方福祥

（云南省腫瘤醫(yī)院，昆明 650118）

《醫(yī)院財務(wù)制度》規(guī)定，國家對醫(yī)院實行“核定收支、定向補助、超支不補、結(jié)余按規(guī)定使用”的預(yù)算管理辦法。作為政府主辦的公立醫(yī)院，必須遵照政府制定的預(yù)算管理制度，按照當(dāng)?shù)刎斦块T及衛(wèi)生計生主管部門的要求編制預(yù)算并進入財政預(yù)算管理體系，實現(xiàn)政府對公立醫(yī)院財政投入和資源配置的管控。基于這樣一個背景，公立醫(yī)院如何構(gòu)建一個既滿足政府主管部門監(jiān)管要求又符合醫(yī)院自身特點的全面預(yù)算管理體系，是各公立醫(yī)院及政府預(yù)算改革都應(yīng)進行研究的重要課題。

一、部門預(yù)算與公立醫(yī)院全面預(yù)算的簡述

第一，部門預(yù)算。部門預(yù)算是由政府各組成部門依據(jù)其行使職能的需要，按照政府指示和財政部門的要求，組織相關(guān)下屬預(yù)算單位進行本部門收支預(yù)算的編報。政府的預(yù)算管理以部門為依托，按照部門進行預(yù)算的編制，一個部門一本預(yù)算。通常情況下，每個部門預(yù)算的編制單位既包括行政單位，又包括其下屬的事業(yè)單位，編制內(nèi)容主要包括收入、基本支出和項目預(yù)算等，由基層預(yù)算單位編制，逐級上報、審核、匯總成本部門預(yù)算，經(jīng)財政部門審核并提交立法機關(guān)依法批準(zhǔn)后執(zhí)行。衛(wèi)生計生部門預(yù)算就是由衛(wèi)生計生部門及下屬單位按照財政統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、格式及要求編制的綜合性預(yù)算。公立醫(yī)院預(yù)算是衛(wèi)生計生部門預(yù)算的重要組成部分，醫(yī)院每年都要按照衛(wèi)生計生部門的要求進行預(yù)算及決算的編報。

第二，公立醫(yī)院全面預(yù)算。公立醫(yī)院全面預(yù)算管理是一種集戰(zhàn)略化、體系化，并反映管理者經(jīng)營思路，高度凝聚戰(zhàn)略、戰(zhàn)術(shù)及具體操作手法為一體的現(xiàn)代醫(yī)院組織管理模式。全面預(yù)算管理的起點是醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，核心是醫(yī)院經(jīng)營管理的全過程，它通過業(yè)務(wù)、人財物、信息資源的整合，以及有效的分授權(quán)措施、績效考核等來實現(xiàn)對醫(yī)院未來整體經(jīng)營規(guī)劃的總體安排，是集規(guī)劃、控制、協(xié)調(diào)、考評及整合職能為一體的綜合性預(yù)算管理體系。從內(nèi)容上來看，醫(yī)院全面預(yù)算主要包括運營預(yù)算、資本預(yù)算，最后以財務(wù)預(yù)算為終點。

二、現(xiàn)行衛(wèi)生計生部門預(yù)算管理模式下醫(yī)院實施全面預(yù)算管理存在的主要問題

第一，國家及地方政府主管部門對醫(yī)院實施全面預(yù)算管理尚無細化的規(guī)章制度及完善的理論支撐體系。自2012年新《醫(yī)院財務(wù)會計制度》開始實施，全面預(yù)算管理理念才被正式引入公立醫(yī)院，隨后僅是在《關(guān)于加強公立醫(yī)院財務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見》等相關(guān)文件中提出一些要求，后續(xù)就沒有操作性強、完整的、體系化的制度跟進。公立醫(yī)院全面預(yù)算管理應(yīng)該如何開展，誰來做、如何做、結(jié)果如何等都是問題。在這樣一個政策環(huán)境下，各公立醫(yī)院雖然在不同程度地推進全面預(yù)算管理，但因缺乏實施層面的政府指導(dǎo)意見及制度保障，大部分公立醫(yī)院的預(yù)算管理僅停留在向上級部門編報預(yù)算的層面。預(yù)算內(nèi)容不全面，編制方法單一，信息化程度低，預(yù)算編報基本沒有結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略。加之上級部門對醫(yī)院預(yù)算的執(zhí)行監(jiān)督僅限于財政資金，對醫(yī)院的業(yè)務(wù)收支預(yù)算執(zhí)行情況采取粗放的管理模式，導(dǎo)致醫(yī)院全面預(yù)算管理體系構(gòu)建不暢、實施受阻。

