劉巍, 李全利

(安徽醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院修復(fù)科，安徽 合肥 230032)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對(duì)于培養(yǎng)高層次的醫(yī)師、推行標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療、提高醫(yī)療質(zhì)量有非常重要的作用。醫(yī)學(xué)教育在我國已有多年歷史，但是我國長期以來都沒有系統(tǒng)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，20世紀(jì)80年代開始，多地開始逐漸恢復(fù)住院醫(yī)師的培訓(xùn)。1993年，衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于實(shí)施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法的通知》，全國各省市先后啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，開始了不同規(guī)模和不同水平的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。根據(jù)國家醫(yī)改方案總體要求，上海市在2009年12月啟動(dòng)了住院醫(yī)師招錄工作，并于2010年開始在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式。口腔醫(yī)學(xué)的規(guī)范化培訓(xùn)亦在其中。目前，在上海市所有公立醫(yī)院的新進(jìn)住院醫(yī)師都要求必須參加過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并取得結(jié)業(yè)證書方可就業(yè)，并將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書作為中級(jí)職稱報(bào)考的一項(xiàng)必備條件。安徽省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在1989年開始試點(diǎn)，時(shí)年有5家醫(yī)院參與，后期參加醫(yī)院數(shù)目逐步增多[1]，安徽省在2015年5月發(fā)布關(guān)于印發(fā)《安徽省建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的實(shí)施意見》的通知，其中提到制定的工作目標(biāo)是2020年全面建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。早在2012年，安徽醫(yī)科大學(xué)就與上海市衛(wèi)生局簽約五年，每年選派50名新招錄應(yīng)屆碩士及博士畢業(yè)研究生赴上海市參加上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，學(xué)習(xí)上海市先進(jìn)培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，為安徽醫(yī)科大學(xué)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作準(zhǔn)備師資。筆者有幸在2013年作為第二批學(xué)員被派往上海市參加了為期兩年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，回校工作后在科室承擔(dān)教學(xué)以及臨床帶教工作，對(duì)兩地的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)均有親身經(jīng)歷。本文比較兩地在口腔醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的不同，通過了解和對(duì)照，以期對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有一定思考和借鑒。

上海市和安徽省對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的理念和方向有多處不同，主要由于上海市在全國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求中根據(jù)自身情況加以修改和調(diào)整，而安徽省則是完全執(zhí)行國家規(guī)范，嚴(yán)格按照學(xué)科分類統(tǒng)一推行培訓(xùn)方式，現(xiàn)就兩地在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)上的異同總結(jié)如下(表1)。

1 招錄和培訓(xùn)時(shí)間

1.1上海市每年上海市由市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)聯(lián)席會(huì)議辦公室公布住院醫(yī)師招錄計(jì)劃，衛(wèi)生人才中心公布招錄工作安排及時(shí)間節(jié)點(diǎn)。上半年均可以在招錄平臺(tái)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)名，各培訓(xùn)醫(yī)院按照要求各自進(jìn)行資格審核、筆試、面試、錄取工作，招錄對(duì)象均為擬參加工作的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生。培訓(xùn)時(shí)間按照上海市要求為本科畢業(yè)生3年，碩士畢業(yè)生2年，博士畢業(yè)生1年，如不能順利完成培訓(xùn)通過考核將予以延期。

表1 上海市與安徽省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的異同

1.2安徽省在安徽省，每年4月底報(bào)考人員登錄安徽省住院醫(yī)師培訓(xùn)信息化管理系統(tǒng)平臺(tái)進(jìn)行報(bào)名，在5月底參加統(tǒng)一考試，依據(jù)考生考試成績(jī)，按照志愿優(yōu)先確定錄取培訓(xùn)對(duì)象。招錄對(duì)象有擬參加工作的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，也有部分單位的新入職員工[2]。招錄后按口腔醫(yī)學(xué)各二級(jí)學(xué)科分類，如口腔全科基地、口腔內(nèi)科基地、口腔外科基地、口腔修復(fù)科基地等，住培生的總培訓(xùn)年限一般核定為3年，各地各單位可自行調(diào)整，本科畢業(yè)生3年，碩士畢業(yè)生2年并未成為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)[1]，博士研究生尚未開始參與培訓(xùn)。

