何厚樂

【中圖分類號】R751

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B

【文章編號】1005-0019（2018）07-203-01

1病例報(bào)告

患者女，56歲，因“吞咽不暢1月，加重1周”于入院。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做胃鏡示食管、胃粘膜光滑，未見占位及潰瘍，賁門口稍狹窄，于2017-10-18在我院門診行胃鏡檢查：食管粘膜粗糙，賁門齒狀線清晰，粘膜充血，賁門口開閉差?；颊哂幸腋尾∈?，未知凝血功能，未取活檢行病理學(xué)檢查，建議食管吞鋇進(jìn)一步檢查，遂行上消化道鋇餐檢查提示：食管輕度擴(kuò)張，下段擴(kuò)大呈蘿卜根狀，提示賁門失弛緩。自行給予藥物治療后， 1月來，上訴癥狀反復(fù)發(fā)作，1周前，有所加重，出現(xiàn)吞咽困難、反酸、嘔吐等癥狀，轉(zhuǎn)外科手術(shù)，開胸后右肺下葉近肋膈角處與膈肌粘連緊密。腫瘤位于賁門部，呈腫塊型，大小約3X2X2cm3，質(zhì)硬，向周圍組織廣泛侵潤，裂孔旁膈肌質(zhì)地堅(jiān)硬，無法完整腫塊切除，與賁門銳性切開后呈石板樣改變，下段食管旁及胃左動脈旁見數(shù)枚淋巴結(jié)，約黃豆大小，腹腔未見明顯腫大淋巴結(jié)。術(shù)中診斷為賁門腺癌，給予姑息性切除。術(shù)后病理為（術(shù)中送檢食管下段賁門）腺癌，侵及全層。

2討論

賁門失弛緩癥是一種食管運(yùn)動功能紊亂的疾病。其特點(diǎn)是發(fā)病年齡偏低，多數(shù)患者年齡在40歲以下。其次是病史長，吞咽不暢常時(shí)好時(shí)壞反復(fù)發(fā)生，癥狀遷延數(shù)年或10數(shù)年。賁門癌是發(fā)生于賁門腺體的惡性腫瘤，發(fā)病年齡較晚，多見于中年以上患者。主要癥狀為進(jìn)行性吞咽困難。雖然炎癥、水腫可使梗阻癥狀加重，水腫炎癥減退，癥狀可緩解，但是整個(gè)病程趨勢是吞咽困難進(jìn)行性加重，最后到滴水不入，相對來說賁門癌的病程較短，賁門病變的狹窄段邊緣多不光整，黏膜破壞，管壁僵直，近端食管亦可呈擴(kuò)張改變，若能同時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤食管下端及胃壁的x線征象，則更有助于鑒別。

分析此病例，吞咽困難的癥狀為進(jìn)行性加重.從進(jìn)半流食到流食，以至滴水不入，并無好時(shí)壞反復(fù)發(fā)生。因此，臨床表現(xiàn)不支持賁門失弛緩癥?？陀^全面分析輔助檢查的結(jié)果，消化道造影是診斷消化道疾病的重要方法，但是要全面分析，不能滿足于某一位置的影像表現(xiàn)，未從多個(gè)位置顯示病變的特點(diǎn)。放射學(xué)家認(rèn)為唯有在多個(gè)不同方位攝片檢查均顯示相同部位的病變，才能肯定病變存在，除外造影技術(shù)本身產(chǎn)生的曲影。其次，造成誤診的原因是未能全面、客觀解釋造影結(jié)果和胃鏡檢查。責(zé)門失弛緩癥患者造影檢查不僅表現(xiàn)有食管下端鳥嘴樣改變，典型病例尚可發(fā)現(xiàn)胃底氣泡影消失。當(dāng)賁門癌患者癌腫生長很大時(shí)，可以完全堵塞管腔，造影顯示嚴(yán)重狹窄，但是仍可有少量鋇劑流入胃體，并顯示賁門部黏膜破壞和充盈缺損。即清楚地顯示了賁門癌造成的嚴(yán)重狹窄。纖維胃鏡檢查可以直接窺視食管或胃內(nèi)病變的形態(tài)、大小、位置，并可獲取病理活檢。一般賁門失弛緩癥勿需纖維胃鏡檢查，但疾病特點(diǎn)和x線檢查不相符時(shí)，應(yīng)進(jìn)行纖維胃鏡檢查。纖維胃鏡下賁門失弛緩癥表現(xiàn)為食管內(nèi)潴留，吸凈潴留液后，可見食管黏膜水腫，糜爛，出血，以及表淺小潰瘍。本例患者兩次檢查胃鏡未見腫瘤樣改變，因患者有乙肝病史，凝血功能障礙，忽略了病檢的重要，同時(shí)也應(yīng)進(jìn)一步超聲內(nèi)鏡檢查，超聲內(nèi)內(nèi)鏡可清楚顯示消化管壁的正常層次、病變的起源范圍、性質(zhì)、深度及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對粘膜下隆起性病變有獨(dú)到診斷價(jià)值。

綜上所述，對于年齡大、病程較短、癥狀不典型的病例，診斷賁門失馳緩癥需慎重，不能單純據(jù)上消一個(gè)體位的造影示“鳥嘴樣”“粗蘿卜根”改變即得出賁門失馳緩癥的診斷，對不排除賁門癌的患者應(yīng)行詳盡的上消造影檢查，必要時(shí)行纖維胃鏡檢查或超聲胃鏡檢查，以便得出正確的診斷。這樣才能使患者獲得適當(dāng)治療。