張艷敏，王青松

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 呼吸科，河北 承德 067000）

0 引言

隨著肺動脈CTA及肺通氣灌注顯像檢查的開展和普及，急性肺血栓栓塞癥（APTE）的檢出率明顯升高，因該病死亡率高，大部分患者需住院治療，治療藥物主要是抗凝藥和溶栓藥，但預(yù)后不盡相同，大部分患者好轉(zhuǎn)出院，少部分患者死亡，少部分患者發(fā)展至慢性肺血栓栓塞性肺動脈高壓。評價APTE患者的風(fēng)險，對患者進(jìn)行危險分層有利于指導(dǎo)治療及改善預(yù)后。近年來研究發(fā)現(xiàn)，血清BNP水平可指導(dǎo)APTE患者進(jìn)行危險分層，是APTE患者死亡的重要預(yù)測因素[1]。本文就BNP在APTE病程中的臨床價值進(jìn)行了回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2013年1月至2016年7月在我院呼吸科、心內(nèi)科、血管介入科住院的APTE患者84例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床懷疑肺栓塞，而無CT肺動脈造影或肺通氣灌注顯像檢查證實。②再發(fā)肺栓塞。③慢性血栓栓塞性肺動脈高壓。④缺乏完整的臨床資料。入選者中，男34例，女50例，年齡（63.85±13.18）歲。根據(jù)BNP檢查結(jié)果將全組分為BNP正常組（BNP值介于0-100 pg/mL）43例，BNP升高組（BNP值超過100 pg/mL）41例。根據(jù)2010年急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識將患者分為高危、中危和低危APTE3組。

1.2 方法

所有患者采集完整病史，行BNP、肌鈣蛋白、心肌酶、心電圖、心臟超聲、D-二聚體、血氣分析等檢查。住院期間記錄治療方法、并發(fā)癥及預(yù)后。腦鈉肽測定采用德國Alere Triage MeterPro型熒光免疫分析儀及原廠試劑盒檢測，BNP參考值為0-100 pg/mL。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 基本情況比較

BNP升高組數(shù)值（407.21±287.02）pg/mL，BNP正常組數(shù)值（41.95±29.17）pg/mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組性別、年齡、診斷延遲時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 84例APTE患者的基本情況比較

2.2 基礎(chǔ)疾病比較

BNP升高組和BNP正常組基礎(chǔ)疾病比較無差異，見表2。

表2 84例APTE患者基礎(chǔ)疾病的比較

2.3 臨床表現(xiàn)比較

BNP升高組和BNP正常組臨床表現(xiàn)無差異，見表3。

表3 84例APTE患者臨床表現(xiàn)的比較

2.4 輔助檢查比較

BNP升高組血氣分析PaO2低于BNP正常組，PaCO2低于BNP正常組，PA-aO2高于BNP正常組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；心電圖V1-V4T波倒置發(fā)生率高于BNP正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；CT肺動脈造影中央型肺栓塞及雙側(cè)型肺栓塞發(fā)生率高于BNP正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；心臟超聲右室內(nèi)徑及肺動脈高壓數(shù)值大于BNP正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 84例APTE患者輔助檢查的比較

2.5 危險分層、治療方案、死亡率比較

BNP升高組低危APTE發(fā)生率低于BNP正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；BNP升高組中危APTE發(fā)生率高于BNP正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組溶栓治療和死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表5。

表5 84例APTE患者危險分層、治療方法、死亡率比較

3 討論

APTE是一種具有潛在致死性的疾病，預(yù)后不盡相同。尋找有效的無創(chuàng)性手段，及時準(zhǔn)確的篩查中高?；颊撸欣谶M(jìn)行合理的危險分層，有利于指導(dǎo)治療及改善預(yù)后。

根據(jù)CT肺動脈造影可把肺栓塞分為中央型肺栓塞和周圍型肺栓塞。Alonso研究發(fā)現(xiàn)中央型肺栓塞患者NT-proBNP多大于500 ng/L，且6例死亡患者中NT-proBNP均大于500 ng/L[3]。José研究發(fā)現(xiàn)中央型肺栓塞患者血清NT-proBNP水平較周圍型肺栓塞更高，全因死亡率更高[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，BNP升高組中央型肺栓塞的發(fā)生率高于正常組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這與José的研究是相互支持的。

超聲心動圖是識別急性肺栓塞后右室負(fù)荷增加的一種快速、易行、實用的方法，但其不能定量測定右心室損傷及右心功能不全的嚴(yán)重程度。BNP是反應(yīng)心功能不全的一項指標(biāo)，可用于定量評價右室損傷的嚴(yán)重性，其敏感度和特異度超過了超聲心動圖。本研究發(fā)現(xiàn)，BNP升高組心臟超聲提示右室內(nèi)徑平均值24 mm（大于正常值20 mm），肺動脈高壓平均值66.14（大于正常值40 mmHg），提示BNP升高組多存在右心功能不全；且BNP升高組右室內(nèi)徑和肺動脈壓數(shù)值均大于BNP正常組，提示BNP升高組右心功能不全程度重于BNP正常組。

羅裕鋒等研究發(fā)現(xiàn)患者發(fā)病時血漿BNP值越高，病情越嚴(yán)重；大面積肺栓塞、次大面積肺栓塞、非大面積肺栓塞和血漿BNP濃度變化呈正相關(guān)[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，升高組低危APTE發(fā)生率低于正常組，中危APTE發(fā)生率高于正常組，提示BNP升高組危險分層較高，病情較重，這與上述研究相符。84例患者中96.43%（81例）行單純抗凝治療，住院期間觀察僅1例死亡，無血管活性藥物維持血壓、心肺復(fù)蘇、機(jī)械通氣等嚴(yán)重不良事件發(fā)生，無腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。上述研究結(jié)果表明對血流動力學(xué)穩(wěn)定的中低危APTE患者，尤其是對選擇溶栓或抗凝治療有爭議的中危組患者，抗凝治療相對安全有效。Agterof等研究發(fā)現(xiàn)，血流動力學(xué)穩(wěn)定且NT-proBNP水平小于500 ng/L的APTE患者住院治療時無明顯升高的并發(fā)癥和臨床不良事件，建議這部分患者門診治療，從而減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。

然而，我們的研究還有很多的不足。第一，本研究是回顧性研究，有些指標(biāo)是主觀性的，缺乏客觀評價，且某些指標(biāo)的記錄欠準(zhǔn)確。第二，限地區(qū)醫(yī)院條件限制，本研究樣本量小，而且一部分血流動力學(xué)不穩(wěn)定的APTE住院患者因病情危重未行肺動脈CTA等檢查確診，甚至猝死，使得這部分患者被排除在外。第三，APTE患者存在診斷延遲問題，從發(fā)病到確診平均延遲13-15天，BNP水平不能完全反應(yīng)發(fā)病當(dāng)時的情況，故BNP需與患者臨床情況和其他輔助檢查結(jié)果相結(jié)合來進(jìn)行危險分層以提高準(zhǔn)確性[7-8]。

綜上所述，BNP檢查方法簡單、快捷、經(jīng)濟(jì)，且基層醫(yī)院可以開展，可以指導(dǎo)APTE患者危險分層及治療方案選擇，進(jìn)而改善預(yù)后。