邱冬妮，賴勇輝，譚 希，何羿婷

(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510120； 2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 510120)

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一種發(fā)生于骶髂關(guān)節(jié)和脊柱關(guān)節(jié)以慢性炎癥為主的免疫炎癥性疾病，其致殘率高，特別是有嚴(yán)重關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的AS患者病情多難以控制，其疾病及生理功能受限給患者及家庭帶來了嚴(yán)重影響，中醫(yī)藥對(duì)改善AS患者的癥狀及延緩病程進(jìn)展有一定的優(yōu)勢。

為進(jìn)一步闡明AS的中醫(yī)證候分類特點(diǎn)及量化診斷規(guī)律，規(guī)范證候診斷，本研究擬在廣東省中醫(yī)院的慢性疾病門診管理的基礎(chǔ)上，以大樣本臨床病例為基礎(chǔ)，應(yīng)用現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)學(xué)因子分析法分析AS不同證候的癥狀體征，探討AS的中醫(yī)證候分型及診斷要點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣東省中醫(yī)院2016年1月至2016年12月經(jīng)慢性疾病管理門診確診為AS的門診病人，在306例AS病例中，男236例(77.1%)，女70例(22.9%)，年齡最小12歲，最大67歲，平均年齡31.7(31.74±9.273)歲。

1.1.1 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn) 參照美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1984年修訂的《強(qiáng)直性脊柱炎紐約分類標(biāo)準(zhǔn)》[1]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AS診斷標(biāo)準(zhǔn)者，知情同意且自愿接受調(diào)查。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有嚴(yán)重心、肝、腎等疾病，不能配合、信息資料缺損者。

1.1.3 信息采集 制定中醫(yī)證候信息調(diào)查表，采集納入病例的相關(guān)信息，包括證候診斷、證候分型、癥狀和輔助檢查等。

1.2 研究方法

1.2.1 證候診斷及分型 風(fēng)濕專家何羿婷[2]在先師焦樹德[3]的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提煉出大僂的常見證候，據(jù)此分為腎虛督寒證：表現(xiàn)為腰胯疼痛，喜暖畏寒，膝腿酸軟或腰腿疼痛，腰部轉(zhuǎn)側(cè)、俯仰受限，見寒加重，得熱則舒；痹阻肢節(jié)證：表現(xiàn)為腰脊尻疼痛，兼見四肢關(guān)節(jié)游走性疼痛，一般痛處喜暖怕涼，脈多沉弦；督寒脾濕證：表現(xiàn)為脊背僵痛、遇寒加重、得熱則舒，疲倦乏力，少氣懶言，投身困重，口淡不渴，大便溏瀉不爽、脈細(xì)等癥；督寒標(biāo)熱證：表現(xiàn)為腰胯疼痛，性情急躁，五心煩熱，喜涼爽，大便或干，舌苔薄黃，脈數(shù)大有力等；肝失疏養(yǎng)證：表現(xiàn)為脊背僵痛，胸部憋悶，氣短，兩脅隱痛，氣郁加重，脈弦急；腎督痰瘀證：表現(xiàn)為脊背僵直，難以屈伸，以刺痛為主，舌黯有瘀斑，苔白膩，脈滑。

1.2.2 癥狀分級(jí) 參考1988年昆明全國中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕類疾病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂通過的療效判定標(biāo)準(zhǔn)及2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中的療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①腰、臀、髖疼痛：無(0分)；輕微：不影響工作(1分)；中度：影響部分工作和生活(2分)；重度：活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響工作及生活(3分)；②晨僵：無(0分)；較輕：≤30 min(1分)；較重：>30 min且≤60 min(2分)；嚴(yán)重：>60 min(3分)；③夜間疼痛：無(0分)；輕微：不影響睡眠(1分)；較重：影響睡眠，翻身受限(2分)；劇烈：甚至整夜不得緩解(3分)；④怕風(fēng)怕涼：癥輕間短(1分)；時(shí)作加衣才減輕(2分)；持續(xù)甚至加衣被不能緩解(3分)；⑤倦怠乏力：無(0分)；有(1分)；⑥四末不溫：無(0分)；有(1分)；⑦身熱不揚(yáng)：無(0分)；輕度：身熱時(shí)作、時(shí)短，體溫≤37.5 ℃(1分)；中度：身熱較甚時(shí)較長，反復(fù)發(fā)作，37.5 ℃<體溫≤38 ℃(2分)；重度：身熱纏綿難愈，體溫>38 ℃；⑧外周關(guān)節(jié)紅腫熱痛：無(0分)；有(1分)；⑨口干口苦：無(0分)；有(1分)。

