趙 晴 李 珍 侯建玲 盧憲梅 周桂芝 張福仁

作者單位：1山東大學(xué)附屬省皮膚病醫(yī)院，山東濟(jì)南，250022 2山東省皮膚病性病防治研究所，山東濟(jì)南，250022

臨床資料患者，女，26歲。因外陰部增生物10余年，陰道口增生物1個(gè)月于2015年6月24日來我院門診就診。10余年前始，患者外陰部出現(xiàn)多發(fā)性米粒大皮疹，皮疹逐漸增多增大，彌漫至兩側(cè)大陰唇及肛周，無不適感，未曾就診。近1個(gè)月來，陰道口出現(xiàn)疣狀增生物。既往體健，無系統(tǒng)疾病史，無家族史。系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查：兩側(cè)大陰唇及肛周見多發(fā)紅色或棕褐色米粒至綠豆大增生物，部分融合，質(zhì)硬，無壓痛(圖1)。陰道口、尿道口旁及后聯(lián)合見多發(fā)疣狀增生物(圖2)。實(shí)驗(yàn)室檢查：HIV抗體、TPPA、TRUST均陰性。組織病理(大陰唇)示：真皮上部可見多數(shù)嗜堿性上皮細(xì)胞聚集成的小團(tuán)塊，多數(shù)中央有一管腔，表現(xiàn)為發(fā)育不良的汗管，診斷為汗管瘤(圖3)；陰道口皮損示：黏膜上皮增厚，見嗜中性粒細(xì)胞移入，部分上皮細(xì)胞胞漿空泡化；真皮淺層見淋巴細(xì)胞及少許嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)(圖4)。陰道口標(biāo)本原位雜交：HPV6/11、HPV16/18、HPV31/33均陰性。結(jié)合皮損特點(diǎn)和病理結(jié)果陰道口和尿道口處疣狀增生物考慮尖銳濕疣，HPV聚合酶鏈反應(yīng)：HPV6/11陽(yáng)性。診斷為：1.大陰唇汗管瘤。2.陰道口尖銳濕疣。治療：電離子治療；匹多莫德分散片0.8 mg，日2次；夫西地酸軟膏外用；重組人干擾素α2b軟膏外用；定期復(fù)查。2個(gè)月后復(fù)診，陰道口未見增生物。兩側(cè)大陰唇及肛周少許米粒樣增生物，繼續(xù)電離子治療，定期復(fù)查。1個(gè)月后再次復(fù)診，陰道口未見增生物，兩側(cè)大陰唇及肛周皮疹基本消退，目前隨訪3個(gè)月未復(fù)發(fā)(圖5)。

圖1 兩側(cè)大陰唇及肛周多發(fā)棕褐色米粒大增生物 圖2 陰道口及尿道口疣狀增生物

圖3 真皮上部見堿性細(xì)胞聚集成的小團(tuán)塊，表現(xiàn)為發(fā)育不良的汗管(HE，×40) 圖4 黏膜上皮增厚，見中性粒細(xì)胞移入，部分上皮細(xì)胞胞漿空泡化(HE，×200) 圖5 3個(gè)月后隨訪，兩側(cè)大陰唇及肛周皮疹基本消退，陰道口未見增生物

