宋惠萍 莊海顏 藍(lán)面如

在過去的幾十年里, 我國產(chǎn)科界一直沿用著1954年Friedman提出的產(chǎn)程圖標(biāo)準(zhǔn)來評估及管理產(chǎn)婦分娩, 再加上計(jì)劃生育政策使得我國的剖宮產(chǎn)率達(dá)到世界前列, 隨著二胎政策的放開, 瘢痕子宮所帶來的母嬰風(fēng)險明顯提高, 并逐漸上升到剖宮產(chǎn)指征的第一位［1］, 本科2017年3～9月的瘢痕子宮剖宮產(chǎn)占剖宮產(chǎn)指征的39%～63%, 瘢痕子宮所帶來的兇險性前置胎盤、胎盤植入、先兆子宮破裂、產(chǎn)后出血成為孕婦安全生產(chǎn)及產(chǎn)科醫(yī)師工作的難題和挑戰(zhàn)。做好初產(chǎn)婦首次分娩方式, 促進(jìn)陰道自然分娩是產(chǎn)科醫(yī)師當(dāng)下的職責(zé)。伴隨著國外報道：Zhang等［2］對美國19所醫(yī)院中62415例單胎、頭位、自然臨產(chǎn)并陰道分娩, 且新生兒結(jié)局正常的產(chǎn)程進(jìn)行的回顧性研究, 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組在2014年發(fā)布了“新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(2014)”。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)做出了較大的變動, 亦存在一定的爭議, 近年在國內(nèi)逐漸謹(jǐn)慎的推廣應(yīng)用?，F(xiàn)將本院產(chǎn)科在新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施應(yīng)用中的結(jié)果進(jìn)行分析, 探討新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)對剖宮產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)指征及母嬰結(jié)局的影響, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取珠海市第二人民醫(yī)院產(chǎn)科2017年3～6月間收入的足月、單胎、頭位的300例作為對照組, 另選取2017年7～9月同標(biāo)準(zhǔn)的300例作為觀察組。對照組年齡22～35歲, 平均年齡(26.32±3.29)歲；觀察組年齡22～34歲,平均年齡(26.41±3.26)歲；兩組產(chǎn)婦一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初步檢查均符合陰道試產(chǎn)的條件, 無輕(重)度子癇前期、妊娠期膽汁淤積癥、急性病毒性肝炎、前置胎盤等妊娠合并癥及陰道試產(chǎn)禁忌證；②均為已經(jīng)足月的頭位、單胎、初產(chǎn)婦；③均未實(shí)行硬膜外麻醉。

1.2 方法

1.2.1 對照組 按照原產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)［3］：①潛伏期延長：產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮 , 且宮口擴(kuò)張≤3 cm, ＞16 h。②活躍期停滯 ：即宮口擴(kuò)張 3～10 cm, 進(jìn)入活躍期宮口停止擴(kuò)張 ＞2 h。③相對頭盆不對稱：臨產(chǎn)后產(chǎn)婦宮口持續(xù)未擴(kuò)張, 同時實(shí)施人工干預(yù)至有效宮縮4 h后, 先露無下降且宮口持續(xù)未擴(kuò)張。④胎兒窘迫：羊水Ⅲ度或Ⅲ類胎心監(jiān)護(hù)圖形。⑤第二產(chǎn)程延長：初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程＞2 h(硬膜外麻醉無痛分娩＞3 h), 經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程 ＞1 h。

1.2.2 觀察組 應(yīng)用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)［4］：①潛伏期延長：產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮, 且宮口擴(kuò)張≤6 cm, 經(jīng)產(chǎn)婦的潛伏期延長為14 h, 初產(chǎn)婦則為20 h；在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下, 緩慢但仍有進(jìn)展(包括宮口擴(kuò)張及先露下降的評估)的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征。②活躍期停滯：當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張≥6 cm 后 , 如宮縮正常 , 宮口停止擴(kuò)張≥4 h, 可診斷 ；如宮縮欠佳, 宮口停止擴(kuò)張≥6 h。③相對頭盆不對稱：和舊標(biāo)準(zhǔn)中內(nèi)容相同。④胎兒窘迫：Ⅲ類胎心監(jiān)護(hù)圖形, 伴隨或不伴羊水Ⅲ度。⑤第二產(chǎn)程延長：初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程＞3 h(硬膜外麻醉無痛分娩 ＞4 h), 經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程 ＞2 h。