第二，醫(yī)院全面預(yù)算進入衛(wèi)生計生部門預(yù)算體系的方式方法受限，導(dǎo)致部門預(yù)算與醫(yī)院全面預(yù)算嚴重脫節(jié)。2015年1月1日，我國修改后的《預(yù)算法》正式實施，要求實行全口徑預(yù)算，統(tǒng)籌配置所有收支。自此，醫(yī)院的部分業(yè)務(wù)收支預(yù)算也進入衛(wèi)生計生部門預(yù)算體系。同屬預(yù)算，但醫(yī)院全面預(yù)算和部門預(yù)算在定義、適用范圍、框架結(jié)構(gòu)、發(fā)揮作用等很多方面均存在差異，醫(yī)院全面預(yù)算和部門預(yù)算一直無法有效銜接，在實踐中造成“兩張皮”現(xiàn)象。一方面，部門預(yù)算因缺少執(zhí)行基礎(chǔ)而難于應(yīng)用到醫(yī)院經(jīng)濟管理工作中；另一方面，醫(yī)院內(nèi)部細化的全面預(yù)算管理方案因得不到財政、衛(wèi)生等主管部門的批復(fù)而缺乏執(zhí)行依據(jù)，從而導(dǎo)致公立醫(yī)院構(gòu)建全面預(yù)算管理體系不順暢，部門預(yù)算和醫(yī)院全面預(yù)算管理職能無法發(fā) 揮，二者的比較分析（見表1）。

表1 衛(wèi)生計生部門預(yù)算和醫(yī)院全面預(yù)算的對比分析

第三，預(yù)算編制思路過于專業(yè)化，基于財務(wù)角度而不是業(yè)務(wù)角度，業(yè)務(wù)部門不懂財務(wù)術(shù)語，使得部門預(yù)算及醫(yī)院預(yù)算都難以面向“全員”，在實施層面更是難于為繼。據(jù)了解，目前大部分醫(yī)院預(yù)算科目的設(shè)置與會計科目基本一致，如同部門預(yù)算的政府收支分類科目一般專業(yè)，必然不可能做到“全員”。因為業(yè)務(wù)人員不懂財務(wù)術(shù)語，不懂每個預(yù)算科目應(yīng)該預(yù)算什么事項，從而產(chǎn)生為難、抵觸情緒。按照這樣的思路編制出來的預(yù)算變成了主管部門及醫(yī)院財務(wù)人員的“大匯總表和統(tǒng)計表”，無法將預(yù)算編制延伸到業(yè)務(wù)層面上進行分析。

三、衛(wèi)生計生部門預(yù)算管理模式下公立醫(yī)院構(gòu)建全面預(yù)算管理體系的對策建議

（一）政府主管部門層面

1.財政、衛(wèi)生計生等公立醫(yī)院主管部門進一步細化部門預(yù)算相關(guān)制度，建立健全公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度體系，加強預(yù)算改革與會計核算之間的協(xié)調(diào)性，并對兩種核算體系下的預(yù)算管理銜接出臺具體的操作規(guī)定，明確實施層面主管部門與醫(yī)院的職責(zé)及分工。

2.財政、衛(wèi)生計生等公立醫(yī)院主管部門加大對醫(yī)院實施全面預(yù)算管理的引導(dǎo)、監(jiān)督及考核力度。可采取以下措施：一是對公立醫(yī)院內(nèi)部細化的全面預(yù)算管理方案進行批復(fù)，將醫(yī)院全面預(yù)算管理的內(nèi)容納入財政預(yù)算體系進行監(jiān)管；二是將醫(yī)院全面預(yù)算管理實施情況納入上級部門對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的考核中，提高醫(yī)院對預(yù)算管理的重視程度；三是改進預(yù)算管控手段及預(yù)算績效考核方式，提供預(yù)算管理的有效性。

