之廣已經(jīng)說明了誓言本身的偉大之處。結(jié)合歷史背景重新審視希波克拉底誓言，會發(fā)現(xiàn)其字里行間隱藏著別樣的涵義。

誓言的誕生：道德與現(xiàn)實的碰撞

一般認為，希波克拉底誓言是從患者的利益出發(fā)制訂的。而事實并非如此，古希臘的醫(yī)生并沒有我們想象的那樣高尚——他們的出發(fā)點首先是保住自己的飯碗，而患者只不過是“打了個順風車”。

真正地理解希波克拉底誓言要從當時的行醫(yī)環(huán)境說起。

古希臘的醫(yī)學作為一門技藝，跟修鞋匠、裁縫等技藝一樣，是極普通的職業(yè)存在，醫(yī)學職業(yè)并不像現(xiàn)代人所認為的那樣高尚，醫(yī)療行業(yè)的門檻并沒有當代那么高，或者說當時從事醫(yī)學根本沒有門檻。所有自稱醫(yī)生的人，不管其是否接受過醫(yī)學教育，都可以提供醫(yī)療服務。換言之，彼時的醫(yī)學更接近醫(yī)術(shù)，并沒有實現(xiàn)專業(yè)化。誓言中提到的提供毒藥、誘奸等行醫(yī)亂象，都是當時客觀存在的事實。醫(yī)療行業(yè)魚龍混雜、泥沙俱下，混亂不堪，這是任何一個葆有良知的醫(yī)生無法容忍的。但是真正的良醫(yī)少之又少，他們不僅要跟庸醫(yī)騙子們競爭行醫(yī)，還要面臨來自助產(chǎn)婆、采藥者、除妖師等“同行”的壓力。因此，在這樣一種環(huán)境中，醫(yī)學行業(yè)飽受詬病——“到目前為止，醫(yī)學在藝術(shù)中最不受尊重”1，古希臘人無法信任醫(yī)學手藝人的醫(yī)學水平，導致真正的醫(yī)生時刻面臨著“劣幣驅(qū)逐良幣”的危機，生存環(huán)境每況愈下。

這種情況下，當然有飯吃才是第一位的。好醫(yī)生們要展開保衛(wèi)戰(zhàn)和反擊戰(zhàn)了，這場斗爭關(guān)乎生存。

希波克拉底學派的醫(yī)生成為反抗潮流的主力。鑒于當時行醫(yī)缺乏規(guī)范或者法令的約束，一些倫理學規(guī)范和道德標準只有少數(shù)良醫(yī)堅守，希波克拉底學派就以“誓言”的形式筑起行業(yè)的門檻兒——所有從醫(yī)者都要在梧桐樹下向醫(yī)神阿波羅宣誓。通過儀式對醫(yī)學行業(yè)賦予神圣性的規(guī)約力量，這就是希波克拉底誓言的初始形態(tài)。

誓言之影響：偉大與罪惡的交融

希波克拉底誓言給時間和世人留下了一道閱讀分析題。它主要由兩部分構(gòu)成。

其一是醫(yī)道傳承?！胺彩谖宜囌撸粗绺改?，作為終身同業(yè)伴侶，彼有急需，我接濟之。視彼兒女，猶我兄弟，如欲受業(yè)，當免費并無條件傳授之?！?教授醫(yī)術(shù)的老師既是自己的父母，又是自己的“同業(yè)伴侶”，互相接濟幫扶。這一點，跟“一日為師，終生為父”的中國式師徒關(guān)系基本一致。“凡我所知，無論口授書傳，俱傳之吾與吾師之子及發(fā)誓遵守此約之生徒，此外不傳與他人。”傳道授業(yè)，傾囊相授，無所保留這更有利于醫(yī)學知識和技藝的傳承和發(fā)展。而且只將醫(yī)術(shù)傳給子嗣和發(fā)誓守約之人，這種選擇條件本身構(gòu)成了對成員資格的控制，從而有效避免醫(yī)術(shù)傳于心術(shù)不正之人，帶給社會危害。

其二是職業(yè)操守。主要體現(xiàn)在：①為患者謀利益，同邪惡不兩立。不做害人墮落之事，亦不幫人為非作歹。②不為婦人做墮胎手術(shù)。禁止墮胎，一方面是古人對生命的尊崇和敬畏，另一方面則是受到神學和宗教傳統(tǒng)的影響。至今仍有國家存在“禁止墮胎”的法律。③術(shù)業(yè)有專攻，不做超出自己醫(yī)術(shù)能力之外的治療。對于結(jié)石患者，不拿患者冒險練手，而是專業(yè)人員治療。④平等對待患者，嚴守患者隱私?？梢?，希波克拉底誓言中強調(diào)的醫(yī)學職業(yè)操守有很大一部分是關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的，其秉持的原則與當時古希臘思辨哲學領(lǐng)域?qū)φx的廣泛討論是相關(guān)聯(lián)的。如相傳與希波克拉底交情深厚的德謨克利特認為“正義即各盡其責，正義是善惡是非的評價標準?！?而后來的柏拉圖認為正義是“每個人必須在國家里執(zhí)行一種最適合他天性的職務”4，即一人一事、各司其職。

