周磊，崔培元，高涌，陳衛(wèi)東，陳輝

(1.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，安徽 蚌埠 233000；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院臨床教學(xué)部，安徽 蚌埠 233000)

外科學(xué)是是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一個(gè)科目，主要以外科手術(shù)的方法去除病原，使患者得到治療；外科學(xué)除了需要了解疾病的定義、病因、表現(xiàn)、診斷、分期、治療、預(yù)后之外，更重視手術(shù)的適應(yīng)證、術(shù)前的評估與照顧、手術(shù)的技巧與方法、術(shù)后的照顧、手術(shù)的并發(fā)癥與預(yù)后等與手術(shù)相關(guān)的問題。外科臨床教學(xué)最為根本的是對醫(yī)學(xué)生基本技能和綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。

為推動(dòng)臨床教學(xué)實(shí)踐改革，加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)理論知識與技能的培養(yǎng)，促進(jìn)理論知識與實(shí)踐結(jié)合，教育部醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)研究中心與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)指導(dǎo)委員會(huì)于2010年主辦了全國高等院校大學(xué)生臨床技能競賽。蚌埠醫(yī)學(xué)院于2016年承辦了第七屆全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽華中賽區(qū)，并獲得了華中賽區(qū)特等獎(jiǎng)。外科臨床教學(xué)部針對數(shù)次技能競賽的要求、獲得的成績及教學(xué)質(zhì)量的反饋，總結(jié)了包括基本理論及技能、實(shí)際操作能力、無菌觀念、臨床綜合思維能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、溝通能力以及創(chuàng)新能力等8個(gè)方面的核心內(nèi)容，以期為外科臨床教學(xué)提供一些有意義的素材和經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)介紹如下：

1 大賽概況與典型案例

1.1全國大學(xué)生臨床技能大賽概況截止2016年底，競賽已舉辦7屆，蚌埠醫(yī)學(xué)院有多位選手參加(表1)。結(jié)合競賽中學(xué)生的表現(xiàn)及當(dāng)前教學(xué)過程中顯露出的不足，為臨床教學(xué)改革提供了思路和方向。

1.2大賽典型案例及處置

1.2.1設(shè)計(jì)案例 患者李某，以“右上腹疼痛1月余”為主訴入院；患者1月余前無明顯誘因下出現(xiàn)右上腹疼痛不適，呈陣發(fā)性脹痛，休息后未見顯著緩解；于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查AFP：479 μg·L-1，予口服鎮(zhèn)痛藥后疼痛可緩解，但仍持續(xù)復(fù)發(fā)，其余未見不適，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治來我院，門診查腹部超聲提示：右肝實(shí)質(zhì)性低回聲腫塊，無腹水，膽，胰腺，脾臟未見明顯異常；AFP：534 μg·L-1，擬“肝占位”收?。徊〕讨谢颊邿o發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，飲食睡眠一般，二便正常，體重?zé)o減輕。既往有“乙型肝炎后肝硬化”病史20余年，平素未予正規(guī)治療。查體：腹部稍膨隆，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型、蠕動(dòng)波，臍正常，無疝。腹軟，全腹未觸及包塊，右上腹可及壓痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)未及壓痛反跳痛，右側(cè)肋緣下2 cm可觸及肝臟，表面凹凸不平，質(zhì)硬，邊緣清楚，劍突下未及肝臟，脾臟未觸及，膽囊未觸及，Murphy征(-)，肝區(qū)可及叩擊痛，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音正常，4次/分鐘。

1.2.2案例的處置 (1) 挖掘該案例有效信息：結(jié)合患者主訴、臨床表現(xiàn)及異常體征，可考慮為肝膽系統(tǒng)疾病可能較大，聯(lián)系輔助檢查結(jié)果，AFP>500 ug·L-1，B超提示右肝實(shí)質(zhì)性低回聲腫塊，可確診為原發(fā)性肝癌。

(2) 完成入院醫(yī)囑： 通過書寫入院長期和臨時(shí)醫(yī)囑，可確定后續(xù)需要檢查的項(xiàng)目以及目前對癥治療，為進(jìn)一步治療和判斷能否手術(shù)提供幫助。

