林梓卿

“醫(yī)生，我患的是高血壓，血脂正常，為什么要吃調(diào)脂藥??？”常有患者問我這個問題。一般來說，如果高血壓患者出現(xiàn)下面兩種情況，醫(yī)生通常會建議其服用他汀類藥物。

情況1：高血壓同時伴有動脈粥樣硬化性疾病

動脈粥樣硬化性疾病是最近幾年專業(yè)組織提出的一種說法。過去，我們說一個人患有冠心病，或者腦梗塞，或者下肢動脈粥樣硬化，這些是分別診斷說明的。但其實這些疾病的病理機(jī)理是一樣的，就是動脈粥樣硬化，只不過是動脈粥樣硬化發(fā)生在不同器官的血管，導(dǎo)致不同器官的缺血反應(yīng)，從而出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。即，冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致了冠心病，腦動脈粥樣硬化導(dǎo)致了腦梗塞，下肢動脈粥樣硬化導(dǎo)致了間歇性跛行等。它們的機(jī)理是一樣的，病因、高危因素、預(yù)防措施、治療手段有一定的共性。

而高血壓其實是動脈粥樣硬化性疾病的最主要危險因素，一旦患者出現(xiàn)動脈粥樣硬化，不管是有臨床表現(xiàn)的心肌梗死、腦梗塞等，還是沒有癥狀的頸動脈斑塊，都要按照冠心病的二級預(yù)防來處理，需要使用他汀來治療。

其實即使沒有高血壓，只要有動脈粥樣硬化的指征（包括臨床癥狀、血管超聲、血管造影等），就應(yīng)該使用他汀類藥物進(jìn)行一級預(yù)防。另外，因為糖尿病屬于冠心病的等危癥（冠心病的等危癥是指無冠心病者在10年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件與已有冠心病患者等同的狀態(tài)），對于高血壓合并糖尿病者，也應(yīng)該使用他汀類藥物，將低密度脂蛋白（LDL-C）控制為80毫克/分升（2.1毫摩爾/升）或更低，并長期維持。

情況2：有多個心腦血管疾病的危險因素

過去認(rèn)為，高血壓患者只要把血壓降下來，心腦血管疾病的風(fēng)險自然就會下降。既往的研究發(fā)現(xiàn)，單純的降壓治療主要在降低中風(fēng)和心力衰竭風(fēng)險方面起作用，當(dāng)收縮壓降低10～12 mmHg或舒張壓降低5～6 mmHg時，心力衰竭和卒中風(fēng)險降低明顯，分別下降52%和38%；當(dāng)然冠心病風(fēng)險也有下降，但是僅僅降低16%，與預(yù)期的25%～48%相去太遠(yuǎn)。

隨著對動脈粥樣硬化性疾病的進(jìn)一步認(rèn)識，大家認(rèn)識到：高血壓其實只是促進(jìn)動脈粥樣硬化的其中一個危險因素，多種危險因素共同作用才導(dǎo)致了動脈粥樣硬化，例如年齡、肥胖、吸煙、高血糖等。這些危險因素相互影響，形成一個惡性循環(huán)，導(dǎo)致高血壓患者心血管風(fēng)險呈現(xiàn)指數(shù)級遞增，所以高血壓患者不能僅僅局限于降壓治療，應(yīng)該綜合管理，這其中包括改變生活方式、控制血糖、調(diào)控血脂等。

所以，目前認(rèn)為，高血壓患者如果合并有下面8個危險因素中的3個：年齡，男性超過45歲，女性超過55歲；吸煙；血脂異常；糖尿病早期；腹型肥胖：早發(fā)心血管疾病家族史；高敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）≥3毫克/升；體力活動不足，或者合并有一個靶器官損害的標(biāo)志（包括左室肥厚；頸動脈超聲內(nèi)中膜厚度超過0.9毫米或者有斑塊；腎功能損害；尿里面發(fā)現(xiàn)白蛋白），就需要服用他汀類藥物以降低心腦血管疾病風(fēng)險。此時LDL-C控制目標(biāo)值為100毫克/分升（2.6毫摩爾/升）或更低，或在基線LDL-C水平上降低30%～40%。

如果高血壓患者僅合并1～2個心血管危險因素，同樣建議聯(lián)合他汀治療，只不過調(diào)脂力度降低，此時LDL-C控制目標(biāo)值為130毫克/分升（3.4毫摩爾/升）或更低，或在基線LDL-C水平上降低20%～30%。

所以，決定一個高血壓患者是否需要服用調(diào)脂藥物，不僅要看血脂水平，更多的臨床評估和心血管風(fēng)險評估是必要的。