古希臘福庫利德斯有言“吃飽飯以后，應該講道德?！?希波克拉底派醫(yī)生卻反其道而行，他們?yōu)榱顺燥栵埗v道德，并且依靠道德吃了飽飯。他們憑借倫理道德這一殺手锏，樹立了尊師敬道、善待生命的醫(yī)生形象，建立了醫(yī)學從業(yè)者的公信力。醫(yī)生們憑借著自身技藝和嚴格的道德操守扭轉(zhuǎn)了醫(yī)學職業(yè)在古希臘的社會地位，也促使著醫(yī)學技藝逐步走向完善。而宣誓制度也流傳至今，成為醫(yī)學入門傳統(tǒng)和必需儀式，增添了醫(yī)學相比其他專業(yè)獨具的神圣性和崇高感。

希波克拉底誓言見證了醫(yī)學的發(fā)展和進步，鑄造了一代代醫(yī)者的醫(yī)德和靈魂，堪稱偉大。但希波克拉底誓言產(chǎn)生在城邦時代的古希臘，流傳過程中產(chǎn)生了不同國家、不同時期的多樣解讀。這些解讀之間應當保持各自的相對獨立性，換言之，不能教條地照搬希波克拉底誓言的內(nèi)容或?qū)⒛骋环N解讀奉為圭臬，而是要結(jié)合本土醫(yī)學環(huán)境、文化環(huán)境進行調(diào)整。如果這一神圣誓言不加省察地“信奉”，可能會造成非預期的負面效應。因此應當警惕希波克拉底誓言中可能造成負面效應的“暗示”。

如在誓言中載：“凡授我藝者，敬之如父母，作為終身同業(yè)伴侶，彼有急需，我接濟之。視彼兒女，猶我兄弟，如欲受業(yè)，當免費并無條件傳授之。凡我所知，無論口授書傳，俱傳之吾與吾師之子及發(fā)誓遵守此約之生徒，此外不傳與他人?！?

不難發(fā)現(xiàn)，誓言除了提醒醫(yī)生們的職業(yè)道德外，還形成了以師徒為中心的、排外的、具有特權(quán)的醫(yī)療實踐領(lǐng)域。他們筑起高高的圍墻，形成醫(yī)學知識的壟斷局面。希波克拉底時代的醫(yī)生仿佛參加了秘密組織，只有醫(yī)生可以獲知醫(yī)療信息，其他人沒有資格知道，包括患者本人。換言之，這是通過信息的壟斷獲得的“知識權(quán)力”?！抖Y儀論》中這樣寫道：“沉著應對，護理患者時，應該盡可能地隱瞞病情。必須給予指示時，應該采取快樂平靜的態(tài)度，讓他的注意遠離接受治療的事實；時而給予斷然嚴厲的指正，時而提供溫柔的慰藉，但是別透露患者未來或現(xiàn)在的病情?！?

誓言中也有醫(yī)生主導一切的暗示。如“我愿盡余之能力與判斷力所及”強調(diào)的是一己之力，未提及同行，更勿言患者；關(guān)于保護隱私的表述“我認為應守秘密者，我愿保守秘密”，不難發(fā)現(xiàn)，“秘密”是“我認為”的，界線是由醫(yī)者自己規(guī)定的，并未征求患者的意見，保守秘密是醫(yī)者“愿意”的，是主觀的意愿使然，而非客觀的義務。隱含的意思是，醫(yī)生不認為應該守密的，醫(yī)生不愿意守密的，對不起，患者依然沒有隱私權(quán)。也即是說，患者的隱私權(quán)由醫(yī)生賦予，隱私的解釋權(quán)也歸醫(yī)生所有。

這樣一來，誓言不僅筑起了醫(yī)學與其他專業(yè)的堅厚壁壘，也埋下了醫(yī)患之間不對等關(guān)系的伏筆。后者在很大程度上可以看作是醫(yī)學傳統(tǒng)的“知識保密霸權(quán)”與現(xiàn)代對人權(quán)的強調(diào)和知識普及形成的沖突，并在不完善的社會制度中受到了激化，表現(xiàn)為激烈的暴力沖突。

對于醫(yī)學專業(yè)的壁壘，人們至今或許都有著深切的感受——很多領(lǐng)域都能與醫(yī)學領(lǐng)域交叉，但是跨域成功的難度非同一般，以至于其他專業(yè)的佼佼者對醫(yī)學望而止步，而醫(yī)學則由于自身的教育特色和思維模式更難邁入其他領(lǐng)域。