2 培訓(xùn)內(nèi)容

2.1上海市上海市對(duì)口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的培訓(xùn)內(nèi)容為口腔全科醫(yī)學(xué)，涵蓋口腔醫(yī)學(xué)中的所有二級(jí)學(xué)科，不分專業(yè)方向，包括牙體牙髓科、牙周科、黏膜科、口腔頜面外科、口腔修復(fù)科、口腔正畸科、口腔影像等。另外各基地醫(yī)院可根據(jù)自身情況安排在口腔技工室、影像科和病理科等選修，培訓(xùn)過程集中在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域較多。

在培訓(xùn)期間，每?jī)芍茚t(yī)院級(jí)別組織一次臨床用藥規(guī)范、院感控制、手衛(wèi)生、基礎(chǔ)生命支持培訓(xùn)及相關(guān)講座，科室內(nèi)每?jī)芍芙M織一次帶教老師業(yè)務(wù)講課，培訓(xùn)學(xué)生每?jī)芍苓M(jìn)行一次病例匯報(bào)。

2.2安徽省安徽省住培生在口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)的培訓(xùn)中，將會(huì)進(jìn)行口腔醫(yī)學(xué)各二級(jí)學(xué)科科室的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)工作。培訓(xùn)以招錄時(shí)的專業(yè)方向?yàn)橹骷骖櫰渌R床相關(guān)學(xué)科，因此專業(yè)方向科室的輪轉(zhuǎn)時(shí)間會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他科室的輪轉(zhuǎn)時(shí)間。

培訓(xùn)期間，學(xué)院每?jī)芍芙M織一次院內(nèi)講座，科室每?jī)芍芤淮蔚目剖倚≈v座和每月一次的科室病例討論。

3 培訓(xùn)結(jié)束考核方式

3.1上海市在培訓(xùn)期間每位住培生都要接受培訓(xùn)基地醫(yī)院的考勤和考核，參加住培期間，在每個(gè)科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，考核的具體內(nèi)容是：(1)出科時(shí)至少完成兩份完整病歷，(2)結(jié)合日?？己撕腿萦煽丛\病人填寫的就診評(píng)價(jià)表共同為日常工作表現(xiàn)評(píng)分，(3)科室根據(jù)住院醫(yī)師的出勤和《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等級(jí)手冊(cè)》對(duì)其打分，(4)出科考試(包括筆試和操作)，并填寫相關(guān)表格，并由帶教老師打分，(5)撰寫讀書報(bào)告1篇。

培訓(xùn)期間每位住培生都必須通過國家舉辦的口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，并且參加上海市統(tǒng)一舉辦的公共科目考試，考試內(nèi)容包括衛(wèi)生法規(guī)、循證醫(yī)學(xué)、臨床思維與人際溝通、預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生、職業(yè)病防治、老年醫(yī)學(xué)概論、全科醫(yī)學(xué)概論和重點(diǎn)傳染病防治知識(shí)。

結(jié)業(yè)考試由上海市統(tǒng)一舉行，通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師和公共科目考試并且完成培訓(xùn)要求的住培生方能參加出站考試，結(jié)業(yè)考試采用客觀結(jié)構(gòu)式臨床考核(OSCE)的方式，考核內(nèi)容分為臨床思維考核和臨床技能操作考核，基本設(shè)立病史采集、體格檢查、病例分析、臨床操作、綜合知識(shí)、心電圖及X線攝片結(jié)果判讀六個(gè)考站。其中綜合知識(shí)和X線攝片結(jié)果判讀由上海市統(tǒng)一出題統(tǒng)一組織上機(jī)測(cè)試，其余各站安排全市醫(yī)院交換考核，臨床抽取病人現(xiàn)場(chǎng)操作并全程錄像錄音。結(jié)業(yè)考核每年舉辦兩次。

