余塵，姚華英

(福建醫(yī)科大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)部，福建 福州 350122)

在醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展階段,醫(yī)學(xué)生的臨床技能訓(xùn)練和職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)依然是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)[1]。因此，教育部自2010年起，每年定期舉辦全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽，這一賽事的舉辦，加強(qiáng)了醫(yī)學(xué)生臨床基本理論、基本知識(shí)、基本技能的培養(yǎng),提升了醫(yī)學(xué)生創(chuàng)新能力、實(shí)踐能力、團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)[2]。福建醫(yī)科大學(xué)自2011年組隊(duì)參加華東地區(qū)臨床技能競賽和全國臨床技能競賽，連續(xù)6年均取得優(yōu)異成績，并于2016年以總分第一的成績摘取全國臨床技能競賽特等獎(jiǎng)。筆者以該校2016年臨床技能競賽成績?yōu)橐罁?jù)，通過對(duì)數(shù)據(jù)的分析，旨在總結(jié)臨床技能競賽有益經(jīng)驗(yàn)，力圖發(fā)現(xiàn)臨床技能培養(yǎng)中存在的問題，為醫(yī)學(xué)院校進(jìn)一步深化臨床技能教學(xué)改革提供借鑒。

一、臨床技能競賽數(shù)據(jù)分析

此次臨床技能競賽由13個(gè)臨床教學(xué)單位組隊(duì)參賽，每支隊(duì)伍由4名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)選手組成。賽制上采取多站式比賽,共設(shè)置13站，每站項(xiàng)目分別為：婦科產(chǎn)程圖、插管、小兒生長發(fā)育測量、外科縫合、換藥拆藥拔管、COPD肺部查體、腹膜炎診斷、成人胃管置入、穿脫隔離衣、后穹隆穿刺、導(dǎo)尿、影像判讀、小兒喂養(yǎng)，每站成績?yōu)?00分。為減少成績偶然性，每個(gè)站點(diǎn)共有3名裁判打分，站點(diǎn)最終成績?nèi)∑骄?，每支?duì)伍的競賽成績?yōu)?名選手13個(gè)站點(diǎn)成績之和。

(一)競賽項(xiàng)目的可行性研究

(二)13支參賽隊(duì)伍總體成績分析

為摒除一些非相關(guān)因素，直觀地體現(xiàn)各支隊(duì)伍競賽成績與平均競賽成績之間的差距與關(guān)系，將13支隊(duì)伍競賽成績圖形化，并將各參賽隊(duì)伍成績進(jìn)行z-score標(biāo)準(zhǔn)化[5]，發(fā)現(xiàn)13支參賽隊(duì)伍中，有7支隊(duì)伍的成績?cè)谄骄街希?支隊(duì)伍的成績?cè)谄骄街?，部分參賽?duì)伍成績與成績均值相差較大，第1名和第2名之間成績差距明顯(圖2)；再將參賽隊(duì)伍所在地域分為福州地區(qū)和非福州地區(qū)兩類，采用t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)方法，結(jié)果顯示，福州地區(qū)選手的成績顯著高于非福州地區(qū)選手的成績，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.34,P=0.023<0.05)。