1.2.3 變量篩選 將所有的癥狀和體征施行賦值量化，計(jì)算每項(xiàng)中醫(yī)癥狀及四診參數(shù)出現(xiàn)的頻率。從中篩選取出現(xiàn)頻率>15%及部分<15%但對(duì)AS證候診斷有重要臨床意義的變量進(jìn)行因子分析統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用雙人雙機(jī)獨(dú)立錄入數(shù)據(jù)，用Excel軟件建立課題數(shù)據(jù)庫。使用SPSS16.0 軟件，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)用單因素進(jìn)行描述性分析。因子分析采用Analynaze/Dimension Reduction/Factor程序?qū)Y料進(jìn)行探索性分析，以最大正交旋轉(zhuǎn)法完成旋轉(zhuǎn)方法。一是使用KMO統(tǒng)計(jì)量計(jì)算相關(guān)變量的相關(guān)性，在此基礎(chǔ)上用Bertlett球型檢驗(yàn)P值；二是以主成分分析變量獲取原始變量的變量共同度，變量共同度集中反映變量中原始信息對(duì)被提取因子的表示程度；三是以“特征值>1”的原則，從變量中提取有效因子。有效因子的特征根大于1且越接近1，其對(duì)應(yīng)的因子個(gè)數(shù)就越能代表所有變量的有效特征個(gè)數(shù)；四是以載荷系數(shù)值>0.2作為遴選閾值，結(jié)合研究疾病的臨床意義歸類提取公因子。

2 結(jié)果

2.1 AS中醫(yī)癥狀頻數(shù)分析

表1顯示，本研究共搜集AS的相關(guān)數(shù)據(jù)變量共69項(xiàng)，最終選取變量共30項(xiàng)。

表1 AS中醫(yī)癥狀、舌脈頻數(shù)分析

2.2 因子分析結(jié)果

2.2.1 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，KMO統(tǒng)計(jì)量為0.662，偏相關(guān)較弱，經(jīng)Bertlett球型檢驗(yàn)P值為0.00<0.05，結(jié)果顯示原始變量存在相關(guān)性，本次數(shù)據(jù)可進(jìn)行因子分析。

2.2.2 以主成分分析上述30項(xiàng)AS中醫(yī)臨床癥狀，得到30個(gè)原始變量的變量共同度。表2顯示，大部分變量的共同度在60%～70%以上，說明提取的因子基本可以包含原始變量的大部分信息，基本能達(dá)到因子提取目的。

表2 AS中醫(yī)癥狀變量共同度

2.2.3 以“特征值>1”的原則，從30個(gè)AS中醫(yī)癥狀中提取12個(gè)因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為62.882%，說明12個(gè)因子基本能包含30個(gè)癥狀中62.882%的信息。

2.2.4 圖1顯示，第12個(gè)因子之后的特征值普遍較低，折線連接平緩，提示提取12個(gè)因子較適合。

圖1 AS因子分析碎石圖

2.2.5 因子旋轉(zhuǎn) 表3顯示，經(jīng)過25次迭代得出旋轉(zhuǎn)之后的因子矩陣表。進(jìn)一步選取載荷>0.2作為遴選閾值，結(jié)合AS臨床意義，提取其中3個(gè)公因子進(jìn)一步分析，分別歸屬為腎虛督寒證、督寒脾濕證和腎督痰瘀證。