3.2安徽省安徽省要求所有住培人員出科均參加科室組織的出科考試和出科匯報(bào)，合格后方可出科。安徽省目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的結(jié)業(yè)考核按照國家規(guī)定統(tǒng)一組織，分為專業(yè)理論知識(shí)考核和臨床實(shí)踐能力考核兩個(gè)部分，專業(yè)理論知識(shí)考核通過者方可參加臨床實(shí)踐能力考核，兩部分需一次性通過。專業(yè)理論知識(shí)考核采用人機(jī)對(duì)話的形式，臨床實(shí)踐能力考核采用多站技能考核形式進(jìn)行，每年只舉辦一次考試。

4 思考和建議

上海市的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在口腔醫(yī)學(xué)方面類似于一種通識(shí)教育，對(duì)一級(jí)學(xué)科下的各二級(jí)學(xué)科不做細(xì)分和針對(duì)性培訓(xùn)，與其他臨床科室相比，將口腔專業(yè)作為一個(gè)學(xué)科進(jìn)行培養(yǎng)，專業(yè)性在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束后的?？漆t(yī)師培訓(xùn)中方加以體現(xiàn)。而安徽省則是將口腔醫(yī)學(xué)與內(nèi)科、外科等一級(jí)學(xué)科一樣，劃分各二級(jí)學(xué)科，建立專業(yè)方向進(jìn)行培養(yǎng)，體現(xiàn)了住院醫(yī)師的專業(yè)性。

兩種培訓(xùn)模式各有利弊，如果能夠相互結(jié)合將更利于取長補(bǔ)短。而實(shí)際上目前?？瓶谇会t(yī)院對(duì)醫(yī)師的學(xué)歷和個(gè)人能力要求越來越高，普通本科畢業(yè)生很難直接參與?？瓶谇会t(yī)院的?？婆R床工作，一些綜合性醫(yī)院及基層醫(yī)院對(duì)科室的劃分不會(huì)過分詳細(xì)，對(duì)全科口腔醫(yī)師的需求會(huì)更大。因此上海市對(duì)本科畢業(yè)的普通口腔醫(yī)師的培訓(xùn)著重于全科培訓(xùn)這一理念值得我們借鑒，而安徽省體現(xiàn)專業(yè)方向的培訓(xùn)模式在對(duì)專業(yè)學(xué)位碩士研究生的培訓(xùn)中起到了提高專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床能力的作用，體現(xiàn)專業(yè)的特色和方向，較上海市更利于專業(yè)學(xué)位碩士在未來的發(fā)展中專業(yè)知識(shí)的積累和繼續(xù)深造。

筆者認(rèn)為過早按口腔醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科分類培訓(xùn)，對(duì)口腔全科醫(yī)師與口腔專科醫(yī)師培訓(xùn)不作學(xué)歷分級(jí)，難以保證?？漆t(yī)師的醫(yī)療技能處在較高水平，建議不再對(duì)本科畢業(yè)生開放按專業(yè)方向的培訓(xùn)，僅允許參加口腔全科培訓(xùn)，對(duì)碩士以上人員和專業(yè)學(xué)位碩士研究生開放專業(yè)方向，此種培訓(xùn)與碩士培養(yǎng)相結(jié)合的模式也更有利于與國際接軌[3]。各醫(yī)院培訓(xùn)水平參差不齊，使得培訓(xùn)效果各有千秋，可考慮對(duì)二級(jí)學(xué)科的培訓(xùn)基地要求更加細(xì)化和提高[4]。

上海市對(duì)于博士畢業(yè)研究生規(guī)定參加1年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，安徽省尚未實(shí)施。目前大量博士畢業(yè)參與臨床工作，應(yīng)屆博士畢業(yè)生均為科學(xué)研究型博士，博士期間并不能全身心參與臨床工作，建議安徽省將博士研究生納入規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃。