圖1 競賽項(xiàng)目難度的Q-Q圖

圖2 13支參賽隊(duì)伍標(biāo)準(zhǔn)化后成績折線圖

(三)競賽項(xiàng)目的掌握度分析

根據(jù)競賽項(xiàng)目掌握度并結(jié)合實(shí)際分析，采用聚類分析中的K-均值法把13個(gè)競賽項(xiàng)目進(jìn)行分類，將考察項(xiàng)目分成三類(Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ)[5]。從分類結(jié)果看，Ⅰ類(項(xiàng)目2、9、11)掌握度最好，例如導(dǎo)尿、穿脫隔離衣、插管，這些項(xiàng)目均是平常訓(xùn)練中必練的項(xiàng)目，同時(shí)也是往年參賽項(xiàng)目中掌握度較好的，考察的題型偏重實(shí)際操作。Ⅱ類(項(xiàng)目1、3、4、5、6、7、8、13)掌握度一般，大部分競賽項(xiàng)目均屬于Ⅱ類，如平時(shí)訓(xùn)練的腹膜炎診斷，在競賽中需靈活應(yīng)用一些診斷技巧，此類題目得分中等。Ⅲ類(項(xiàng)目10、12)是所有競賽項(xiàng)目中掌握度最差的，如操作較為復(fù)雜的后穹窿穿刺和影像判讀等項(xiàng)目，這些項(xiàng)目在考察上不再僅限于基本操作，而是需要考生結(jié)合“基本理論、基本知識(shí)”，將臨床技能操作轉(zhuǎn)換成臨床處置能力，將考察重點(diǎn)轉(zhuǎn)向考生的臨床思維能力。多數(shù)考生一看到題目便不假思索，直接上手操作，導(dǎo)致失分嚴(yán)重，得分率低(圖3)。

圖3 競賽項(xiàng)目掌握度的K-均值法聚類圖

二、臨床技能競賽結(jié)果反思

競賽結(jié)果不可避免地存在一些偶然性，但其中反映出的一些共性問題卻值得重視。

(一)技能教學(xué)異質(zhì)化

參賽隊(duì)伍總體成績分析顯示,來自不同地域的不同參賽隊(duì)伍成績之間存在較為明顯的差異性，尤其是來自福州地區(qū)教學(xué)基地的選手成績要顯著高于來自非福州地區(qū)教學(xué)基地的選手。通過對(duì)參賽選手的調(diào)查，有67.3%的選手反映教師在臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)缺乏統(tǒng)一的規(guī)范和明確的操作標(biāo)準(zhǔn)，不同臨床實(shí)踐基地的學(xué)生對(duì)于臨床技能的掌握只能依靠授課教師對(duì)臨床技能內(nèi)容的理解，同時(shí)由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療發(fā)展不平衡，各臨床教學(xué)基地醫(yī)療操作標(biāo)準(zhǔn)差異較大，教師在操作內(nèi)容、手法、環(huán)節(jié)上的理解與競賽評(píng)分細(xì)則存在不同程度上的差異，這種經(jīng)驗(yàn)式培訓(xùn)難免存在不同程度上的疏漏，使不同參賽隊(duì)伍之間的競賽成績差異顯著。

(二)教學(xué)理論與臨床實(shí)踐相脫離

競賽中出現(xiàn)許多脫離臨床實(shí)踐的現(xiàn)象。例如，無菌觀念的欠缺，出現(xiàn)帶著手套撿起掉在地上的醫(yī)療器械等低級(jí)錯(cuò)誤；又如，需要將理論基礎(chǔ)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的影像判讀成為了整場比賽得分率最低的一項(xiàng)。問題的根源不在學(xué)生，而在于臨床技能培訓(xùn)體系。臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)并非一蹴而就，Patiraki等研究發(fā)現(xiàn)，臨床經(jīng)驗(yàn)越豐富的醫(yī)護(hù)人員，臨床處理能力越強(qiáng)，然而日常技能培訓(xùn)中臨床代入的弱化，導(dǎo)致學(xué)生掌握的知識(shí)點(diǎn)與知識(shí)點(diǎn)之間缺乏有機(jī)的聯(lián)系，僅僅靠紙上談兵式的機(jī)械化學(xué)習(xí)，而非靈活應(yīng)用于臨床實(shí)踐的有實(shí)際意義的案例，技能培訓(xùn)難以滿足臨床實(shí)際工作的需要[6]。

(三)欠缺臨床思維能力

競賽項(xiàng)目的掌握度分析表明，一旦項(xiàng)目考點(diǎn)不再只是單純的操作考察，需要結(jié)合臨床思維時(shí)，大部分選手們的得分率便隨之降低。例如，需要臨床思維能力的模擬急診，得分率僅有20%左右。這些問題反映出有些臨床教學(xué)基地賽前訓(xùn)練目的性強(qiáng)，注重操作訓(xùn)練，忽略了臨床思維能力的培養(yǎng)。如果不能正確理解現(xiàn)代教育觀下臨床技能教學(xué)的精髓，還局限于對(duì)醫(yī)學(xué)生理論和技術(shù)操作的培養(yǎng)，重操作輕運(yùn)用，那么培養(yǎng)出的只能是具備操作能力，缺乏臨床思維的醫(yī)匠，而非獨(dú)立行醫(yī)的醫(yī)師，這將嚴(yán)重影響我國醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量。

