明 靜，謝立科,郝曉鳳，張志芳，侯 樂，祁怡馨，孫會蘭，李曉宇

(中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京 100040)

謝立科主任醫(yī)師是中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，也是世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會眼科專業(yè)委員會執(zhí)行會長，從事中西醫(yī)結(jié)合眼科臨床與科研30余年，對眼科臨床有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，曾創(chuàng)造性地提出“絡(luò)損積阻”為視網(wǎng)膜靜脈阻塞的主要病機(jī)，并提出祛積通絡(luò)為其主要治療原則[1]?，F(xiàn)將這一理論推廣運(yùn)用于眼底多種疾病，擬從基本理論、臨床表現(xiàn)、常見眼底病、方解分析、典型案例這一方面對此新認(rèn)識進(jìn)行總結(jié)。

1 基本理論

痰飲者為水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，痰在眼底主要表現(xiàn)為滲出，飲在眼底主要表現(xiàn)為水腫等有形之邪。瘀者按中醫(yī)理論首先離經(jīng)之血便是瘀，亦指因血液運(yùn)行不暢、停滯經(jīng)脈或臟腑組織內(nèi)的血液，在眼底主要表現(xiàn)為出血性疾病，特別是以眼底出血為特征。痰、飲、瘀既是疾病過程中形成的病理產(chǎn)物，亦可是其他病理過程中的致病因素。痰飲瘀為有形之邪，可隨氣流竄全身，或停滯于經(jīng)脈，或留滯于臟腑阻滯氣機(jī)，妨礙血行，使氣血津液不能上達(dá)于目，目睛失其濡養(yǎng)而不能發(fā)揮正常的生理功能?！胺e”者，聚也。《靈樞·五變》[2]云：“邪氣留止，積聚乃傷”，此之邪氣涵蓋了氣血痰火濕食瘀一切有形之邪，均可形成積?！鹅`樞·五變》[2]亦云：“怒則氣上逆，胸中蓄積?！泵鞔_指出氣機(jī)不利、升降失常由是積而為患也。《血證論》[3]道“內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升”“血積既久亦能化為痰水”。 “氣為血帥，血為氣母”，凡有所瘀，莫不阻滯氣機(jī)，瘀血之為患，必有氣滯。視網(wǎng)膜滲出、水腫乃水濕凝滯，聚而成痰與飲。綜上，瘀血、水濕、痰濁與氣滯，乃中醫(yī)“積”之為患。謝立科認(rèn)為，眼底病中的“積”以痰凝、瘀血、水停為主，都合并有絡(luò)阻的病機(jī)，提出以祛積通絡(luò)法治療相關(guān)眼底疾病。

2 臨床表現(xiàn)

以痰瘀互結(jié)為主要病機(jī)的眼底病患者全身多表現(xiàn)為頭身困重、胸悶、口唇紫暗、舌有瘀斑、苔白膩、脈弦滑等; 在眼底則主要表現(xiàn)為以下4個方面，一是出血性疾病，特別是出血時間超過半個月、顏色暗紅是瘀的典型表現(xiàn)；二是眼底血管狹窄、閉塞，如糖尿病性視網(wǎng)膜病變、靜脈阻塞等，表現(xiàn)為血管白線或血管消失；三是通過熒光血管造影、B超、OCT、Angio-OCT等客觀檢查有典型特征，其中熒光血管造影中“瘀”表現(xiàn)為視網(wǎng)膜血管血流遲緩、無灌注區(qū)形成、小血管擴(kuò)張，B超表現(xiàn)為血流量減少、血流阻力增加、流速減慢，OCT中漿液性神經(jīng)上皮脫離和色素上皮脫離是痰飲的表現(xiàn)，出血性脫離則是瘀的象征。Angio-OCT表現(xiàn)為視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜血管閉塞、擴(kuò)張為瘀阻脈絡(luò)的象征；四是血液流變檢查提示血液黏稠度增高，以及紅細(xì)胞聚集都是瘀的表現(xiàn)，其中眼底動脈變細(xì)、靜脈迂曲擴(kuò)張、血管閉塞等亦是絡(luò)阻的特征。