在產(chǎn)程中嚴(yán)密監(jiān)測, 不定時行胎心監(jiān)護(hù), 當(dāng)宮口擴(kuò)張＞6 cm時行全程胎心監(jiān)護(hù)。在產(chǎn)程出現(xiàn)異常時, 采用頭位評分［5］進(jìn)行綜合評估, 符合剖宮產(chǎn)指征時, 及時行剖宮產(chǎn)術(shù)以確保母嬰安全。密切觀察兩組產(chǎn)婦情況和最終妊娠結(jié)局。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察并對比兩組產(chǎn)婦產(chǎn)生各剖宮產(chǎn)指征導(dǎo)致轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)情況, 指征包括活躍期停滯、潛伏期延長、胎兒窘迫、相對頭盆不稱、持續(xù)性枕后(橫)位、第二產(chǎn)程延長、社會因素等, 并分別統(tǒng)計(jì)兩組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的比例。②比較兩組母嬰結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)生各剖宮產(chǎn)指征導(dǎo)致轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)情況比較觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)生各剖宮產(chǎn)指征導(dǎo)致轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率12.67%(38/300)明顯低于對照組的21.33%(64/300), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組母嬰結(jié)局比較 兩組新生兒窒息和產(chǎn)褥病率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組產(chǎn)后出血和尿潴留發(fā)生率為8.00%、4.67%, 高于對照組的4.00%、1.67%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組產(chǎn)婦轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)情況比較［n, n(%)］

表2 兩組母嬰結(jié)局比較［n(%)］

3 討論

傳統(tǒng)的產(chǎn)程圖來自Friedman從20世紀(jì)50年代中期通過對紐約Sloane醫(yī)院收治的500例初產(chǎn)婦產(chǎn)程數(shù)據(jù)建立了“理想曲線”, 并以此為基礎(chǔ)規(guī)劃了“理想”的產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)。在其后的半個世紀(jì)一直作為全球產(chǎn)程進(jìn)展和處理的標(biāo)準(zhǔn), 對臨床的分娩干預(yù)一直有著指導(dǎo)意義。但這也是一個嚴(yán)苛和理想的產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn), 因此增加了大量的產(chǎn)科干預(yù)：鎮(zhèn)靜藥、人工破膜、縮宮素的廣泛使用, 器械助產(chǎn)的濫用和剖宮產(chǎn)率的增加成為國內(nèi)產(chǎn)科嚴(yán)峻情況。加上過去二、三十年來各種社會因素(如孩子出生選黃道吉日)、人們對自然分娩的恐懼、麻醉及手術(shù)技巧的成熟使得某些地區(qū)的出血高達(dá)70%以上的剖宮產(chǎn)率［6］；基于瘢痕子宮剖宮產(chǎn)占剖宮產(chǎn)指征的第一位［1］, 及其所帶來的兇險性前置胎盤、胎盤植入、先兆子宮破裂、產(chǎn)后出血等不良結(jié)局和遠(yuǎn)期并發(fā)癥危險。做好初產(chǎn)婦首次分娩方式, 促進(jìn)陰道自然分娩是我們產(chǎn)科醫(yī)師當(dāng)下的責(zé)任。2014年中華醫(yī)學(xué)會產(chǎn)科學(xué)組推出新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識：在潛伏期延長、活躍期停滯、第二產(chǎn)程延長等時限上的概念做了較大的改變, 極大的放寬了產(chǎn)程時長, 減少了人工干預(yù),孕產(chǎn)婦有充分的時間試產(chǎn), 有利于促進(jìn)陰道分娩。但本標(biāo)準(zhǔn)仍未在教學(xué)中得到肯定, 國內(nèi)五年制《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版教科書的相關(guān)章節(jié), 僅做出細(xì)微變動：①目前國際上傾向于將宮口擴(kuò)張4 cm作為活躍期的起點(diǎn), 且不主張?jiān)? cm前過多干預(yù)產(chǎn)。②活躍期停滯為活躍期官口擴(kuò)張停止＞4 h。③初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程＞2 h(硬膜外麻醉無痛分娩＞3 h), 經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程＞1 h, 稱為第二產(chǎn)程延長。因此, 仍在產(chǎn)程時限極大延長時是否會存在產(chǎn)后出血及新生兒窒息比率增加等問題上存在爭議。