(四)技能訓(xùn)練平臺(tái)利用率低

為更深入分析臨床技能培訓(xùn)中存在的問題，筆者對(duì)在水平成績線下的6支隊(duì)伍的參賽選手進(jìn)行無偏向抽樣調(diào)查。調(diào)查表明，有82.6%的被調(diào)查者(其中一位參賽選手未反饋)表示所在臨床教學(xué)基地的臨床技能中心開放時(shí)間短，教學(xué)模型有限，軟、硬件條件不能很好地滿足日常的訓(xùn)練需求，影響了他們對(duì)技能項(xiàng)目的掌握。

在當(dāng)今國情下，病人自我保護(hù)和維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，客觀上造成醫(yī)學(xué)生的實(shí)訓(xùn)機(jī)會(huì)越來越少。臨床技能中心的建設(shè)本是一座連結(jié)醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐的橋梁，要充分發(fā)揮它應(yīng)有的功效，為醫(yī)學(xué)生提供一個(gè)綜合能力培養(yǎng)的有效平臺(tái)，提高教學(xué)水平和質(zhì)量。

三、臨床技能教育策略研究

醫(yī)學(xué)是一門非常注重實(shí)踐的學(xué)科，臨床技能培訓(xùn)則是一名醫(yī)學(xué)生邁向合格醫(yī)師的關(guān)鍵一步。但是，當(dāng)今的醫(yī)療環(huán)境正在漸漸擠壓醫(yī)學(xué)生的實(shí)際動(dòng)手空間，因此，如何加強(qiáng)臨床技能培訓(xùn)成為醫(yī)學(xué)教育的重中之重。

(一)實(shí)行“標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、教學(xué)同質(zhì)”，建立規(guī)范化技能考核方式

如何打破地域壁壘，消除不同臨床教學(xué)基地之間教學(xué)的異質(zhì)化是加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)必不可少的要素之一[7]。因此,醫(yī)學(xué)院校應(yīng)該利用臨床技能競賽的舉辦，融合各臨床教學(xué)基地技能操作的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行相互補(bǔ)充。一方面，要組織優(yōu)秀的臨床技能考試專家，針對(duì)臨床技能實(shí)踐操作進(jìn)行統(tǒng)一研讀，針對(duì)常用的操作手法和細(xì)節(jié)編寫規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)一致的臨床技能實(shí)踐操作指導(dǎo)手冊(cè)，并以此為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各臨床教學(xué)基地的相關(guān)教師進(jìn)行專門的師資培訓(xùn)；同時(shí)要加強(qiáng)場地的規(guī)劃建設(shè)以及物品的配備，以解決因標(biāo)準(zhǔn)或理解不一而衍生的一系列異質(zhì)化教學(xué)行為。另一方面，應(yīng)統(tǒng)一各臨床教學(xué)基地的臨床技能考核方式,形成一致的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),摒棄“結(jié)果性”的舊式評(píng)價(jià)方案,采取“過程性”的新式評(píng)價(jià)方案[8],將人文關(guān)懷、臨床思維、操作技能、團(tuán)隊(duì)合作等多項(xiàng)考核指標(biāo)納入評(píng)分體系，使臨床技能培訓(xùn)和考核都更貼近臨床，以利于高質(zhì)量臨床人才的培養(yǎng)。

(二)提倡“早觸臨床、反復(fù)臨床”，重視臨床思維能力培養(yǎng)