（二）公立醫(yī)院層面

1.求同存異，實現(xiàn)部門預(yù)算與醫(yī)院全面預(yù)算的有效銜接。公立醫(yī)院全面預(yù)算是衛(wèi)生計生部門預(yù)算編制的基礎(chǔ)，衛(wèi)生計生部門預(yù)算是公立醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行的依據(jù)，二者既緊密關(guān)聯(lián)又各成體系。公立醫(yī)院實施全面預(yù)算必須在衛(wèi)生計生部門預(yù)算的總框架下開展，因此，醫(yī)院要構(gòu)建行之有效的全面預(yù)算管理體系，必須做好二者的銜接，求同存異，統(tǒng)籌推進醫(yī)院全面預(yù)算管理和部門預(yù)算，構(gòu)建既滿足衛(wèi)生計生等主管部門預(yù)算管理要求，又滿足醫(yī)院內(nèi)部管理需求的全面預(yù)算管理體系。

2.從法律約束性的角度來考慮，部門預(yù)算是經(jīng)過各級人民代表大會審查批準(zhǔn)的具有法律效應(yīng)的文件，二者在預(yù)算管理目標(biāo)、預(yù)算編制口徑、項目實施要求、政府采購計劃、績效考核目標(biāo)及預(yù)算實施的剛性約束等方面應(yīng)該保持一致。從管理有效性的角度來考慮，二者應(yīng)當(dāng)有所區(qū)別，公立醫(yī)院應(yīng)在報送上級主管部門預(yù)算的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院內(nèi)部管理需求對部門預(yù)算進行補充、細化及完善。如：在衛(wèi)生計生發(fā)展戰(zhàn)略的總框架下，細化、個性化醫(yī)院自身發(fā)展戰(zhàn)略；結(jié)合醫(yī)院實際情況分解落實預(yù)算工作目標(biāo)，細化內(nèi)部成本管控要求；在項目預(yù)算管理、預(yù)算編制內(nèi)容及方法等方面，對部門預(yù)算進行細化補充。通過部門預(yù)算和院內(nèi)預(yù)算的相互補充及銜接，避免二者在實踐中“兩張皮”的情況。

（三）搭建有效的配套體系

1.建立醫(yī)院四級預(yù)算管理組織體系。醫(yī)院的組織形式?jīng)Q定著醫(yī)院預(yù)算管理的形式，而預(yù)算編制的組織形式、編制方法和程序決定著預(yù)算管理的工作效率。醫(yī)院應(yīng)在現(xiàn)有行政組織基礎(chǔ)上，根據(jù)預(yù)算責(zé)任歸屬、預(yù)算歸口、預(yù)算考核等多方因素，設(shè)置四級預(yù)算管理組織體系：一級預(yù)算組織體系包括黨政聯(lián)席會、預(yù)算管理委員會等決策機構(gòu)；二級預(yù)算組織體系是預(yù)算管理辦公室，負責(zé)醫(yī)院預(yù)算管理工作的組織、實施、監(jiān)督、調(diào)整等具體內(nèi)容；三級預(yù)算組織體系是預(yù)算歸口管理職能部門，負責(zé)組織四級預(yù)算科室編制歸口預(yù)算，審核、匯總、監(jiān)督四級預(yù)算科室的預(yù)算并上報預(yù)算管理辦公室；四預(yù)算組織體系是各業(yè)務(wù)科室，屬于預(yù)算的編制及執(zhí)行機構(gòu)。通過四級預(yù)算組織體系的建立，明確各級組織、各類人員在醫(yī)院全面預(yù)算管理工作中的工作范圍、工作目標(biāo)、管理權(quán)限和工作程序，切實實現(xiàn)預(yù)算從基層編起，全員參與，夯實預(yù)算準(zhǔn)確性的基礎(chǔ)，為部門預(yù)算及全面預(yù)算管理搭建好管理平臺。

