李樂(lè)樂(lè)，趙玲，竇京濤，楊國(guó)慶，谷偉軍，呂朝暉，巴建明，母義明，陸菊明，潘長(zhǎng)玉

腎上腺意外瘤(adrenal incidentaloma，AI)亞臨床庫(kù)欣綜合征(subclinical Cushing syndrome，SCS)高檢出率及其嚴(yán)重心血管不良結(jié)局已經(jīng)在多項(xiàng)研究中得到論證，提示對(duì)于AI患者，須仔細(xì)篩查SCS。在正常人體內(nèi)，皮質(zhì)醇分泌具有晝夜節(jié)律，在6:00am～8:00am皮質(zhì)醇分泌達(dá)到高峰而在正常睡眠的前半期分泌最低。國(guó)內(nèi)外指南均推薦皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律作為診斷庫(kù)欣綜合征(CS)的一線篩查試驗(yàn)[1-2]，并已廣泛應(yīng)用于臨床[3]。對(duì)于AI患者，指南也推薦其用于篩查SCS，但是對(duì)其診斷價(jià)值及切點(diǎn)選擇尚未得出一致性的結(jié)論，我國(guó)更是缺乏足夠的基于中國(guó)人群的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)。

基于上述原因，本研究回顧性分析了解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的88例診斷明確的SCS患者和161例以AI首診經(jīng)內(nèi)分泌功能評(píng)估且術(shù)后病理證實(shí)為腎上腺無(wú)功能腺瘤(NFA)患者的臨床資料，對(duì)兩組患者8:00am、16:00pm、0:00am血清皮質(zhì)醇進(jìn)行比較，采用受試者工作曲線(ROC)評(píng)價(jià)其診斷價(jià)值，尋找敏感性和特異性均較高的診斷切點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2008年1月－2016年12月在解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科住院診治的AI患者的病例資料。AI診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2009年美國(guó)內(nèi)分泌臨床醫(yī)師協(xié)會(huì)(AACE)與美國(guó)內(nèi)分泌外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(AAES)聯(lián)合編寫的AI診治指南進(jìn)行定義[4]。同一患者多次就診記錄最后一次住院診治信息。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床及內(nèi)分泌功能評(píng)估(手術(shù)患者同時(shí)參考術(shù)后病理)結(jié)果為原發(fā)性醛固酮增多癥(PA)、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)癌(ACC)、腎上腺轉(zhuǎn)移癌、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(CAH)、節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤、神經(jīng)鞘瘤、腎上腺血腫以及未明確診斷者；有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病(例如肝腎功能衰竭、急性重癥感染等)可能影響下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)功能者；無(wú)手術(shù)病理結(jié)果者；妊娠。所有納入患者經(jīng)詳細(xì)病史詢問(wèn)排除酗酒、勞累、創(chuàng)傷、感染、抑郁病史、服用糖皮質(zhì)激素以及其他影響下丘腦-垂體-腎上腺軸功能藥物的病史。本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 采用回顧性研究方法，記錄并分析所有納入患者的病例資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有入選的患者在詳細(xì)病史采集及體格檢查后，依據(jù)2009年AACE和AAES對(duì)AI的診斷指南[5]進(jìn)行內(nèi)分泌功能評(píng)估。SCS診斷標(biāo)準(zhǔn)：SCS診斷確立基于術(shù)前午夜1mg地塞米松抑制試驗(yàn)(1mg-DST)及小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)(LDDST)后血清皮質(zhì)醇均不受抑制(以50nmol/L為診斷切點(diǎn))且術(shù)后病理證實(shí)為腎上腺皮質(zhì)腺瘤。NFA診斷標(biāo)準(zhǔn)：均為手術(shù)病理證實(shí)為腺瘤者，為排他性診斷，在除外功能性腫瘤后可考慮為NFA。

1.3 主要檢測(cè)指標(biāo) 促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)-皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律：患者入院日21:00pm后禁食臥床，次日8:00am、16:00pm、0:00am采取外周血測(cè)定ACTH和皮質(zhì)醇(F)，分別簡(jiǎn)稱為ACTH8:00am、ACTH16:00pm、ACTH0:00am、F8:00am、F16:00pm、F0:00am。血清皮質(zhì)醇、血漿ACTH及24h尿游離皮質(zhì)醇(24h-UFC)采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，試劑盒購(gòu)于西門子公司。血漿ACTH檢測(cè)儀器型號(hào)Immulite 2000 Analyzer，皮質(zhì)醇檢測(cè)儀器型號(hào)ADVIA Centaur Analyzer。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel 2007及SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，組間比較采用Studentt檢驗(yàn)或Mann-WhiterU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用ROC曲線評(píng)價(jià)不同診斷指標(biāo)的診斷價(jià)值并找出最佳切點(diǎn)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般特征比較 本研究最終納入SCS患者88例，NFA患者161例，SCS組女性患者所占比例明顯高于NFA組(P=0.001)，雙側(cè)病變所占比例也明顯高于NFA組(14.77%vs.4.97%，P=0.008，表1)。

