陳慧慧 朱 捷 陳春林

全腸外營(yíng)養(yǎng)液的配方不僅要考慮每個(gè)患者的能量、碳水化合物、脂肪、氨基酸、維生素及礦物質(zhì)需求等，還要考慮配方營(yíng)養(yǎng)素之間的配比、相容性、配伍禁忌以及總滲透壓。合理的腸外營(yíng)養(yǎng)支持，可減輕氧化應(yīng)激、調(diào)節(jié)免疫、維持胃腸功能和結(jié)構(gòu)、降低炎癥反應(yīng)以及改善患者生存質(zhì)量[1-2]；不合理的腸外營(yíng)養(yǎng)，不僅會(huì)增加患者并發(fā)癥的發(fā)生率，還會(huì)加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]。本研究對(duì)中國(guó)人民解放軍第105醫(yī)院2016年開出的全腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期為臨床合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集中國(guó)人民解放軍第105醫(yī)院2016年1～12月使用TPN處方的18歲以上的成年患者的臨床資料，患者主要來(lái)自神經(jīng)外科、普外科、ICU、消化科以及腫瘤科。

1.2 評(píng)價(jià)方法 采用回顧性調(diào)查方法，以50%為固定比例，等間距隨機(jī)抽取各科室TPN處方共300份，臨床營(yíng)養(yǎng)藥師利用Excel表格逐一統(tǒng)計(jì)患者基本信息、所在科室以及TPN處方用藥醫(yī)囑等相關(guān)信息，對(duì)處方中的能量供給、液體量、糖脂比、非蛋白熱氮比、電解質(zhì)濃度等進(jìn)行分類計(jì)算并綜合分析。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 藥品說(shuō)明書、《臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)》(第4版)、《腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)診療指南》(2008版)、《臨床腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療學(xué)》等。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 在300例使用TPN的患者中，男性和女性占比分別為59.3%、40.7%。圍手術(shù)期患者85.3%，重癥顱腦損傷患者10.3%，急性胰腺炎1.7%，其他情況2.7%。

2.2 TPN適應(yīng)證情況 在300份TPN處方中，有289份(96.3%)屬于適應(yīng)證用藥，另外11份(3.7%)無(wú)適應(yīng)證。

2.3 TPN成分比例適宜性情況 289份TPN處方中，有105例患者的非蛋白熱量不在1 000～2 000 kcal范圍內(nèi)(占36.3%)。詳見(jiàn)表1。

表1 289份有適應(yīng)證的患者TPN成分比例適宜性情況

2.4 TPN成分組成及劑量適宜性情況 水溶性維生素、脂溶性維生素超劑量使用分別有5例(1.73%)和31例(10.7%)；40例(13.8%)患者未應(yīng)用微量元素；11例(3.8%)患者TPN配方中加入未經(jīng)證實(shí)安全性的藥物。詳見(jiàn)表2。

表2 289份有適應(yīng)證的患者TPN成分及劑量適宜性情況

3 討論

3.1 TPN適應(yīng)證 在臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療中，判斷患者是否需要進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，必須評(píng)估該患者是否可從中獲益[5-6]，如臨床癥狀的改善、并發(fā)癥的降低或生存率的提高等。本研究抽查的300份使用TPN的病歷中，有289份有使用指征，主要為圍術(shù)期胃腸道手術(shù)患者、完全性腸梗阻患者及不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition, EN)的重型顱腦損傷患者等；另外11份病歷無(wú)明確指征，包括5例無(wú)需營(yíng)養(yǎng)支持的輕癥急性胰腺炎患者、3例胃腸道功能正常僅需EN支持的顱腦損傷患者以及3例圍術(shù)期肝切除術(shù)患者[7-8]。

