蔣永祥 盧奕

1 病例資料及診斷

患者男性，50歲。右眼外傷后視物模糊3個(gè)月。體格檢查：右眼視力0.2，結(jié)膜無充血，角膜透明，角膜后沉著物(KP)(-)，前房偏淺，瞳孔直徑3 mm，虹膜膨隆，晶狀體混濁N2C3P1，視網(wǎng)膜平伏。眼壓為6.0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)檢查：全周睫狀體脈絡(luò)膜脫離，約2:00～4:00處睫狀體解離。診斷：右眼外傷性白內(nèi)障、睫狀體分離(圖1A、B)。

2 手術(shù)

2.1 手術(shù)方式 右眼白內(nèi)障超聲乳化摘除、人工晶狀體(intraocular lens，IOL)植入及Cionni改良囊袋張力環(huán)(modified capsular tension ring，MCTR)睫狀溝植入內(nèi)頂壓術(shù)(詳見視頻，掃描文后二維碼即可觀看)。

術(shù)前常規(guī)使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳及普拉洛芬滴眼液滴眼。首先在鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉下，行2.6 mm透明角膜切口，前房充填黏彈劑。行側(cè)切口，5.5 mm左右連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離。Centurion 超聲乳化儀( Alcon，美國) 超聲乳化白內(nèi)障及皮質(zhì)吸除，黏彈劑充填，囊袋內(nèi)植入折疊IOL，清除IOL后的黏彈劑。將帶10-0聚丙烯縫線的雙彎針固定在MCTR的固定鉤上，植入MCTR于睫狀溝，并調(diào)整其位置，使固定鉤位于睫狀體分離中點(diǎn)位置?？p線固定于角膜緣后1.5 mm處鞏膜，連續(xù)往返鞏膜層間4次，拉緊縫線，使MCTR確切內(nèi)頂壓睫狀體分離處。吸除黏彈劑，平衡鹽溶液( balanced salt solution，BSS) 形成前房，切口水密，確認(rèn)無滲漏[1]。

2.2 要點(diǎn)和難點(diǎn) ①根據(jù)睫狀體分離位置調(diào)整MCTR的固定鉤或中間段張力環(huán)固定或推頂在睫狀體分離最嚴(yán)重的位置，術(shù)中根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)調(diào)整縫線的松緊度，以提供MCTR內(nèi)頂壓最適宜的力量。②術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確判斷睫狀體最大分離處，以便術(shù)中確定MCTR的頂壓位置。

2.3 優(yōu)點(diǎn) ①睫狀體分離大部分由外傷引起，可合并白內(nèi)障、晶狀體不全脫位、虹膜根部離斷和玻璃體脫出等眼部并發(fā)癥[2]。MCTR睫狀溝內(nèi)頂壓聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)同時(shí)治療睫狀體分離和白內(nèi)障等，可避免二次手術(shù)對(duì)眼部的傷害。②與傳統(tǒng)的睫狀體外路顯微縫合術(shù)相比，MCTR睫狀溝植入內(nèi)頂壓，操作更簡單，創(chuàng)傷更微小，術(shù)后恢復(fù)更快，手術(shù)費(fèi)用更少[1,3-4]。③對(duì)于小梁切除術(shù)后發(fā)生睫狀體分離的患者，可在不破壞濾過泡功能的前提下，MCTR睫狀溝植入術(shù)可發(fā)揮內(nèi)頂壓的作用，完成對(duì)睫狀體分離的修復(fù)，是最佳手術(shù)的適應(yīng)證。④與囊袋張力環(huán)(capsular tension ring，CTR)相比，MCTR的固定鉤經(jīng)術(shù)者調(diào)整縫線的松緊度并行鞏膜層間縫合固定后可發(fā)揮更穩(wěn)定的作用，且鉤子固定處的局部可產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，有利于分離的睫狀體愈合[4]。

2.4 注意事項(xiàng) ①睫狀體分離患者術(shù)后常發(fā)生高眼壓，其原因?yàn)槊}絡(luò)膜上腔與前房的交通口已被手術(shù)封堵，但小梁網(wǎng)的功能未完全恢復(fù)[5]?？蓱?yīng)用噻嗎洛爾滴眼液或派立噻滴眼液等降眼壓藥物控制術(shù)后高眼壓；若眼壓>50 mmHg，可適當(dāng)從側(cè)切口引流房水或靜脈滴注20%甘露醇注射液，一般1個(gè)月左右小梁網(wǎng)功能逐漸恢復(fù)后停藥。②合并外傷性黃斑病變或低眼壓性黃斑病變是術(shù)后視力不佳的主要危險(xiǎn)因素，故合并低眼壓性黃斑病變的患者應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)[6]。③較小范圍的睫狀體分離可嘗試藥物和激光等非手術(shù)治療，但合并其他眼部并發(fā)癥者應(yīng)根據(jù)具體情況及時(shí)行手術(shù)治療[7-8]。④無晶狀體混濁的睫狀體分離患者應(yīng)選擇傳統(tǒng)的睫狀體外路顯微縫合術(shù)。

2.5 手術(shù)適應(yīng)證 ①醫(yī)源性睫狀體分離，如小梁切除術(shù)后發(fā)生睫狀體分離者，應(yīng)用該術(shù)式可不破壞濾過泡的正常功能。②外傷性睫狀體分離合并白內(nèi)障伴或不伴晶狀體不全脫位者，應(yīng)用該術(shù)式可一次手術(shù)完成，避免二次手術(shù)帶來的創(chuàng)傷。③大范圍的睫狀體分離經(jīng)外路睫狀體縫合術(shù)后仍存在部分睫狀體分離，且伴白內(nèi)障者，該術(shù)式仍適用。

3 隨訪

術(shù)后3個(gè)月，右眼最佳矯正視力為0.8；裂隙燈檢查示：角膜透明，前房深淺正常，瞳孔直徑為3 mm，IOL位正；眼底檢查：視網(wǎng)膜平伏；眼壓為14.3 mmHg；UBM顯示睫狀體分離消失；B超示睫狀體脈絡(luò)膜脫離消失(圖1C、D)。

圖1. A.術(shù)前UBM檢查示睫狀體分離；B.術(shù)前B超檢查示睫狀體脈絡(luò)膜脫離；C.術(shù)后3個(gè)月UBM檢查示睫狀體分離消失，MCTR在睫狀溝處有聲影征；D.術(shù)后3個(gè)月B超檢查示睫狀體脈絡(luò)膜脫離消失