張智璽

北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院急診科，北京 102300

外傷是身體或物體由于外界物體的打擊、碰撞或化學(xué)物質(zhì)的侵蝕等引起的外部損傷，損傷后容易引起皮膚肌肉淤血腫痛、出血等，對于損傷嚴(yán)重者將會(huì)引起內(nèi)臟損傷或出血[1]。同時(shí)，外傷性患者常伴有異物，如牙簽、魚鉤、玻璃、石塊、金屬等，進(jìn)一步加劇疾病的發(fā)生、發(fā)展[2]。X線檢查是外傷性皮下異物患者中常用的方法，雖然能實(shí)現(xiàn)異物的定位，但是該方法也存在一定的局限性，不能在患者手術(shù)過程中進(jìn)行有效的監(jiān)測，導(dǎo)致臨床診治后出現(xiàn)漏診，再次手術(shù)的可能，并且X線存在一定的輻射性，多次重復(fù)檢查容易增加患者二次傷害[3]。隨著床旁超聲具有分辨力高、探頭頻率不斷改進(jìn)，在外傷性皮下異物急診及治療中發(fā)揮了重要的作用。研究表明：將床旁超聲用于手術(shù)室創(chuàng)傷性異物去除中效果理想，有助于降低手術(shù)中異物取出困難性，具有時(shí)效性，準(zhǔn)確性等特點(diǎn)，但是該技術(shù)在該院急診外傷處理中未得到進(jìn)一步驗(yàn)證[4-5]。因此，以2015年3月—2017年8月急診科門診治療的外傷性皮下異物急診治療患者70例，隨機(jī)行床旁超聲定位治療35例，X線定位治療35例，探討床旁超聲在外傷性皮下異物急診處理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇急診科門診治療的外傷后行X線檢查明確皮下異物患者70例，男54例，女16例，年齡（14～85）歲，平均（56.5±4.64）歲。損傷類型：玻璃傷 32 例，車禍傷20例，墜落傷或撞擊傷17例，槍彈傷1例。異物類型：鉛彈1例、玻璃36例、牙簽4例、金屬5例、石頭24例等。該課題在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)下進(jìn)行，患者及家屬同意治療，同意急診處理方案并簽署門診小手術(shù)同意書。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合外傷性皮下異物臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且患者均需要進(jìn)行急診處理；②均符合X線、床旁超聲檢查適應(yīng)證者；③能遵循醫(yī)囑完成相關(guān)檢查者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能反復(fù)行X線檢查；②拒絕手術(shù)治療；③合并妊娠期女性及伴有明顯精神異常者；③病情危重需擇期手術(shù)患者；④開放性損傷需入院治療。

1.3 方法

入院后患者均先行X線檢查發(fā)現(xiàn)異物，行床旁超聲檢查定位、引導(dǎo)治療，之后讓患者進(jìn)行X線檢查確認(rèn)；與X線定位后治療，再次行X線檢查進(jìn)行對比；比較X線與床旁超聲提取異物的困難性、時(shí)效性及經(jīng)濟(jì)性情況，分析床旁超聲在外傷性皮下異物急診處理中的應(yīng)用效果。①儀器與設(shè)備。中國邁瑞M5型超聲診斷儀，高頻線陣探頭，探頭頻率為7～12 MHz。②檢查方法。來診后了解患者病史、藥物過敏史等，立即給予患者加壓包扎傷口，安排患者進(jìn)行X檢查，加強(qiáng)患者心理護(hù)理干預(yù)，消除患者內(nèi)心的負(fù)性情緒。檢查時(shí)掃描外傷的位置，確定異物：①發(fā)現(xiàn)異物后再次確定血流情況并定位，進(jìn)行取異物治療并縫合傷口，治療后讓患者進(jìn)行X線進(jìn)行確認(rèn)。②行床旁超聲定位后引導(dǎo)下進(jìn)行取異物，之后縫合傷口，讓患者進(jìn)行X線進(jìn)行確認(rèn)，有關(guān)操作嚴(yán)格遵循儀器操作說明書完成[6-8]。

1.4 觀察指標(biāo)

①提取異物的時(shí)間性，困難性。提取異物時(shí)間性為消毒開始到醫(yī)生確認(rèn)取完異物為止。患者檢查完畢后分別從困難、一般、容易角度對提取異物困難性進(jìn)行評(píng)估，困難為取異物時(shí)間＞30 min，一般為5～30 min，容易為5 min內(nèi)。容易率=一般率+容易率。②時(shí)效性、準(zhǔn)確性、經(jīng)濟(jì)性。觀察70例外傷性皮下異物急診處理的時(shí)效性、準(zhǔn)確性、經(jīng)濟(jì)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料行 χ2檢驗(yàn)，采用[n（%）]表示，計(jì)量資料行 t檢驗(yàn)，采用表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組患者提取異物的困難性

35例患者采用床旁超聲檢查容易率為97.15%，高于X線檢查的80.00%（P＜0.05），床旁超聲定位后治療二次損傷率為0，小于X線的11.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 入組患者提取異物的困難性[n（%）]