3.2 非蛋白熱氮比 當(dāng)能量供給充足時(shí)，補(bǔ)充適當(dāng)?shù)耐庠葱园被岵粌H可以促進(jìn)正氮平衡，同時(shí)還能促進(jìn)重要物質(zhì)的合成，并維持人體基本生理活動(dòng)[9]。當(dāng)能量供給不足時(shí)，過(guò)多的外源性氨基酸僅作為能量被消耗而影響功能的發(fā)揮，因此非蛋白熱氮比是TPN審方中至關(guān)重要的考慮因素之一。一般情況下，氨基酸需要量每天0.8 g/kg，非蛋白熱氮比100～200 kcal∶1 g[10]，具體比值多少應(yīng)結(jié)合患者疾病狀態(tài)判定，本次調(diào)查中有31例TPN組方不在以上范圍內(nèi)。分析發(fā)現(xiàn)，主要存在以下3種情況：①部分醫(yī)師不清楚每種氨基酸制劑的含氮量，如在非蛋白熱量約為1 000 kcal時(shí)，氨基酸超量的組方中常含有復(fù)方氨基酸(18AA-Ⅱ)1 000 mL與丙氨酰谷氨酰胺100 mL，含氮量達(dá)到16.8 g，非蛋白熱氮比約為60∶1；氨基酸不足的組方中含有復(fù)方氨基酸(18AA-V)500 mL，含氮量?jī)H為2.58 g，非蛋白熱氮比約為388∶1。②氨基酸種類選擇有誤，如肝病專用型氨基酸(3AA)僅含3種支鏈氨基酸，含氮量相對(duì)較少且成分單一，用于無(wú)肝功能損傷的患者長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持中，顯然不足。

3.3 糖脂比 在非蛋白熱卡中，通常葡萄糖供能占60%～70%，脂肪乳供能占30%～40%。某些特殊情況如癌癥惡病質(zhì)患者[11]，可適當(dāng)提高脂肪乳供能為50%。適當(dāng)提供脂肪乳劑，可防止必需脂肪酸的缺乏，降低營(yíng)養(yǎng)液滲透壓，且脂肪乳劑無(wú)需胰島素配合使用，與葡萄糖合用可以發(fā)揮節(jié)氮效應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，23.2%TPN處方的糖脂比<1∶1，提示TPN處方主要由脂肪供能，且相當(dāng)一部分創(chuàng)傷、感染等高代謝狀態(tài)以及肝損的患者，使用長(zhǎng)鏈脂肪乳劑，可能導(dǎo)致脂質(zhì)過(guò)氧化的增加，免疫功能的受損以及膽汁淤積發(fā)生率。13.1% TPN處方的糖脂比>2∶1，提示TPN處方主要由葡萄糖供能。經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，部分營(yíng)養(yǎng)液中無(wú)脂肪乳的患者確實(shí)存在脂肪乳使用禁忌證，如急性高脂性胰腺炎，但大部分脂肪乳供能比例較小或缺失的醫(yī)囑仍存在不合理之處。

3.4 電解質(zhì) 臨床上創(chuàng)傷、手術(shù)或許多疾病均可能導(dǎo)致水及電解質(zhì)失衡，因此腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，需結(jié)合患者具體疾病狀態(tài)，給予合理的液體量和電解質(zhì)。如本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)1例膽源性胰腺炎合并低磷血癥的患者，其TPN處方中未添加脂肪乳和磷制劑，血磷水平僅為0.5 mmol/L。分析主要是由于單純輸注葡萄糖和氨基酸后，血漿胰島素水平升高，促使磷和葡萄糖進(jìn)入骨骼肌和肝臟，增加細(xì)胞對(duì)磷的攝取，從而引起血漿磷濃度迅速下降。鑒于該患者三酰甘油水平正常，可適當(dāng)添加脂肪乳劑，另外補(bǔ)充甘油磷酸鈉1支。

另外,TPN中電解質(zhì)的陽(yáng)離子超過(guò)一定濃度時(shí)，易促使脂肪顆粒凝聚，顆粒粒徑一旦大于肺毛細(xì)血管管徑，即有引起脂肪栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。因此，為保證腸外營(yíng)養(yǎng)液的穩(wěn)定性，其配方中電解質(zhì)的含量應(yīng)有限制。根據(jù)《腸外營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)》[12]規(guī)定：腸外營(yíng)養(yǎng)液中一價(jià)陽(yáng)離子總量應(yīng)<150 mmol/L，二價(jià)陽(yáng)離子總量應(yīng)<5 mmol/L；鎂離子濃度<3.4 mmol/L，鈣離子濃度<1.7 mmol/L。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一價(jià)陽(yáng)離子濃度和二價(jià)陽(yáng)離子濃度超標(biāo)各有4例(占1.4%)和53例(占18.3%)。而且在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)1例患者的TPN處方中葡萄糖酸鈣注射液已達(dá)到60 mL，鈣離子濃度為7.63 mmol/L，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了1.7 mmol/L的最高限量，但血鈣水平僅為1.95 mmol/L，進(jìn)一步探究其病歷，發(fā)現(xiàn)該患者有低蛋白血癥(25 g/L)，計(jì)算后的校正血鈣水平為3.15 mmol/L，因此該患者應(yīng)重點(diǎn)糾正低蛋白血癥，而不應(yīng)盲目增加鈣制劑。