討論汗管瘤[1]是向末端汗管分化的一種汗腺瘤，很少自行消退，未見惡變者。由Kaposi 等于1872年首次報(bào)道[2]。 因本病好發(fā)于女性，且青春期加重，妊娠期、月經(jīng)前期或使用女性激素時(shí)皮疹增大腫脹，故考慮與內(nèi)分泌有關(guān)。表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的小丘疹，通常直徑約數(shù)毫米，巨大型可大至直徑約1 cm，正常膚色、紅色或棕褐色，表面有蠟樣光澤，有些表現(xiàn)為粟丘疹樣。可分為3型：(1)眼瞼型，最為常見，多發(fā)生于婦女，在發(fā)育期或其后出現(xiàn)，尤多見于下眼瞼。(2)發(fā)疹型，男性青少年多見，成批發(fā)生于軀干前面及上臂屈側(cè)。(3)局限型，位于外陰及陰蒂，稱生殖器汗管瘤。通常無自覺癥狀，發(fā)生于外陰者常有瘙癢。國(guó)外有學(xué)者報(bào)道1例患者因外陰劇烈瘙癢和燒灼感來就診[2]。本例患者無自覺癥狀。本病組織病理顯示在真皮上部可見多數(shù)嗜堿性上皮細(xì)胞聚集成小團(tuán)塊，細(xì)胞團(tuán)可成圓形、卵圓形，團(tuán)塊最大直徑不超過10個(gè)細(xì)胞的長(zhǎng)度。部分細(xì)胞團(tuán)可呈實(shí)體條索狀，但多數(shù)中央有一管腔，表現(xiàn)為發(fā)育不良的汗管，管壁周圍有2層立方形細(xì)胞，大都扁平，內(nèi)層細(xì)胞偶可空泡化。導(dǎo)管內(nèi)充滿耐淀粉酶PAS陽(yáng)性的嗜伊紅無定形物質(zhì)，或淡藍(lán)灰色變性物質(zhì)。最具有特征性的表現(xiàn)是一端呈導(dǎo)管狀，而另一端為實(shí)體條索，因此形如逗號(hào)或蝌蚪狀。本病臨床上有一定特點(diǎn)，結(jié)合病理，可以診斷。本病屬良性腫瘤，可不予治療，如伴瘙癢影響患者正常生活或美觀考慮可以治療。對(duì)于伴有瘙癢的外陰部汗管瘤的患者，口服抗組胺藥物及局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素藥膏的效果不理想；電離子治療、手術(shù)切除、激光治療或冷凍療法的效果較好[3,4]。近年來，國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道美容手術(shù)聯(lián)合電離子治療女性外陰部汗管瘤的療效好，不良反應(yīng)少[5]。本病例采用電離子治療，效果較好。

本患者并發(fā)尖銳濕疣，尖銳濕疣的病原體是人乳頭瘤病毒(HPV)[1]。已發(fā)現(xiàn)與尖銳濕疣有關(guān)的型別達(dá)34個(gè)，其中15個(gè)型主要與尖銳濕疣有關(guān)，最常見的HPV有6、11、16和18型。對(duì)HPV感染的診斷是通過分析病史、臨床表現(xiàn)和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查而得出的?，F(xiàn)有的實(shí)驗(yàn)室檢查包括醋酸白試驗(yàn)、細(xì)胞學(xué)檢查、組織學(xué)病理檢查、免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)、核酸雜交試驗(yàn)及聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)。其中組織原位雜交的敏感性和特異性均很高，一般沒有假陽(yáng)性，并可進(jìn)行組織定位觀察，是診斷HPV感染的敏感而可靠的方法，國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道HPV原位雜交的陽(yáng)性率為96.5%[6]，本例HPV原位雜交：HPV6/11、HPV16/18、HPV31/33均陰性，考慮與細(xì)胞中病毒拷貝數(shù)較少有關(guān)。PCR(聚合酶鏈反應(yīng))是目前檢出HPV感染最敏感的方法，可以做型特異性分析，具有敏感性高、方法簡(jiǎn)便快速的特點(diǎn)，是組織學(xué)病理檢查和組織原位雜交的一種補(bǔ)充[7]。已在臨床上廣泛應(yīng)用。近年來，導(dǎo)流雜交技術(shù)也用于HPV基因分型并適用于臨床檢測(cè)[8]。本病例原位雜交陰性，但聚合酶鏈反應(yīng)HPV6/11陽(yáng)性。結(jié)合臨床、病理及實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷為尖銳濕疣。因此，我們可采用PCR作為該病的一種輔助診斷方法，避免漏診。