傅巧敏， 葉 真， 江 昊， 劉新秀

1 病例介紹

患者女性，43歲,以“右側(cè)手掌面橈側(cè)、拇指、示指、中指和環(huán)指橈側(cè)麻、痛1年余”就診。癥狀夜間或清晨加重，活動(dòng)及甩手后減輕；屈腕試驗(yàn)和神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)(Tinel征)均陽(yáng)性。肌電圖檢查提示：右側(cè)正中神經(jīng)部分損害(腕管綜合征可能)。超聲檢查：

腕部屈肌支持帶水平正中神經(jīng)內(nèi)部見(jiàn)一血管回聲，頻譜示動(dòng)脈型血流，掃查發(fā)現(xiàn)該動(dòng)脈與前臂尺動(dòng)脈相延續(xù)。正中神經(jīng)被該血管分隔成兩股，正中神經(jīng)局部受壓變扁，尤其是在鉤突骨的水平；并屈肌支持帶向掌側(cè)凸起(圖1)。超聲提示:(1)腕管綜合征可能；(2)永存正中動(dòng)脈存在可能。

A:二維圖; B:彩色多普勒?qǐng)D; C:頻譜多普勒?qǐng)D. 細(xì)箭頭:永存正中動(dòng)脈; 粗箭頭:屈肌支持帶.圖1 永存正中動(dòng)脈超聲圖像Fig 1 Ultrasonography of persistent median artery

2 討 論

腕管綜合征患者檢查時(shí)，可通過(guò)高頻超聲動(dòng)態(tài)掃查觀察正中神經(jīng)的形態(tài)、走形及周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)。一般情況下，正中動(dòng)脈在胚胎發(fā)育階段與前臂正中神經(jīng)伴行，為前臂和手部提供血液供應(yīng)，隨著橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈的發(fā)育，正中動(dòng)脈逐漸萎縮消失。若正中動(dòng)脈一直存在，則稱為永存正中動(dòng)脈(persistent median artery，PMA)，有報(bào)道國(guó)人正中動(dòng)脈變異率0.95%～5.00%[1]。臨床上，若患者臨床表現(xiàn)或肌電圖提示腕管綜合征而行腕部彩超檢查時(shí)，應(yīng)注意正中神經(jīng)周圍是否伴行血管，頻譜多普勒彩超可加以鑒別診斷。因血管位置較表淺，檢查時(shí)不可用力按壓；檢查過(guò)程中，高頻探頭、調(diào)節(jié)深度及局部放大可使血管神經(jīng)顯示得更清晰。PMA的存在常導(dǎo)致腕管處正中神經(jīng)的變異。最常見(jiàn)的變異是正中神經(jīng)在腕管處分為兩股即稱為正中神經(jīng)裂。Chen等用高頻超聲檢查160名中國(guó)人的腕關(guān)節(jié)，其中有12個(gè)腕關(guān)節(jié)(7.5%)內(nèi)出現(xiàn)PMA，而且PMA與正中神經(jīng)裂往往并存[2]。正中神經(jīng)裂的出現(xiàn)，增加正中神經(jīng)在腕管內(nèi)的橫截面積，正中神經(jīng)更易受屈肌支持帶的壓迫，從而出現(xiàn)腕管綜合征[3]。正中神經(jīng)在腕管內(nèi)的橫截面積愈大，卡壓的可能性愈大。本病例中，正中神經(jīng)被PMA分為兩股，其在腕管內(nèi)的橫截面積增大，加之活動(dòng)頻繁，導(dǎo)致正中神經(jīng)的受損，從而引起腕管綜合征。高頻超聲所見(jiàn)的正中神經(jīng)被動(dòng)脈分成兩股，是直接的超聲表現(xiàn)；屈肌支持帶向掌側(cè)凸起是神經(jīng)受損，引起神經(jīng)外膜充血水腫間接的超聲表現(xiàn)。當(dāng)PMA出現(xiàn)擴(kuò)張、鈣化及形成動(dòng)脈瘤時(shí)，正中神經(jīng)受壓，也可能會(huì)導(dǎo)致腕管綜合征的發(fā)生。

PMA的存在會(huì)影響腕管綜合征的手術(shù)效果。Granata等研究腕管綜合征手術(shù)失敗的病例，大約有50%病例中出現(xiàn)正中神經(jīng)的變異[4]。手術(shù)失敗主要是由于未發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)的變異導(dǎo)致解壓不完全或手術(shù)入路選擇不當(dāng)引起。Kasius等指出，PMA的出現(xiàn)影響腕管綜合征的手術(shù)預(yù)后，存在PMA的腕管綜合征患者術(shù)前應(yīng)先評(píng)估手術(shù)方式[5]。因此，術(shù)前明確有無(wú)正中神經(jīng)裂，選擇合適的手術(shù)方案，可提高手術(shù)的成功率。高頻超聲對(duì)神經(jīng)血管的分辨率較高，顯示清晰，腕管綜合征患者術(shù)前行腕部彩超檢查明確是否存在神經(jīng)血管的解剖變異有其必要性。Negm等通過(guò)肌骨超聲與MRI對(duì)比檢查存在PMA的腕管綜合征患者，發(fā)現(xiàn)肌骨超聲檢查是一種簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、低成本、快速的方法，術(shù)前細(xì)致的評(píng)估，有助于腕管綜合征的治療，具有重要的診斷價(jià)值[6]。PMA的存在對(duì)腕管綜合征的診斷及治療意義重大，在平常工作中應(yīng)引起注意，使用高頻超聲動(dòng)態(tài)掃查有助于PMA的診斷。