隨著臨床技能競賽的開展，醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)考察在競賽項(xiàng)目中所占比例愈來愈大，尤其是臨床思維能力的考察，更是貫穿技能操作的始終。臨床醫(yī)學(xué)生通過見、實(shí)習(xí)進(jìn)入臨床實(shí)踐的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式已不再符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育改革的主流。因此，如何開展“早觸臨床”活動(dòng)，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式，是提升醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的關(guān)鍵之一[9]。一方面，要加大“早觸臨床、反復(fù)臨床”的推廣力度，針對(duì)大一、大二臨床學(xué)生適時(shí)開展專題性宣傳講座，激發(fā)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，同時(shí)將“早觸臨床”活動(dòng)納入臨床醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)手冊(cè)，使其制度化。另一方面，在醫(yī)教協(xié)同的大背景下，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)院的協(xié)調(diào)工作，加大與帶教教師的交流溝通，消除其由醫(yī)患關(guān)系緊張所引發(fā)的帶教顧慮，針對(duì)開展的“早觸臨床”活動(dòng)制定配套的操作指南，促進(jìn)“早觸臨床”活動(dòng)的順利開展。

(三)避免“因賽而訓(xùn)、為賽而練”，注重多位一體均衡發(fā)展

臨床技能競賽舉辦的第一核心目的是為國家培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才，培養(yǎng)具有扎實(shí)的臨床基本操作技能和縝密的臨床思維能力的醫(yī)學(xué)生[10-11]。臨床技能競賽如果盲目地追求比賽名次，只對(duì)成績好的學(xué)生進(jìn)行提前培養(yǎng)，將臨床技能競賽培訓(xùn)錯(cuò)誤地歸為“精英教育”，或針對(duì)相對(duì)固定范圍內(nèi)的考點(diǎn)進(jìn)行專項(xiàng)競賽訓(xùn)練，而忽略了人文關(guān)懷、基礎(chǔ)技能、復(fù)雜操作等多項(xiàng)技能的綜合培養(yǎng)，這就違背了教育部高教司從2009年開始組織落實(shí)“全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽”的初衷，亦不利于醫(yī)學(xué)生臨床技能的全面發(fā)展。

臨床技能競賽注重的是醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。因此，醫(yī)學(xué)院校不僅要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，還必須綜合培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床操作、醫(yī)患溝通、臨床思維、臨床判斷等多方面的能力，逐步開展適應(yīng)當(dāng)前社會(huì)“全人教育”需求的教學(xué)改革，培養(yǎng)真正具有終身學(xué)習(xí)能力以及崗位勝任力的醫(yī)學(xué)人才。

(四)建立“溝通機(jī)制、共享機(jī)制”，打造多樣化的技能培訓(xùn)共享交流平臺(tái)

在臨床技能教學(xué)中，醫(yī)學(xué)院校及臨床教學(xué)基地的臨床技能培訓(xùn)中心扮演著舉足輕重的角色[12]，如何利用有限的教學(xué)模型及設(shè)備資源，創(chuàng)造出更好的教學(xué)質(zhì)量是目前必須思考的問題。

臨床教學(xué)基地均有自己的優(yōu)勢項(xiàng)目，應(yīng)將臨床技能競賽的舉辦作為一個(gè)相互切磋，經(jīng)驗(yàn)交流的平臺(tái)，推動(dòng)臨床教學(xué)模式的發(fā)展和創(chuàng)新[13]。各臨床教學(xué)基地可定期、分批、交叉地組織相關(guān)臨床教師前往觀摩學(xué)習(xí)，取長補(bǔ)短，互惠互利，實(shí)現(xiàn)多贏。學(xué)校及臨床教學(xué)基地要在現(xiàn)有臨床技能培訓(xùn)中心的資源基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加強(qiáng)和改善軟、硬件設(shè)施，參照標(biāo)準(zhǔn)化的臨床技能操作指南，最大程度地還原臨床情景；要增加中心實(shí)驗(yàn)室的開放時(shí)間，提高中心設(shè)備的利用率,讓這些現(xiàn)代化設(shè)備“活起來”，使臨床醫(yī)學(xué)生都能夠獲得全面、系統(tǒng)、標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)。