上海市在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)急救和傳染病以及抗菌藥物的統(tǒng)一培訓(xùn)，在培訓(xùn)中可以使所有受培訓(xùn)醫(yī)師均接受到規(guī)范且統(tǒng)一的應(yīng)急處理訓(xùn)練，在突發(fā)事件中可以以最快的速度做出反應(yīng)?？谇会t(yī)學(xué)作為一個(gè)一級(jí)學(xué)科，本科教育內(nèi)容導(dǎo)致口腔醫(yī)學(xué)生在臨床醫(yī)學(xué)方面的知識(shí)較為匱乏，而隨著心腦血管疾病發(fā)病率的提高以及心腦血管疾病與口腔科疾病關(guān)系的密切性，急救知識(shí)的掌握不應(yīng)當(dāng)只局限于臨床醫(yī)學(xué)科室的醫(yī)師，因此對(duì)口腔醫(yī)師作心肺復(fù)蘇方面的技能和知識(shí)要求也顯得更加重要。建議安徽省在培訓(xùn)中將公共科目加以培訓(xùn)和考核。

另一方面，口腔醫(yī)學(xué)是一門對(duì)技能操作要求特別高的學(xué)科，在上海市內(nèi)對(duì)規(guī)培生的調(diào)查研究表明培訓(xùn)可以使規(guī)培醫(yī)師在培訓(xùn)中獲得基本技能的提升，但由于醫(yī)院級(jí)別和水平的不同，得到訓(xùn)練的程度是不同的，并且仍有部分醫(yī)師獲得的操作機(jī)會(huì)較少[5-6]。而在安徽省，培訓(xùn)手冊(cè)要求的操作數(shù)目甚至有些帶教老師自身都難以達(dá)到，規(guī)培生能獲得足夠病例并且實(shí)際操作的可能性就更小，因此在培訓(xùn)中想完成培訓(xùn)計(jì)劃就有一定困難。上海市的培訓(xùn)計(jì)劃設(shè)置，是以其行業(yè)需求[7]為參考的，而安徽省的培訓(xùn)計(jì)劃的設(shè)定不夠符合安徽省自身的情況，在人員招錄上沒有體現(xiàn)全科醫(yī)師的數(shù)量，內(nèi)容上參考病例數(shù)目和設(shè)置與臨床較脫節(jié)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況，加以考察和聽證，給出符合安徽口腔醫(yī)療行業(yè)需求的培訓(xùn)目標(biāo)和培養(yǎng)計(jì)劃。

此外，培訓(xùn)時(shí)兩地在培訓(xùn)方法上均有所欠缺，臨床思辨能力是一個(gè)合格的臨床醫(yī)師必須具備的，而在臨床訓(xùn)練中，對(duì)住院醫(yī)師的訓(xùn)練并沒有采取行之有效的方法，有學(xué)者提出在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用PBL教學(xué)法利于提高住院醫(yī)師的臨床水平，有利于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的體系建設(shè)[8-9]。

培訓(xùn)期收入與正式工作間的差異[1,10]，使得住培人員積極性低，數(shù)目有限，并未達(dá)到所有新入職醫(yī)師均接受培訓(xùn)的程度。培訓(xùn)沒有成為醫(yī)師職稱的準(zhǔn)入門檻，各級(jí)醫(yī)院培訓(xùn)后的醫(yī)師與未參加培訓(xùn)的醫(yī)師同時(shí)進(jìn)崗，使得很長一段時(shí)間都無法實(shí)現(xiàn)保證新入職醫(yī)師操作標(biāo)準(zhǔn)化的目標(biāo)，難以確保醫(yī)療質(zhì)量的水平穩(wěn)定，建議早日完善住培政策，體現(xiàn)培訓(xùn)制度的制約性。