(3) 根據(jù)檢查結(jié)果評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：上腹CT平掃+增強(qiáng)三期掃描提示肝臟右葉占位，動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯；根據(jù)血常規(guī)、生化常規(guī)、凝血功能判斷Child評分，作為能否行肝臟切除術(shù)的依據(jù)。

(4) 以手術(shù)為入點(diǎn)回顧肝臟解剖：患者擬行“右半肝切除術(shù)”，以此回顧肝臟解剖位置、分葉分段，以幫助理解該手術(shù)切除范圍，并為手術(shù)切口選擇提供指導(dǎo)。

2 討論

2.1提升技能臨床技能教學(xué)是實(shí)現(xiàn)高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)工作目標(biāo)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]，而臨床技能水平的高低則是評價(jià)醫(yī)學(xué)院校人才培養(yǎng)及醫(yī)院臨床綜合診療水平的重要指標(biāo)。

技能競賽的過程中，我們觀察到部分醫(yī)學(xué)生對于基本理論及技能，如病例撰寫、器械識別、無菌觀念(如穿脫手術(shù)衣、清創(chuàng)術(shù)步驟等)、插胃管、動(dòng)脈穿刺等的掌握較為薄弱，而對參與高難度手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)則較為積極；醫(yī)學(xué)院校在醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)中負(fù)有重要責(zé)任，教學(xué)過程中必須注重對醫(yī)學(xué)生臨床基本功的培養(yǎng)。

表1 1～7屆全國高等院校大學(xué)生臨床技能競賽概況

2.1.1加強(qiáng)實(shí)際操作能力的培養(yǎng) 外科治療的主要手段為手術(shù)。無論手術(shù)的復(fù)雜程度如何，其基本技能，如術(shù)野的顯露、解剖、止血、縫合、引流、無菌術(shù)等都是相同的；只是由于所處的解剖部位和病理性質(zhì)不同，處理方法有所差異。因此，基本操作技能是完成手術(shù)的必備條件。技能競賽中對于醫(yī)學(xué)生基本理論知識和操作的考核貫穿始終；例如第三屆技能競賽華東賽區(qū)關(guān)于心肺復(fù)蘇的考題，整體考察了從術(shù)前準(zhǔn)備：發(fā)現(xiàn)情況、迅速到位，利用地形，使患者脫離危險(xiǎn)；到關(guān)于判斷意識、呼吸、動(dòng)脈搏動(dòng)的思維能力；以及對呼救、體位的掌握和氣道清理、心臟按壓、順暢氣道、人工呼吸等的操作方法；直至后續(xù)處理的全過程；全面考核了競賽選手對于基礎(chǔ)理論知識、操作技能、臨床思維能力的掌握。因此，臨床教學(xué)應(yīng)注重對醫(yī)學(xué)生基本操作技能的整體規(guī)范化培訓(xùn)，醫(yī)學(xué)生除了正確掌握手術(shù)中常用器械，熟練掌握基本操作之外，還需要對整體的臨床思維進(jìn)行鍛煉，為臨床學(xué)習(xí)和工作打下基礎(chǔ)。

2.1.2強(qiáng)化無菌觀念 無菌術(shù)是在手術(shù)、穿刺、注射、插管、及換藥的過程中，對可能引起感染的各種感染源采取的預(yù)防措施，由滅菌法、抗菌法和一定的操作規(guī)則及管理制度三個(gè)部分組成。其目的是滅菌、保持無菌狀態(tài)、避免手術(shù)感染，以保證手術(shù)的成功。無菌術(shù)是手術(shù)操作的根本，是每一位醫(yī)學(xué)生必須掌握的外科基本功。