2.2 兩種檢查方法時(shí)間性及經(jīng)濟(jì)學(xué)比較

床旁超聲定位后取物＞30 min為1例，與X線定位后＞30 min 7例完成率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；床旁超聲方法檢查0～5 min完成率，高于X線（P＜0.05）；床旁超聲方法檢查 5～30 min 完成率，低于X 線（P＜0.05）。 床旁超聲檢查價(jià)格（92.31±5.77）元，小于 X 線檢查（150±25.51）元（P＜0.05）。 見表 2。

表2 入組患者提取異物的時(shí)間性[n（%）]

2.3 典型病例

患者，男，25例，自訴3周前被地上半截挫斷的竹牙簽刺傷，長度為3.0 cm，手術(shù)過程中未見異常。經(jīng)床旁超聲探頭從腳面第二腳趾進(jìn)行檢查，在距離皮下2.2 cm部位肌層組織內(nèi)、寬度為0.3 cm、長度為3.2 cm的斜行聲像，不側(cè)為尖狀，另一側(cè)為平行斷端莊，經(jīng)體表定位后超聲引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)過程中順利完成竹簽的取出，見圖1。

3 討論

圖1 典型病例床旁超聲檢查結(jié)果

X線是外傷性皮下異物急診處理中常用的方法，雖然能幫助患者快速確診，但是檢查定位監(jiān)測存在相當(dāng)?shù)木窒扌?，由于異物組織密度與正常組織密度相對較小時(shí)導(dǎo)致檢查誤診率、漏診率較高，難以達(dá)到預(yù)期的急診處理效果[9]。同時(shí)，X線檢查可能與擺放體位有關(guān)，使得患者需要選擇其他方法進(jìn)行配合診斷；對于醫(yī)療資源匱乏的基層醫(yī)院，X線機(jī)器價(jià)格昂貴，相對匱乏。普通的床旁超聲機(jī)器價(jià)格便宜且實(shí)用，不僅僅可以對外傷后的異物具有較高的診斷，同時(shí)可以對外傷處骨皮質(zhì)是否連續(xù)來判斷骨折。

近年來，床旁超聲在外傷性皮下異物急診中得到應(yīng)用，且效果理想。該研究中，隨機(jī)選取35例患者采用床旁超聲檢查容易率為97.15%，高于X線檢查的80.00%（P＜0.05），床旁超聲定位后治療二次損傷率為0，小于 X 線的11.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），尤其在0～5 min中快速將異物取出，且定位準(zhǔn)確。一例超聲引導(dǎo)下取異物＞30 min是由于異物損傷動(dòng)脈及肌腱，在壓迫止血結(jié)扎小動(dòng)脈后將異物取出。而經(jīng)X線定位后取異物＞30 min的有7例，其中4例是由于復(fù)查X線后仍存在異物，隨后拆線后從新進(jìn)行取異物縫合。由此看出：將床旁超聲用于外傷性皮下異物急診中效果理想，檢查相對容易，能為臨床治療提供依據(jù)和參考。床旁超聲是臨床上常用的檢查方法，具有方便、快捷、準(zhǔn)確及無創(chuàng)等特點(diǎn)，檢查過程與急診搶救不會(huì)產(chǎn)生沖突，能直接指導(dǎo)治療、評(píng)估效果，成為外傷性異物急診處理的重要方法[10]。同時(shí)，利用床旁超聲能避免盲目異物的提取，并且該檢查方法創(chuàng)傷小相對較小，患者并不需要空腹檢查，能獲得較高的檢查時(shí)效性，同時(shí)無放射污染。對于醫(yī)療設(shè)備相對匱乏的農(nóng)村及基層醫(yī)院，小小的床旁超聲應(yīng)用于小的外傷患者，可以大大縮短治療時(shí)間；可以提高診斷率及誤診率；可以方便及服務(wù)于基層老百姓。該研究中，床旁超聲定位后取物＞30 min為1例，與X線定位后＞30 min 4例完成率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；床旁超聲方法檢查 0～5 min 完成率，高于 X 線（P＜0.05）；床旁超聲方法檢查 5～30 min 完成率，低于 X 線（P＜0.05）床旁超聲檢查價(jià)格（92.31±5.77）元，小于 X線檢查（150±25.51）元（P＜0.05）。由此看出：將床旁超聲用于外傷性皮下異物急診中能獲得較高的時(shí)效性，及準(zhǔn)確性；并且價(jià)格相對廉價(jià)，適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用，尤其適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，服務(wù)大眾老百姓。為了提高外傷性皮下異物急診效果，治療過程中先指導(dǎo)患者進(jìn)行急診床旁超聲檢查，對于檢查效果不佳者，則需要配合X線檢查，發(fā)揮不同檢查方法優(yōu)勢。

綜上所述，將床旁超聲用于外傷性皮下異物急診處理中能降低異物取出困難性，大大縮短醫(yī)務(wù)工作者時(shí)間，提高外傷異物的準(zhǔn)確性定位，避免二次手術(shù)，同時(shí)經(jīng)濟(jì)實(shí)惠值得推廣應(yīng)用。