3.5 丙氨酰谷氨酰胺使用不合理 丙氨酰谷氨酰胺可促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞的更新和再生，并能促進(jìn)傷口愈合和機(jī)體免疫功能的恢復(fù)，臨床上廣泛用于燒創(chuàng)傷、重大手術(shù)后等處于高分解代謝狀態(tài)的患者。但在具體使用過(guò)程中，臨床醫(yī)師往往不能嚴(yán)格把握好其適應(yīng)證及用法和用量，從而浪費(fèi)醫(yī)療資源，更甚者加重患者病情等。我院丙氨酰谷氨酰胺不合理主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，如用于消化道出血或不完全腸梗阻的患者；②有使用禁忌證，如用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或多臟器(特別是肝腎)功能衰竭患者[13-14]。③雖有適應(yīng)證，但TPN組方中與其他氨基酸配比不適宜，如TPN中含有復(fù)方氨基酸(18AA-V)500 mL與丙氨酰谷氨酰胺100 mL，使其供給的氨基酸量超過(guò)全部氨基酸供給量的20%，從而不能有效發(fā)揮其藥理作用。

3.6 復(fù)合維生素和微量元素 我院復(fù)合維生素品種主要有水溶性維生素注射液、注射用脂溶性維生素、復(fù)方三維B(Ⅱ)注射液以及注射用12種復(fù)方維生素等。

本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，TPN處方中大多數(shù)維生素添加是合理的，但仍存在部分不合理之處。據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，水溶性維生素、脂溶性維生素超劑量使用分別有5例(1.7%)和31例(10.7%)。

多數(shù)水溶性維生素在近端空腸中吸收，不在體內(nèi)蓄積，可經(jīng)尿排出。本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有5例使用2支水溶性維生素的患者，有1例為圍術(shù)期消化系統(tǒng)腫瘤，1例為消化道瘺，以上2種疾病均易造成水溶性維生素缺乏，因此超出常規(guī)劑量可視為合理；另外有2例TPN處方中額外補(bǔ)充2 g維生素C，已超出可耐受的最高劑量，除易導(dǎo)致患者出現(xiàn)滲透性腹瀉和胃腸道不適之外，還可增加配方中草酸鈣不溶性微粒的風(fēng)險(xiǎn)[9]。另外有1例TPN處方使用注射用復(fù)方三維B(Ⅱ)，僅含硝酸硫胺、鹽酸吡多辛及維生素B123種B族維生素，不能滿足禁食患者每日對(duì)維生素的需求，且該藥價(jià)格昂貴(104元/支)，不符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，不建議TPN處方中常規(guī)添加該維生素制劑。

另外，脂溶性維生素則多在回腸中段和末端吸收，易在體內(nèi)蓄積[15]，對(duì)于接受TPN的患者，常規(guī)每天給予1支注射用脂溶性維生素即可，因此超劑量使用的31例患者均視為不合理。

綜上所述，中國(guó)人民解放軍第105醫(yī)院使用的TPN處方基本合理，但仍存在一些無(wú)適應(yīng)證用藥、成分濃度及配比不適宜等現(xiàn)象。以上這些問(wèn)題處方，臨床藥師通過(guò)藥學(xué)查房、電話溝通、周會(huì)通報(bào)等形式，及時(shí)反饋給臨床醫(yī)師。目前，醫(yī)院大部分臨床醫(yī)生已摒棄套餐醫(yī)囑的開藥習(xí)慣，并根據(jù)不同患者的疾病狀況及營(yíng)養(yǎng)狀況等，嚴(yán)格掌握TPN的適應(yīng)證，制定合理的個(gè)體化配方，同時(shí)臨床藥師及時(shí)審核TPN醫(yī)囑，從TPN系統(tǒng)的穩(wěn)定性、相容性及配方的合理性等角度提出藥學(xué)建議，并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)患者的營(yíng)養(yǎng)、血生化和肝腎功能指標(biāo)，使患者在TPN治療中獲得最大收益。