在本次研究中, 針對觀察組產(chǎn)婦應(yīng)用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)：在分娩過程中鼓勵孕產(chǎn)婦樹立自然分娩的信心(在產(chǎn)前孕婦學(xué)校中大力宣傳自然分娩的好處, 告知產(chǎn)科盡量不進(jìn)行無指征剖宮產(chǎn)的科室規(guī)定)；潛伏期延長的定義改變, 不作為手術(shù)指征, 以及以宮口開大6 cm為活躍期的標(biāo)志使得更多的孕產(chǎn)婦在潛伏期有足夠的時間不受或減少醫(yī)學(xué)干預(yù)；進(jìn)入活躍期后予人工破膜, 如出現(xiàn)宮縮乏力可給予小劑量催產(chǎn)素靜滴, 嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展, 活躍期后全程胎心監(jiān)護(hù), 不定時進(jìn)行常規(guī)消毒后陰道檢查及行頭位評分［5］, 及時發(fā)現(xiàn)頭盆不稱及頭位異常(持續(xù)性枕橫、枕后位)。這些改變使得2017年7～9月本科室初產(chǎn)婦陰道分娩率明顯提高, 初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率為12.67%, 低于對照組的 21.33%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

研究還顯示：原產(chǎn)程(對照組)的剖宮產(chǎn)指征中, 活躍期停滯為剖宮產(chǎn)首位(26.56%), 持續(xù)性枕橫(后)位(17.19%)、第二產(chǎn)程延長(14.06%)占有較高的比率, 潛伏期延長及社會因素共占比17.19%。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施后潛伏期延長作為剖宮產(chǎn)指征被取消, 在積極引導(dǎo)下初產(chǎn)婦因社會因素而手術(shù)被杜絕, 因產(chǎn)程時限異常所行的剖宮產(chǎn)占比(31.58%)明顯少于對照組(50.00%)。但由于產(chǎn)程的延長, 孕產(chǎn)婦的精神及體力受到了挑戰(zhàn), 雖然此時亦加強(qiáng)了支持治療(建立靜脈通道補(bǔ)充 5% 葡萄糖注射液500 ml加維生素C 3.0 g), 但是胎兒窘迫的比率明顯上升。特別是進(jìn)入第二產(chǎn)程, 因孕婦出現(xiàn)疲勞狀態(tài), 易發(fā)生羊水胎糞污染、胎兒急性缺氧, 或慢性缺氧轉(zhuǎn)急性失代償期。因此, 在新產(chǎn)程中胎兒窘迫成為首位剖宮產(chǎn)指征(36.84%)。

部分研究認(rèn)為, 新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用會過度放寬試產(chǎn)條件,導(dǎo)致最終妊娠結(jié)局變差, 加大了產(chǎn)婦和胎兒出現(xiàn)危險事件的比例［7］；因此本研究對妊娠結(jié)局的情況也做出了統(tǒng)計(jì), 結(jié)果顯示：觀察組新生兒窒息(1.67%)和產(chǎn)褥病率(1.33%)比例稍高于對照組(1.33%、1.00%), 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。產(chǎn)后尿潴留(4.67%)和產(chǎn)后出血(8.00%)比例高于對照組(1.67%、4.00%), 這說明新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)并不會對新生兒窒息和產(chǎn)褥病率產(chǎn)生過度影響, 而產(chǎn)后出血和尿潴留增加可能在于隨著試產(chǎn)時限的延長, 致使子宮下段變長及拉薄, 進(jìn)而加大了因子宮收縮乏力而出現(xiàn)的出血現(xiàn)象［8］；同時長時間的試產(chǎn)亦會增加子宮下段水腫的可能, 此時軟產(chǎn)道也可能出現(xiàn)一定程度的損傷, 同時會加大水腫和出血風(fēng)險, 進(jìn)而表現(xiàn)出尿潴留等現(xiàn)象［9,10］。

綜上所述, 新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率較原產(chǎn)程明顯降低, 亦未明顯增加產(chǎn)褥病率及新生兒窒息率。通過耐心疏導(dǎo)及鼓勵初產(chǎn)婦, 潛伏期延長及社會因素不再成為剖宮產(chǎn)指征,但新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)會增加產(chǎn)后出血和尿潴留的比例, 因此應(yīng)該加強(qiáng)試產(chǎn)中對產(chǎn)婦及胎兒的監(jiān)測及判斷, 適時行剖宮產(chǎn)以保證母嬰安全。