3 痰瘀互結(jié)理論指導(dǎo)下對常見眼底病的認(rèn)識

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，眼底視網(wǎng)膜病變主要是血液黏稠、瘀滯，血脂、血膽固醇增高以及糖、脂、蛋白質(zhì)、水、鹽代謝紊亂，導(dǎo)致血管硬化所致，中醫(yī)認(rèn)為這些因素都與血瘀有一定關(guān)系。在中醫(yī)眼病辨證中，多把出血、微血管瘤歸為瘀血，滲出、水腫、棉絮斑乃水濕凝滯歸為痰濕，新生血管、纖維增殖為痰瘀互結(jié)，認(rèn)為“血積既久，亦能化為痰水”，黃斑囊樣水腫即是血病及水的表現(xiàn)。痰濕停滯加重血液瘀滯，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)[4]。謝立科認(rèn)為，以痰瘀互結(jié)為病機(jī)的眼底病主要有視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、濕性AMD、PCV、中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、病理性近視等。

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(RVO)是臨床中較常見的視網(wǎng)膜血管性疾病之一，以靜脈擴(kuò)張、視網(wǎng)膜出血、水腫、滲出等為主要眼底表現(xiàn)，并可出現(xiàn)視乳頭水腫、虹膜新生血管等變癥,嚴(yán)重者可見玻璃體積血及新生血管性青光眼。其發(fā)病急、病程長、視力損害嚴(yán)重，是僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變的第二大致盲性視網(wǎng)膜血管病[5]。視網(wǎng)膜靜脈阻塞早期以出血為主，一般2周以后出現(xiàn)水腫、滲出，符合痰瘀互結(jié)病變機(jī)理。糖尿病性視網(wǎng)膜病變是以視網(wǎng)膜血管閉塞性循環(huán)障礙為主要病理改變特征的致盲性眼病，其增殖期可見視網(wǎng)膜新生血管及視網(wǎng)膜大片出血，出血量多還可引起玻璃體出血，玻璃體可有灰白增殖條索或與視網(wǎng)膜相牽，或可出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，視網(wǎng)膜可見纖維增殖膜。中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(CEC)簡稱中滲，是發(fā)生于黃斑區(qū)孤立的滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，以伴有視網(wǎng)膜下新生血管和出血，最終導(dǎo)致瘢痕形成為特征。該病常發(fā)生于50歲以下人群中，無性別差異，單眼發(fā)病居多，其中亦有出血、滲出及視網(wǎng)膜下新生血管表現(xiàn)。濕性老年性黃斑變性(AMD)，以中心視力下降、中心暗影和視物變形為主要癥狀，眼底除黃斑區(qū)玻璃膜疣形成、視網(wǎng)膜色素上皮層異常、地圖樣萎縮外，還有新生血管形成繼發(fā)的出血、滲出、瘢痕形成，其中玻璃膜疣是痰的表現(xiàn)。黃斑出血為病理性近視的眼底損害之一，嚴(yán)重影響視力，為眼科難治性疾病之一。臨床上根據(jù)是否伴有CNV將病理性近視黃斑出血分為單純型和新生血管型2種。單純型出血主要由Bruch膜破裂引起的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管損傷所致，出血位于視網(wǎng)膜深層，周圍無滲出、水腫。新生血管型的黃斑出血發(fā)生在視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮深層，伴有滲出、水腫[6]。

4 方藥

謝立科總結(jié)30余年臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立“祛積通絡(luò)方”治療痰瘀互結(jié)相關(guān)性眼底病取得滿意療效。祛積通絡(luò)方基本方組成:桃仁、紅花、生地、當(dāng)歸、雞內(nèi)金、法半夏、陳皮、茯苓、三七粉、防風(fēng)。方中桃仁、半夏為君，活血祛痰，紅花、三七、茯苓為臣，助君藥活血祛痰，通絡(luò)明目。目為五臟精血所滋，當(dāng)歸、生地滋陰養(yǎng)血和血，以培補(bǔ)精血之源且無呆滯之弊；陳皮有理氣之功，既助血行亦利痰化；雞內(nèi)金消散諸般積滯，《本經(jīng)逢源》[7]謂其治眼目翳障，俱為佐藥，防風(fēng)引諸藥上行，且能疏風(fēng)散邪，以助明目，為佐使之用,諸藥合用共奏理氣化痰祛瘀通絡(luò)之效。

