劉 朋 郭秋娥 黃鵬健

有研究認為從改變麻醉及鎮(zhèn)痛方法入手可以有效降低老年人因手術(shù)麻醉、鎮(zhèn)痛產(chǎn)生的記憶力以及思維能力衰退的現(xiàn)象［1］。本文通過對照實驗, 探討全麻及術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛療法以及硬膜外復(fù)合型麻醉聯(lián)合術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛療法對老年非心臟手術(shù)患者術(shù)后認知功能的影響, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年1月～2015年1月住院部收治的120例接受非心臟手術(shù)治療的老年患者為研究對象。男 102 例 , 女 18 例；年齡 54～87 歲 , 平均年齡 (71.3±5.3)歲；所有患者均為高中及以上學(xué)歷；手術(shù)部位：下腹部27例,軟組織71例, 骨科22例。將患者隨機分為試驗組和對照組,每組60例。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者術(shù)前接受全麻聯(lián)合術(shù)后靜脈注射鎮(zhèn)痛藥輔助治療。監(jiān)測患者生命體征下對患者實施全身麻醉聯(lián)合術(shù)后靜脈注射鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛, 即靜脈給予羅庫溴銨注射液(華北制藥股份有限公司, 國藥準(zhǔn)字H20103235, 枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)責(zé)任有限公司, 國藥準(zhǔn)字H20054256)進行術(shù)前全麻；患者昏迷后, 對患者進行氣管插管并鏈接麻醉機, 一方面對患者進行機械通氣, 另一方面應(yīng)用其泵注丙泊酚［AstraZeneca UK Limited(英國 ), 注冊證號H20130535］維持麻醉劑量, 根據(jù)患者手術(shù)過程中出血情況及時補充液體及血液。

1.2.2 試驗組 患者術(shù)前接受腰麻合并硬膜外麻醉聯(lián)合術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛療法治療, 首先術(shù)前對患者進行腰椎間隙穿刺,穿刺部位在第二和第三腰椎間, 患者蛛網(wǎng)膜下注入羅哌卡因(AstraZeneca AB, 注冊證號 ：H20100103), 手術(shù)過程中通過硬膜外導(dǎo)管持續(xù)追加利多卡因(山西太原藥業(yè)有限公司, 國藥準(zhǔn)字H14021989)維持麻醉, 根據(jù)患者生命體征及失血情況及時補充液體及血液。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者手術(shù)前后精神認知功能評分和術(shù)后7 d認知功能障礙發(fā)生率?；颊哒J知功能障礙以MMSE評分結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn), 凡是患者手術(shù)治療前后某項功能MMSE評分降低≥1分, 即可認為該項功能發(fā)生認知障礙。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差()表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

麻醉后至手術(shù)結(jié)束全過程, 兩組患者血壓、心率、血氧飽和度以及心電圖均無任何異常發(fā)生。術(shù)前12 h, 兩組患者MMSE 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);術(shù)后 12、24、36 h,試驗組患者MMSE評分均高于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。術(shù)后36 h后, 兩組患者神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)到正常水平。試驗組13例患者術(shù)后發(fā)生認知功能障礙, 認知功能障礙發(fā)生率為21.67%；對照組31例患者術(shù)后出現(xiàn)認知功能障礙, 認知功能障礙發(fā)生率為51.67%。試驗組患者術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率顯著低于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)前后MMSE評分比較(, 分)

表1 兩組患者手術(shù)前后MMSE評分比較(, 分)

注 ：與對照組比較 , aP＜0.05

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3 討論

手術(shù)過程中麻醉、鎮(zhèn)痛是必不可少的一個環(huán)節(jié), 麻醉、鎮(zhèn)痛藥物對神經(jīng)系統(tǒng)均有一定的神經(jīng)毒性, 血藥濃度偏高,神經(jīng)毒性自然也就隨之增大［2］。老年患者神經(jīng)功能的本身就有所衰退, 因此, 老年人對神經(jīng)毒性藥物耐受性較低, 麻醉及鎮(zhèn)痛藥將促進老年患者神經(jīng)系統(tǒng)衰退, 甚至出現(xiàn)術(shù)后認知功能障礙。當(dāng)然這與老年人自身器官衰竭, 自身體溫調(diào)節(jié)功能差, 心血管儲備能力低以及機體代謝系統(tǒng)功能衰竭, 導(dǎo)致藥物殘留量高等均有密切的關(guān)系［3-6］。本研究發(fā)現(xiàn), 對患者身體體質(zhì)、學(xué)歷、性別、年齡、手術(shù)類型等均無顯著差異的兩組患者實施不同的術(shù)前麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛治療, 應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)原理對手術(shù)前后MMSE評分結(jié)果進行分析探討, 統(tǒng)計兩組患者術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率, 進而確定其對老年非心臟手術(shù)患者術(shù)后認知功能障礙的影響。

本次研究, 試驗組患者術(shù)前接受腰麻合并硬膜外麻醉聯(lián)合術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛療法治療, 對照組患者術(shù)前接受全麻聯(lián)合術(shù)后靜脈注射鎮(zhèn)痛藥輔助治療。術(shù)后疼痛主要是通過阿片類藥物來控制的, 舒芬太尼通過有效緩解患者術(shù)后腺苷以及乙酰膽堿水平下降, 而腺苷及乙酰膽堿水平降低與患者術(shù)后痛覺敏感, 睡眠質(zhì)量降低有關(guān), 因而舒芬太尼能夠有效降低患者術(shù)后疼痛度, 減輕患者因疼痛引起的代謝紊亂、血壓波動,并且有效減少各種應(yīng)激激素的釋放, 在改善患者術(shù)后精神狀態(tài)、抑制患者術(shù)后惡心、嘔吐反應(yīng)、輔助患者睡眠等方面具有顯著療效［7-10］。因此, 術(shù)后兩組患者均有應(yīng)用。實驗研究結(jié)果表明, 術(shù)前12 h, 兩組患者MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);術(shù)后 12、24、36 h, 試驗組患者 MMSE 評分均高于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；且試驗組患者術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率顯著低于對照組患者, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。由此可見, 麻醉及鎮(zhèn)痛方法對老年患者非心臟手術(shù)術(shù)后認知功能具有顯著影響, 影響不同。

綜上所述, 不同麻醉及鎮(zhèn)痛方法對老年非心臟手術(shù)患者術(shù)后認知功能具有顯著的影響, 但發(fā)病機制臨床理論成果尚不成熟, 但麻醉及鎮(zhèn)痛方法的選擇必然與其發(fā)生率密切相關(guān),盡量在保證手術(shù)安全、人性化進行的前提下降低麻醉藥物給藥劑量, 改善麻醉藥物神經(jīng)毒性, 提高其最大致死劑量、改進手術(shù)麻醉方案能夠有效降低老年患者非心臟手術(shù)術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率。結(jié)合本次實驗研究結(jié)果, 腰麻合并硬膜外麻醉聯(lián)合術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛療法在降低老年非心臟手術(shù)患者認知功能障礙發(fā)生率方面具有很好的臨床應(yīng)用價值。但是, 由于本次研究數(shù)據(jù)資料的限制, 因此, 該研究成果并不具有臨床代表性, 為了更好的預(yù)防老年非心臟手術(shù)患者術(shù)后認知功能障礙發(fā)生, 需要臨床進一步研究確證。