在中醫(yī)證候的研究中，因子分析可采用因子系數(shù)大于0.4的原則[5]判定證候主癥，即某個(gè)變量在某個(gè)因子中的載荷大于0.4時(shí)，可認(rèn)為是該因子的主要指標(biāo)，而因子載荷系數(shù)介于0.2和0.4之間的癥狀作為該證候的次要癥狀，主癥和次癥都可認(rèn)為是證候的診斷要素。據(jù)上述原則，AS腎虛督寒證的主要癥狀是兩脅疼痛、脊背疼痛、腰膝酸軟、肢體困倦、肌膚干燥無澤、畏寒喜暖、四末不溫、脈沉細(xì)尺弱、盜汗，次要癥狀為腰骶活動(dòng)受限、怕風(fēng)怕涼、酸痛、牽扯痛、關(guān)節(jié)冷痛、夜間痛、舌淡紅、苔薄白；AS督寒脾濕證的主要癥狀為舌淡紅、苔薄白、倦怠乏力、大便稀溏，次要癥狀為兩肋疼痛、脹痛、牽扯痛、酸痛、肢體困重、眩暈關(guān)節(jié)冷痛、怕風(fēng)怕冷、晨僵、腰骶活動(dòng)受限、肌膚干燥無澤、四末不溫、口苦、大便黏滯、脈沉細(xì)尺弱；AS腎督痰瘀證的主要癥狀是腰骶部疼痛、夜間痛、刺痛、脈沉細(xì)滑尺弱、脈沉細(xì)尺弱，次要癥狀是晨僵、酸痛、口干口渴、口苦、怕風(fēng)怕涼、舌淡紅、苔薄白。

3 討論

AS相當(dāng)于中醫(yī)的“大僂”，即病情深重，脊柱彎曲，背俯之病。大僂的病因與外邪與正虛有關(guān)，感受外邪是標(biāo)，正氣虧虛尤其腎督虧虛是本，而導(dǎo)致外邪入侵，腎、督、肝脾不足都可視為本病的病因[2]。中醫(yī)藥治療AS有較好的臨床療效，而辨證論治是取得療效的基石。在中醫(yī)學(xué)證候研究中，將診斷要素量化是辨證規(guī)范化的核心研究內(nèi)容。因子分析是指從所研究的變量群中集中提取共性因子的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，最早由英國心理學(xué)家C.E斯皮爾曼提出。因子分析法將相同本質(zhì)的變量納入共同公因子中，減少變量數(shù)目，分析其之間的相關(guān)性，最終達(dá)到簡化變量關(guān)系及整合變量數(shù)目的目的[6]。近年來，國內(nèi)中醫(yī)學(xué)者使用因子分析方法分析諸多疾病的中醫(yī)證候分型及量化診斷要素，取得了相應(yīng)的成果[7-10]。

本研究顯示，取載荷大于0.2進(jìn)行遴選后，有12個(gè)因子可明確辨證，與AS的3個(gè)臨床證候較為相符。第一類公因子共3個(gè)，辨為腎虛督寒證，與臨床所見患者畏寒肢冷、遇寒則痛劇、得溫則痛舒、關(guān)節(jié)疼痛腫脹等寒濕侵犯，阻滯氣血運(yùn)行之候而致腰脊疼痛、不得俯仰相關(guān)，與焦樹德關(guān)于強(qiáng)直性脊柱炎的主要證型結(jié)論相符合[11]。第二類公因子共5個(gè)，辨為督寒脾濕證，包括關(guān)節(jié)冷痛、倦怠乏力、大便黏滯、大便稀溏、舌淡紅、苔薄白等脾陽虛寒等癥狀。臨床中所見AS患者多合并腸道疾病，如慢性腹瀉、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等，與長期服用消炎止痛藥及繁雜的藥物導(dǎo)致脾胃受損相關(guān)，臨床癥狀和第二類公因子非常類似。第三類公因子共4個(gè)，辨為腎督痰瘀證，包括腰骶部疼痛、夜間痛、刺痛、脈沉細(xì)尺弱等癥，與臨床所見AS患者久病，痰瘀痹阻經(jīng)脈等復(fù)雜交錯(cuò)所致病情相符。

表3 AS 腎虛督寒證、督寒脾濕證、腎督痰瘀證構(gòu)成因子分析

此次研究以306例樣本臨床病例調(diào)查為基礎(chǔ)，采用因子分析法對(duì)廣東地區(qū)AS的臨床證候進(jìn)行客觀分析及分型。分析顯示，廣東地區(qū)的AS證候中以寒濕夾雜居多，腎虛督寒為本，夾雜濕邪及瘀阻，久病多痰瘀。研究結(jié)果在一定層面上解釋了廣東地區(qū)AS的常見證候特點(diǎn)和分布規(guī)律，為臨床辨證診治提供了一定的科學(xué)基礎(chǔ)。