教學(xué)過程中主要通過課堂培養(yǎng)無菌觀念，缺乏實(shí)際的操作環(huán)節(jié)，學(xué)生很難從實(shí)際中掌握無菌術(shù)的具體操作；而競賽過程中，對于無菌術(shù)的考核貫穿始終，如技能操作中對于正確刷手、佩戴帽子、手套、穿手術(shù)衣，換藥物品的放置、換藥敷料膠帶的黏貼方向等細(xì)節(jié)問題的考核；有部分選手出現(xiàn)取手套時(shí)忘記后退一步、未離開器械桌的問題；“切口消毒”環(huán)節(jié)中，有選手出現(xiàn)消毒范圍過大及方向處理不妥的問題；少數(shù)選手甚至未掌握穿脫手術(shù)衣、佩戴手套的規(guī)范操作。技能競賽后參賽選手們反映：教學(xué)過程中缺少實(shí)際操作的參與，實(shí)際進(jìn)入臨床后，基本的無菌操作還需要重新學(xué)習(xí)。賽后，學(xué)校結(jié)合實(shí)際，專門開設(shè)了技能中心，增加醫(yī)學(xué)生實(shí)際操作的機(jī)會(huì)，為醫(yī)學(xué)生提供理論與操作結(jié)合的平臺。

2.2培養(yǎng)能力臨床思維能力的考核貫穿了競賽的始終。選手面對不同的患者時(shí)，思維能力決定了其對于不同疾病正確診治及轉(zhuǎn)歸的判斷，而醫(yī)生的臨床能力是決定醫(yī)療環(huán)境的質(zhì)量和水平的重要因素。因此，臨床教學(xué)除了應(yīng)注重基礎(chǔ)理論知識與實(shí)際操作能力的結(jié)合，還應(yīng)加強(qiáng)思維判斷能力的培養(yǎng)。

2.2.1培養(yǎng)臨床綜合思維能力 縝密、合理的臨床思維能力是外科臨床實(shí)踐活動(dòng)中的核心和樞紐，醫(yī)生的技能主要取決于臨床思維的水平。技能大賽中創(chuàng)新模具、轉(zhuǎn)化病人的應(yīng)用，高度契合臨床實(shí)際情景，全面評判了醫(yī)學(xué)生的臨床思維和實(shí)踐能力。如競賽題(第三屆)“男性患者，23歲，持續(xù)高熱3天，伴頭痛、嗜睡，現(xiàn)需做腦脊液檢查。請?jiān)卺t(yī)學(xué)模擬人上進(jìn)行腰椎穿刺操作”。首先應(yīng)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，與患者家屬進(jìn)行溝通后了解、熟悉患者病情、生命體征；檢查所需物品：腰椎穿刺包、無菌手套、5 mL注射器、治療盤、彎盤、2%利多卡因、0.5%聚維酮碘、棉簽、膠帶、血壓計(jì)、標(biāo)本容器；充分進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備和檢查后才能進(jìn)行腰椎穿刺。競賽中對于具體操作步驟選手需要自己進(jìn)行分析判斷，重點(diǎn)考察了臨床思維的能力。

臨床思維能力是醫(yī)學(xué)生應(yīng)重點(diǎn)掌握的技能。實(shí)際臨床教學(xué)中我們發(fā)現(xiàn)，大部分學(xué)生僅限于對課本知識的死記硬背；實(shí)際接觸患者后，在診斷及治療的過程中，缺乏縝密的思維能力。教學(xué)過程中，我們應(yīng)用真實(shí)病例進(jìn)行討論，調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生的思考能力，融會(huì)貫通、綜合判斷，使其學(xué)會(huì)從不同方面看待問題、解決問題。

2.2.2培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力 外科是注重團(tuán)隊(duì)協(xié)作的科室，無論是科學(xué)研究還是臨床診治遇手術(shù)過程，都需要團(tuán)隊(duì)的協(xié)作[5]。技能競賽中除了考核醫(yī)學(xué)生對于基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能的掌握，也重點(diǎn)考核了團(tuán)隊(duì)協(xié)作的精神；如(第五屆)決賽題“青霉素休克、心跳驟停”的患者搶救真實(shí)模擬了臨床場景，選手必須迅速做出臨床判斷、立即停止過敏源青霉素的使用和進(jìn)行心肺復(fù)蘇等急救措施。過程中必須沉著冷靜，經(jīng)過縝密的臨床思維判斷后進(jìn)行急救，并且需要分工明確，密切配合。進(jìn)行合理、科學(xué)、有序的急救處置，同時(shí)也充分體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作與人文關(guān)懷。