醫(yī)患之間的不對等關(guān)系直到20世紀70年代才有所轉(zhuǎn)變，其間歷經(jīng)約2500年。過去的2500年，是醫(yī)者如父、如神的時代，外科大夫可以在病人身上肆意地切切切，內(nèi)科大夫則可以在患者身上縱情地做藥物試驗，而這一切，患者本身都沒必要知情。這樣的案例在醫(yī)學科學初露曙光時最為典型。

二戰(zhàn)期間的德國納粹醫(yī)生對集中營中的猶太人、波蘭人、俄國人和吉普賽人進行了毒物消化實驗、靜脈注射汽油、高壓實驗、冰凍實驗等慘絕人寰的實驗。在這些實驗中，納粹醫(yī)生對受試者的痛苦、傷害甚至死亡袖手旁觀；被迫參與實驗的受害者也沒有一個是自愿的、知情的6。

1959年索爾·克魯格曼發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上的文章介紹到，他憑經(jīng)驗判斷智力障礙兒童不可避免地會受到肝炎病毒感染，便故意把肝炎病毒注射到智障學童體內(nèi)，以完成實驗研究。這一行為并未征求孩子父母的知情同意。

切斯特·索瑟姆為了解癌癥病程發(fā)展，將肝癌細胞打進養(yǎng)老院癡呆老人體內(nèi)，美國空軍上尉阿爾頓·莫里斯為協(xié)助進行鏈球菌咽喉炎研究，命令士兵接受鏈球菌感染……20世紀五六十年代的著名醫(yī)學雜志幾乎每一期都有把人體當做小白鼠進行試驗的成果發(fā)表。這些令人觸目驚心的醫(yī)學實踐，并不只是醫(yī)學在特殊時期產(chǎn)生的異化，更是具有遙遠“冷漠淵源”的文化衍生物，正如福柯的觀點——醫(yī)生掌握了病理外的宣判權(quán)，將病人非人化劃分到非理性的范疇，并對之實行超越醫(yī)學倫理的行為。這些醫(yī)生展現(xiàn)的完全是希波克拉底傳統(tǒng)教條的行醫(yī)風格，只不過將誓言所賦予的權(quán)力內(nèi)涵運用得爐火純青，遠遠超出了其表面的道德要求，甚至在一些情況下，比如二戰(zhàn)中的納粹德國，希波克拉底誓言僅僅是掩蓋反人類罪惡行徑的一件外衣而已。因此，這也正是現(xiàn)代醫(yī)學需要進行反思、大力推廣平等和諧醫(yī)患關(guān)系以及進行醫(yī)學倫理學的專業(yè)教育的重要原因。

誓言再審視：時間與未來的檢驗

契訶夫有言：第一幕出現(xiàn)的槍，第三幕必然會發(fā)射。正如希波克拉底誓言最初賦予醫(yī)生的權(quán)力，最終會泛濫成災。當然，希波克拉底誓言的偉大無可置疑，不能因2000多年后一些醫(yī)生的罪惡行徑去惡意揣度希波克拉底的初心與用意，亦不能以現(xiàn)行的倫理標準去審判歷史中的醫(yī)療行為。從另一個角度考慮，正是這些如今看來令人發(fā)指的醫(yī)學實踐促進了醫(yī)學科學的進步和完善，推動了道德和法制體制日趨完善。而現(xiàn)代醫(yī)學職業(yè)所遭遇的困境恐怕是希波克拉底學派始料未及的。

希波克拉底時代的醫(yī)生通過確立醫(yī)學的底線：我之唯一目的為病家謀福利，依靠道德起義逐步地獲得了強權(quán)地位。如今歷史的車輪碾壓過2500年的歲月后，曾經(jīng)處于劣勢的患者們只不過是突然意識到自己的生死權(quán)利全然不在自己手里，意圖捍衛(wèi)屬于自己作為與醫(yī)生平等的人的基本利益而已。他們舉起了權(quán)利的大旗……

在公民的知情權(quán)成為普世價值的現(xiàn)代社會中，通過信息壟斷建立知識霸權(quán)的情形越來越普遍地受到挑戰(zhàn)，而醫(yī)學由于其在漫長歷史中的神圣化地位，造成了更高的社會期待，無疑就會面臨更大的反彈。這也是目前醫(yī)患之間缺乏信任、有時甚至劍拔弩張的原因所在。

歷史經(jīng)常重演，第一次是悲劇，第二次就成了鬧劇。2500年前后的對比令人啼笑皆非。誰又知道下一個2500年會是怎樣的呢？

答案交由時間，審視屬于未來。