5 典型病案

2013年9月24日初診：患者張某某，男，75歲，以“左眼視力突然下降2月”于外院就診，診斷為左眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞。左眼黃斑水腫，給予曲安奈德40 mg，左眼球旁注射1次，自覺無效，就診于我院。?？茩z查視力：右眼0.8，左眼0.12，矯正不提高，雙眼前節(jié)(-)；眼底：右眼眼底大致正常。左眼視盤輕度水腫，視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張迂曲，全視網(wǎng)膜火焰狀出血累及黃斑區(qū)，黃斑區(qū)出血水腫(圖1)。眼壓(NCT)：右眼12.6 mmHg，左眼11.4 mmHg。脘悶食少，口渴不喜飲，舌質(zhì)暗有瘀斑，苔白膩，脈弦澀。既往史無特殊。行FFA檢查，因患者熒光素鈉過敏未做。OCT：左眼黃斑區(qū)高度隆起水腫，全視網(wǎng)膜厚度增加、水腫。視野：左眼視敏度普遍降低，相對中心暗點(diǎn)，周邊視野部分異常。結(jié)合患者病史、癥狀、體征、輔助檢查，西醫(yī)診斷左眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、左眼黃斑囊樣水腫，中醫(yī)診斷左眼暴盲(痰瘀互結(jié)證)，治療以祛積通絡(luò)為主，輔以祛瘀化痰、通絡(luò)明目。給予祛積通絡(luò)方加減化裁治療：桃仁10 g，紅花6 g，生地15 g，赤芍10 g，當(dāng)歸12 g， 川芎8 g，陳皮10 g，半夏10 g， 茯苓12 g， 三七粉(分沖)6 g，雞內(nèi)金20 g，防風(fēng)10 g， 水煎服每日1劑，早晚分2次溫服 (×3周)。西藥雷珠單抗0.05 mg，左眼玻璃體腔內(nèi)注射；血栓通注射液300 mg+0.9%氯化鈉注射液250 ml/靜滴 Qd×14 d；血栓通注射液150 mg+氯化鈉注射液3 ml/左離子導(dǎo)入 Qd×14 d。2013年10月18日第一次復(fù)診：患者復(fù)診時訴左眼視力明顯提高。專科檢查視力：右眼0.8，左眼0.5，矯正不提高，雙眼前節(jié)(-)，右眼大致正常，左眼視盤水腫明顯減輕，邊界欠清，色淡紅，靜脈迂曲，視網(wǎng)膜出血大部分吸收，黃斑輕度水腫。眼壓(NCT)：右眼13.0 mmHg，左眼11.5 mmHg。效不更方，建議繼續(xù)口服原方。2013年11月22日第二次復(fù)診：患者訴左眼視力較前下降1周。?？茩z查視力：右眼0.8，左眼0.3，矯正不提高，雙眼前節(jié)(-)。眼底：右眼大致正常。左眼視盤水腫減輕，邊界欠清，色淡紅，靜脈迂曲，視網(wǎng)膜出血大部分吸收，黃斑區(qū)滲出水腫(較10月18日略重)(圖2)。眼壓(NCT)：右眼11.8 mmHg，左眼11.7 mmHg。舌質(zhì)暗有瘀斑，苔白膩，脈弦滑。診斷同前，辨證痰瘀互結(jié)水濕上泛，治宜祛瘀化痰、利水通絡(luò)，更改方藥：桃仁10 g，紅花6 g，生地15 g，赤芍10 g，當(dāng)歸12 g，川芎8 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，茯苓12 g，三七粉6 g(分沖)，車前子30 g(包煎)， 防風(fēng)10 g，水煎服每日1劑，早晚分2次溫服 (×40 d)；血栓通注射液300 mg+0.9%氯化鈉注射液250 ml/靜滴 Qd×14 d；血栓通注射液150 mg+氯化鈉注射液3 ml/左離子導(dǎo)入 Qd×14 d。2013年12月27日第三次復(fù)診：患者訴左眼視力較前提高，?？茩z查視力：右眼0.8，左眼0.5，矯正不提高，雙眼前節(jié)(-)，右眼大致正常。左眼視盤水腫消失，邊界清，色淡紅， C/D≈0.3，視網(wǎng)膜A：V ≈1∶2，靜脈迂曲，視網(wǎng)膜出血基本吸收，黃斑水腫基本消失(圖3)。眼壓(NCT)：右眼10.5

mmHg，左眼13.5 mmHg。舌質(zhì)暗有瘀斑、苔白膩、脈弦滑，治療給予明目地黃丸6 g口服，每日3次，連服1個月。

圖1

圖2

圖3

綜上，謝立科認(rèn)為，眼底病中的“積”以痰凝、瘀血、水停為主，且都合并有絡(luò)阻的病機(jī)，在痰瘀互結(jié)理論指導(dǎo)下創(chuàng)造性地提出了“祛積通絡(luò)法”，并自創(chuàng)“祛積通絡(luò)方”治療相關(guān)眼底疾病取得滿意療效，在此對新認(rèn)識加以總結(jié)，以供同行交流共進(jìn)。