2.構(gòu)建醫(yī)院全面預(yù)算管理制度體系。醫(yī)院全面預(yù)算管理本身就是一項系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)院經(jīng)濟管理的方方面面?！敖y(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，集中管理”的財務(wù)管理體制，也決定了醫(yī)院全面預(yù)算管理制度的高度集中性。因此，醫(yī)院實施全面預(yù)算管理除了要在國家、行業(yè)財經(jīng)法規(guī)、制度的前提下開展之外，還要嚴格按照財政部門預(yù)算管理規(guī)定、醫(yī)院財務(wù)制度的規(guī)定及醫(yī)院實際情況來制訂全面預(yù)算管理制度。建議醫(yī)院從以下四個方面來構(gòu)建全面預(yù)算管理制度體系：一是建立預(yù)算管理基本制度，明確推行預(yù)算管理的基本依據(jù)和規(guī)范；二是建立預(yù)算管理工作制度，明確預(yù)算編制、執(zhí)行、控制、分析、調(diào)整、考核等工作的具體任務(wù)、程序、方法、規(guī)定等；三是建立預(yù)算管理責(zé)任制度，實施歸口管理，明確各科室、各崗位在預(yù)算管理中的職責(zé)權(quán)，保障預(yù)算管理各環(huán)節(jié)工作的順利實施；四是完善財務(wù)管理制度、人事制度等預(yù)算實施保障制度，保障醫(yī)院預(yù)算工作的順利開展。

3.完善醫(yī)院預(yù)算管理的內(nèi)容體系。預(yù)算要全面，首要要求就是內(nèi)容要全面，醫(yī)院應(yīng)在部門預(yù)算的基礎(chǔ)上細化預(yù)算管理內(nèi)容，構(gòu)建一個囊括運營預(yù)算、資本預(yù)算和財務(wù)預(yù)算的全面預(yù)算管理內(nèi)容體系。首先，運營預(yù)算應(yīng)將醫(yī)院的收支全部納入預(yù)算管理，具體包括醫(yī)療業(yè)務(wù)收支預(yù)算、財政補助收支預(yù)算、科教收支預(yù)算、其他收支預(yù)算。為有效銜接部門預(yù)算與醫(yī)院預(yù)算，提高醫(yī)院預(yù)算管理工作的高效性，確保各口徑財務(wù)數(shù)據(jù)的一致性，在運營預(yù)算編制科目的設(shè)置上，應(yīng)綜合考慮政府收支分類科目、醫(yī)院會計科目的設(shè)置情況及業(yè)務(wù)科室的接受程度；資本預(yù)算應(yīng)包括醫(yī)院預(yù)算期內(nèi)進行的所有資本投資活動，如固定資產(chǎn)購置預(yù)算、信息類項目預(yù)算、基建工程預(yù)算等，該部分預(yù)算應(yīng)與部門預(yù)算編報的項目預(yù)算及政府采購預(yù)算同部署，確保編報口徑的一致性；財務(wù)預(yù)算是在運營預(yù)算、資本預(yù)算的基礎(chǔ)上編制的綜合性預(yù)算，可以綜合反映預(yù)算期內(nèi)醫(yī)院的財務(wù)狀況、經(jīng)營成果和現(xiàn)金流量，是對醫(yī)院經(jīng)營情況的預(yù)測和警示，編制內(nèi)容主要包括收入支出總預(yù)算、預(yù)計資產(chǎn)負債、預(yù)計收支結(jié)余、預(yù)計現(xiàn)金流量等。部門預(yù)算不涉及財務(wù)預(yù)算的編制，財務(wù)預(yù)算的編制是為滿足醫(yī)院內(nèi)部管理需求。

