頡玉勝 李 惠 劉 卉

作者單位：1重慶市當(dāng)代美容醫(yī)院皮膚科，400020 2蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院安寧分院皮膚科，蘭州，730070

臨床資料患者,男，46歲，藏族，甘南某地牧民。右上肢紅腫、水皰、黑色痂皮伴發(fā)熱10天于2015年8月20日入院。2周前患者曾有宰殺病牛史。10天前患者右前臂出現(xiàn)數(shù)個(gè)黃豆大紅色丘疹、斑疹，3天后右上肢腫脹，表面密布蠶豆大水皰、血皰，部分血皰破潰形成淺表潰瘍，表面覆黑色干燥痂皮。惡心、嘔吐、頭痛，同時(shí)伴高熱，體溫最高達(dá)39.3℃。經(jīng)當(dāng)?shù)胤酪哒驹\斷為“皮膚炭疽”，給予青霉素治療3天，腫脹繼續(xù)加重，臨床癥狀無(wú)緩解而轉(zhuǎn)入我院。追問(wèn)接觸史，同村同時(shí)參與宰殺病牛者中1人皮膚有類(lèi)似表現(xiàn)。查體：體溫39.7℃，呼吸23次/min，脈搏103次/min，血壓110/60 mmHg。右側(cè)腋下觸及數(shù)個(gè)蠶豆大小的淋巴結(jié)，無(wú)壓痛。皮膚科情況：整個(gè)右上肢明顯腫脹，表面密布大小不等的水皰、血皰，前臂伸側(cè)可見(jiàn)一處嬰兒手掌大的淺表潰瘍，其上覆界限清楚的黑色焦炭樣痂皮，觸壓時(shí)痂下有淡黃色液體滲出?；贾つw較硬，皮溫不高，無(wú)觸痛、壓痛(圖1)。輔助檢查：心電圖正常，肺部拍片未見(jiàn)異常。血常規(guī)中WBC 27.6×109/L，N 0.918；總蛋白:59.0 g/L，白蛋白:31.0 g/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶:81 IU/L；血鉀3.1 mmol/L，鈉127.0 mmol/L，鈣2.1 mmol/L。水皰及痂下分泌物涂片及培養(yǎng)均未見(jiàn)炭疽桿菌。組織病理學(xué)檢查示：表皮內(nèi)水皰，真皮淺層高度水腫，膠原纖維束互相分離，真皮及皮下組織有大量的紅細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，血管擴(kuò)張明顯，管壁壞死(圖2,3)。根據(jù)患者屠宰史、流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)，確診為皮膚炭疽。治療經(jīng)過(guò)：嚴(yán)格按傳染病治療的要求隔離患者；其排泄物、分泌物、污染物品及場(chǎng)所，均按殺滅芽孢的方法進(jìn)行徹底消毒。給予青霉素480萬(wàn)U/8 h靜滴，潑尼松30 mg/d，患肢以1∶8 000高錳酸鉀溶液濕敷和碘伏溶液涂擦。同時(shí)施以支持治療。2周后患肢腫脹消退，水皰結(jié)痂脫落，焦痂干燥。

圖1 右上肢水腫。前臂伸側(cè)可見(jiàn)淺表潰瘍，表面覆焦樣痂皮，屈側(cè)紅斑表面可見(jiàn)黃豆至蠶豆大血皰 圖2 表皮內(nèi)水皰，真皮淺層高度水腫，真皮及皮下組織見(jiàn)較多的中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，紅細(xì)胞溢出，血管擴(kuò)張(HE，×100) 圖3 膠原纖維束互相分離，真皮及皮下組織見(jiàn)較多的紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，血管擴(kuò)張明顯(HE，×200)

討論皮膚炭疽又稱(chēng)惡性水腫或惡性膿皰，約占炭疽病的95%，是由炭疽桿菌感染引起的嚴(yán)重的人畜共患性傳染病?；颊叨鄟?lái)自牧區(qū)，常因接觸患病的動(dòng)物和受感染的皮毛、水源、土壤等引起，患者多為與畜類(lèi)接觸較多的農(nóng)牧民和屠宰人員[1]。典型的皮膚炭疽?？梢?jiàn)表面覆焦痂的潰瘍，周?chē)梢?jiàn)成簇的水皰，廣泛的非凹陷性水腫，無(wú)明顯疼痛，表面皮溫不高，局部淋巴結(jié)腫大但無(wú)壓痛[2]。鏡檢或培養(yǎng)找到革蘭氏染色陽(yáng)性、粗大、竹節(jié)狀排列的炭疽桿菌即可確診。但病原菌在使用抗生素6 h后常無(wú)法檢出[3]。皮膚炭疽需與癰、癤腫、丹毒、蜂窩組織炎、皮膚利什曼病、恙蟲(chóng)病甚至帶狀皰疹等疾病鑒別。本例患者入院后鏡檢、培養(yǎng)未查到炭疽桿菌，可能與前期使用抗生素有關(guān)。但根據(jù)典型的皮損表現(xiàn)、流行病學(xué)史、來(lái)自疫區(qū)、病牛接觸史，皮膚炭疽的診斷成立。炭疽的治療首選青霉素，青霉素過(guò)敏時(shí)可選多西環(huán)素或環(huán)丙沙星。

皮膚炭疽是人畜共患的烈性傳染病，不經(jīng)治療死亡率約20%[4]。早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早確診、早治療是防治的重要環(huán)節(jié)。流行病學(xué)顯示我國(guó)皮膚炭疽年發(fā)生率為0.0225/10萬(wàn)，好發(fā)于青壯年男性；患者多從事畜牧業(yè)或農(nóng)業(yè)；發(fā)病季節(jié)以夏季為主；患者多來(lái)自海拔3000米以上的西南、西北牧區(qū)[5]。因此，做好疫區(qū)農(nóng)牧民和屠宰人員的宣教工作，正確處理病畜，高危暴露人員及時(shí)接種疫苗，是預(yù)防炭疽發(fā)生的重要預(yù)防措施；而早期正確診斷、及時(shí)治療是防止皮膚炭疽產(chǎn)生嚴(yán)重后果的關(guān)鍵。