2.2 兩組患者的血清ACTH-皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律及地塞米松抑制試驗(yàn)結(jié)果 表2中列出了兩組人群3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血清ACTH和皮質(zhì)醇水平?？梢钥闯?，SCS組0:00am、8:00am、16:00pm這3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血清皮質(zhì)醇水平均明顯高于NFA組(P＜0.05)，ACTH水平均明顯低于NFA組(P＜0.001)。SCS組午夜1mg地塞米松抑制試驗(yàn)后血清皮質(zhì)醇水平明顯高于NFA組[190.55(117.19，377.39)vs.25.7(25.7，37.76)nmol/L，P＜0.001]。

2.3 不同診斷指標(biāo)的ROC曲線下面積 以SCS為試驗(yàn)組，NFA為對(duì)照組，F(xiàn)0:00am的曲線下面積為0.841(95%CI 0.792～0.890，SE=0.025)，F(xiàn)8:00am的曲線下面積為0.585(95%CI 0.513～0.657，SE=0.037)，F(xiàn)16:00pm的曲線下面積為0.675(95%CI 0.605～0.745，SE=0.036)，可見(jiàn)F0:00am的診斷效能最高，其最佳切點(diǎn)為113.35nmol/L。以F0:00am/F8:00am作為檢驗(yàn)量，診斷SCS的ROC曲線下面積為0.807(95%CI 0.751～0.862，SE=0.029)，最佳切點(diǎn)為0.3。以ACTH8:00am作為檢驗(yàn)量，診斷SCS的ROC曲線下面積為0.833(95%CI 0.781～0.885，SE=0.027)，最佳切點(diǎn)為3.0pmol/L(圖1)。

表1 SCS與NFA兩組人群一般特征比較Tab.1 General characteristics of patients in SCS and NFA groups

表2 SCS和NFA兩組人群血清ACTH-皮質(zhì)醇節(jié)律比較Tab.2 Comparison of ACTH-cortisol rhythm between NFA and SCS group

2.4 不同診斷指標(biāo)取不同切點(diǎn)時(shí)的診斷價(jià)值 F0:00am在SCS與NFA兩組人群的分布見(jiàn)圖2。以113.35nmol/L作為切點(diǎn)，F(xiàn)0:00am診斷SCS的準(zhǔn)確性最高。表3中列出了文獻(xiàn)[5-7]中先后推薦的110nmol/L、135nmol/L、149nmol/L的診斷價(jià)值。以110nmol/L為診斷切點(diǎn)，NFA組中有39例(24.2%)會(huì)被誤診，SCS組中有18例(20.5%)會(huì)被漏診；以135nmol/L為診斷切點(diǎn)，NFA組中有25例(15.5%)會(huì)被誤診，SCS組中有31例(35.2%)會(huì)被漏診；以149nmol/L為診斷切點(diǎn)，NFA組中有21例(13.0%)會(huì)被誤診，SCS組中有39例(44.3%)會(huì)被漏診。

圖1 以F0:00am、F8:00am、F16:00pm作為檢驗(yàn)量診斷SCS的ROC曲線Fig.1 ROC curves of F0:00am, F8:00am and F16:00pm as the diagnostic parameter for patients with SCS

圖2 F0:00am在SCS與NFA兩組人群的分布Fig.2 The F0:00am values distributed in SCS and NFA groups

F0:00am/F8:00am以0.3為切點(diǎn)的敏感性為76.1%，特異性為78.3%，Youden指數(shù)為0.544，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為77.8%，陰性預(yù)測(cè)值為75.9%。如果以F0:00am較F8:00am下降50%以上，即F0:00am/F8:00am＞0.5認(rèn)為節(jié)律存在，反之則節(jié)律消失[5,8]，SCS組中47例(53.41%)患者節(jié)律存在，NFA組中19例(11.80%)患者節(jié)律消失，敏感度為46.59%，特異度為88.20%。

ACTH8:00am切點(diǎn)為3.0pmol/L時(shí)敏感性為79.5%，特異性為72.7%，Youden指數(shù)為0.522，準(zhǔn)確率為76.1%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為74.4%，陰性預(yù)測(cè)值為78.0%。以指南中推薦的2.2pmol/L為診斷切點(diǎn)[4,9]，NFA組中有16例(9.9%)會(huì)被誤診，SCS組中有37例(42.1%)會(huì)被漏診。

表3 不同診斷指標(biāo)取不同切點(diǎn)時(shí)的診斷價(jià)值Tab.3 The diagnostic value of different parameters with different cut-off points

3 討 論

在正常人群、SCS和CS患者中，皮質(zhì)醇水平呈正常分泌到輕度高分泌再到過(guò)多分泌的“連續(xù)譜”，三者之間存在很大部分重疊，并無(wú)明確的界限[9]，因此，如何將SCS從AI中鑒別出來(lái)是臨床醫(yī)師面臨的一大挑戰(zhàn)。