4.設(shè)計合理的預(yù)算管理指標(biāo)體系。醫(yī)院應(yīng)改變傳統(tǒng)的預(yù)算編制思路，打破以往單純地對收入支出等預(yù)算科目以金額的形式進行編報的方式，從業(yè)務(wù)角度出發(fā)設(shè)置合理的預(yù)算管理指標(biāo)體系，包括預(yù)算目標(biāo)指標(biāo)體系、預(yù)算項指標(biāo)體系、預(yù)算考評指標(biāo)體系，實現(xiàn)預(yù)算的編制、執(zhí)行、考核與業(yè)務(wù)管理的一體化，實行全面綜合的預(yù)算管理。預(yù)算目標(biāo)指標(biāo)體系是以財務(wù)及非財務(wù)指標(biāo)值的形式量化醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)，設(shè)置預(yù)算目標(biāo)指標(biāo)時應(yīng)多維度考慮，不僅要從業(yè)務(wù)層級角度進行預(yù)算目標(biāo)項的分解，還要結(jié)合責(zé)任主體進行分解，只有將責(zé)任落實到主體上的預(yù)算目標(biāo)才是有意義的目標(biāo)；預(yù)算項指標(biāo)體系是用于標(biāo)識一系列財務(wù)收支科目的預(yù)算事項名稱，簡言之，就是將預(yù)算科目業(yè)務(wù)化、通俗化。預(yù)算項的設(shè)置應(yīng)基于業(yè)務(wù)、直觀、簡潔、統(tǒng)一、易維護，醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身需要進行定義和設(shè)置，收入預(yù)算項可以按來源進行設(shè)置，并結(jié)合醫(yī)療業(yè)務(wù)管理指標(biāo)，如門診人次、住院床日、出院人次、均次費用、藥占比等醫(yī)療管理指標(biāo)。通過對這些指標(biāo)進行引導(dǎo)及管控，一方面，實現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的管控，且易被業(yè)務(wù)科室接受；另一方面，這些指標(biāo)可以順暢地換算成以金額形式表現(xiàn)的收入預(yù)算，實現(xiàn)了收入預(yù)算的科學(xué)編制。支出預(yù)算項可以按用途進行設(shè)置，預(yù)算項名稱的設(shè)置可以完全脫離會計科目，由業(yè)務(wù)科室按照預(yù)算項進行預(yù)算的編制，對于專業(yè)的部門預(yù)算、財務(wù)預(yù)算等報表，可通過對政府收支分類科目、預(yù)算項、會計科目進行關(guān)聯(lián)設(shè)置來生成，三者的設(shè)置及關(guān)聯(lián)舉例（見表2）。預(yù)算考評指標(biāo)體系的建立是全面預(yù)算考評的核心，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)從全局出發(fā)，設(shè)計合理的考評指標(biāo)體系，對醫(yī)院整體的預(yù)算執(zhí)行情況進行公正、客觀的綜合考評。醫(yī)院可以將平衡計分卡（BSC）思想及關(guān)鍵績效指標(biāo)（KPI）法引用到預(yù)算考評指標(biāo)體系的設(shè)計中，同時兼顧時間維度和空間維度，有效結(jié)合財務(wù)指標(biāo)與非財務(wù)指標(biāo)。

表2 醫(yī)院預(yù)算項與衛(wèi)生計生部門預(yù)算及醫(yī)院會計核算銜接舉例

續(xù)表

5.構(gòu)建全面預(yù)算信息化體系。醫(yī)院全面預(yù)算是一個龐大的系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)院經(jīng)濟管理的方方面面，涵蓋業(yè)務(wù)預(yù)算、資本預(yù)算、財務(wù)預(yù)算等內(nèi)容，需要整合大量的財務(wù)及非財務(wù)信息。因此，為進一步推動醫(yī)院全面預(yù)算管理工作，搭建全面預(yù)算管理信息平臺，提高管理效率，醫(yī)院應(yīng)做好兩方面的信息化建設(shè)工作：一是建立醫(yī)院全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)預(yù)算編制、執(zhí)行、控制、分析、考核等全程的信息化管理，實現(xiàn)預(yù)算管理決策層、管理層和執(zhí)行層的角色分工和有效控制。二是以全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)為核心，引入系統(tǒng)接口，將會計核算、成本核算、HIS收費、物流管理、資產(chǎn)管理、合同管理等系統(tǒng)鏈接起來，搭建溝通協(xié)調(diào)信息化管理平臺。實現(xiàn)信息資源共享，保證預(yù)算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，保障執(zhí)行情況的實時反饋；實現(xiàn)醫(yī)院各級預(yù)算科室與各類人員的協(xié)同、全面預(yù)算系統(tǒng)與業(yè)務(wù)系統(tǒng)協(xié)同；加強醫(yī)院內(nèi)部控制力度、深度，避免人為因素干擾，按規(guī)程進行全面預(yù)算管理，提高醫(yī)院整體運作效率。