本研究納入SCS患者88例，NFA患者161例，SCS組女性患者所占比例明顯高于NFA組(70.45%vs.47.83%，P=0.001)，男女比例約1:2.38，不及典型CS的男女比例差異(文獻(xiàn)中報(bào)道男女比例為1:4)顯著，這與既往研究報(bào)道相符[10]。雙側(cè)病變所占比例也明顯高于NFA組(14.77%vs.4.97%，P=0.008)。SCS組糖尿病、高血壓以及冠心病、腦卒中的發(fā)生率均高于NFA組(P＜0.05)，證實(shí)SCS患者具有嚴(yán)重的心血管危險(xiǎn)因素及不良結(jié)局。

ACTH-皮質(zhì)醇分泌具有明顯的晝夜節(jié)律性變化，正常人在清晨清醒后1～2h內(nèi)血漿ACTH和血清皮質(zhì)醇濃度達(dá)高峰，之后逐漸下降，在夜間熟睡后1～2h內(nèi)降至最低點(diǎn)，次晨再次上升。文獻(xiàn)報(bào)道部分AI患者存在ACTH-皮質(zhì)醇節(jié)律異常，表現(xiàn)為午夜皮質(zhì)醇水平升高[5,11-14]。本研究結(jié)果顯示SCS組0:00am、8:00am、16:00pm各時(shí)間點(diǎn)血清皮質(zhì)醇均高于NFA組，ACTH均低于NFA組，皮質(zhì)醇水平以0:00am差異最為明顯，ACTH以8:00am差異最大，SCS組F0:00am/F8:00am比值高于NFA組，提示SCS患者午夜血清皮質(zhì)醇與晨8:00am皮質(zhì)醇相差幅度縮小。以F0:00am/F8:00am比值診斷SCS的最佳切點(diǎn)為0.3，低于診斷CS所采用的0.5，主要原因在于CS患者ACTH-皮質(zhì)醇節(jié)律紊亂較SCS更為嚴(yán)重。

一般認(rèn)為，在8:00am、16:00pm、0:00am各時(shí)間點(diǎn)的血清皮質(zhì)醇水平中，0:00am血清皮質(zhì)醇對(duì)CS的診斷價(jià)值較高，而8:00am血清皮質(zhì)醇的診斷作用有限，如根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院的資料，CS患者中只有半數(shù)8:00am血清皮質(zhì)醇水平升高[15]。本研究比較了3個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)血皮質(zhì)醇曲線下面積，得到各點(diǎn)血皮質(zhì)醇對(duì)CS診斷的固有效能，該效能不受切點(diǎn)取值的影響[16]。8:00am，16:00pm，0:00am血皮質(zhì)醇ROC曲線下面積逐漸增大，以午夜血清皮質(zhì)醇曲線下面積最大，診斷價(jià)值最高。這與CS類似，提示午夜皮質(zhì)醇水平升高是一項(xiàng)早期且較敏感的指標(biāo)。但是，對(duì)于診斷切點(diǎn)尚存在爭(zhēng)議，文獻(xiàn)報(bào)道的切點(diǎn)有110nmol/L、135nmol/L、149nmol/L[5-7]，相對(duì)應(yīng)的特異性和敏感性亦不同，不過(guò)，這幾項(xiàng)研究采用的金標(biāo)準(zhǔn)也不一致，我們難以對(duì)其診斷價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究得出以113.35nmol/L作為切點(diǎn)，F(xiàn)0:00am診斷SCS的準(zhǔn)確性最高。對(duì)于CS診斷，國(guó)外指南還推薦采用午夜唾液皮質(zhì)醇，其標(biāo)本收集相對(duì)簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉，適用于門診患者，但是，該指標(biāo)對(duì)于SCS的診斷價(jià)值存在諸多爭(zhēng)議[14]，國(guó)內(nèi)鮮有單位開展該項(xiàng)檢查。

負(fù)反饋抑制效應(yīng)是HPA軸的主要調(diào)節(jié)機(jī)制，過(guò)多的皮質(zhì)醇作用于下丘腦和垂體前葉，減少ACTH的合成和分泌。理論上講，SCS患者腎上腺腺瘤自主分泌皮質(zhì)醇，可以反饋抑制垂體ACTH分泌，因此低水平的ACTH有助于診斷非ACTH依賴性CS。8:00am ACTH水平用于診斷SCS也已經(jīng)推薦于各項(xiàng)指南中[4,9]。本研究以ACTH8:00am作為檢驗(yàn)量，診斷SCS的AUC為0.833(95%CI 0.781～0.885，SE=0.027)，最佳切點(diǎn)為3.0pmol/L，切點(diǎn)值高于CS指南中推薦的2.2pmol/L，考慮與SCS患者HPA軸抑制程度弱于CS患者有關(guān)。

綜上，在我院實(shí)驗(yàn)室條件下，ACTH-皮質(zhì)醇節(jié)律各指標(biāo)中，午夜血清皮質(zhì)醇診斷價(jià)值最高，最佳切點(diǎn)為113.35nmol/L，其次是晨8:00am ACTH水平，最佳切點(diǎn)為3.0pmol/L。