外科手術(shù)與臨床診治的過程，都需要醫(yī)生與護(hù)士的密切配合。而參賽學(xué)生在集體項(xiàng)目中暴露出許多問題，雖然每個(gè)人能力都很強(qiáng)，但在分工合作、默契配合、團(tuán)結(jié)協(xié)作等方面尚有不足之處[6]。作為臨床醫(yī)生的必備素質(zhì)之一，教學(xué)過程中必須加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)意識的培養(yǎng)，醫(yī)學(xué)生在未來的崗位工作中也需要發(fā)揮團(tuán)結(jié)、協(xié)作精神。

2.2.3提升醫(yī)患溝通能力，完善人文修養(yǎng) 醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷是整個(gè)醫(yī)學(xué)學(xué)科的核心，為醫(yī)學(xué)發(fā)展和研究提供動(dòng)力，保證其正確的發(fā)展方向。1987年，英國醫(yī)學(xué)會(huì)將溝通和交流能力的考核作為醫(yī)師資格考試的一部分[3]；作為技能競賽的重要考核指標(biāo)，人文關(guān)懷與準(zhǔn)確熟練的基本操作同樣重要。

競賽中常采取限時(shí)完成多站式臨床技能操作的方式，對于時(shí)間的要求極為嚴(yán)格。在動(dòng)脈穿刺環(huán)節(jié)，我們觀察到，有選手從第一次操作失誤到重新穿刺的過程，未與患者進(jìn)行良好的溝通及致歉。實(shí)際臨床操作中，這種行為很可能造成患者的不滿。“您好，我是您的主治醫(yī)生，現(xiàn)在我將為您進(jìn)行腹穿檢查，檢查過程可能會(huì)稍有疼痛，請您積極配合”、“您好，檢查過程已完成請您回家后注意保持傷口清潔，有不適，請立即和我聯(lián)系”，雖然競賽中醫(yī)學(xué)生們面對的是一個(gè)個(gè)模擬人，但同樣需要注意和患者的溝通交流。

技能競賽一方面需注重臨床綜合能力培養(yǎng)，強(qiáng)化了規(guī)范化操作和基本知識訓(xùn)練，另一方面也必須加強(qiáng)學(xué)生與患者的溝通能力與人文關(guān)懷[4]。為全面認(rèn)識醫(yī)學(xué)與社會(huì)的關(guān)系，培養(yǎng)道德素養(yǎng)、規(guī)范道德行為，醫(yī)學(xué)院校開設(shè)了人文教育的課程，以醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)進(jìn)行論證和設(shè)置；重視學(xué)科平臺的建設(shè)，加大對人文學(xué)科的經(jīng)費(fèi)投入；開展實(shí)踐教學(xué)課程，完善對人文課程教學(xué)的科學(xué)評價(jià)和深入研究。

2.2.4樹立教育創(chuàng)新觀念、培養(yǎng)創(chuàng)新能力 由于競賽評分的需要，必須存在一個(gè)相對統(tǒng)一的評分標(biāo)準(zhǔn)；然而在臨床實(shí)踐中由于醫(yī)療條件、患者病情等多方面的限制，實(shí)際操作中更重視在準(zhǔn)確、有效、不違背醫(yī)療原則的前提下盡可能簡便、快速的完成臨床操作，一味追求統(tǒng)一、完整標(biāo)準(zhǔn)的操作過程反而使臨床技能操作趨于死板和機(jī)械化[7]。

面對不同的患者，除了要有良好的技能操作外，還需要?jiǎng)?chuàng)新變通的能力。創(chuàng)新是當(dāng)今時(shí)代的標(biāo)志和潮流，作為知識創(chuàng)新和技術(shù)創(chuàng)新的基礎(chǔ)，醫(yī)學(xué)教育應(yīng)將對創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)融入到教學(xué)過程中，培養(yǎng)具有創(chuàng)新意識和實(shí)踐能力的醫(yī)療人才。課堂教學(xué)之外，學(xué)校給予一定經(jīng)費(fèi)支持，組織了部分本科生參與教師課題的實(shí)際操作過程，選取某一方向進(jìn)行深入研究后進(jìn)行定期的溝通匯報(bào)，并要求撰寫科研論文。同時(shí)召開病例討論會(huì)和科研小組，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新意識、動(dòng)手能力及發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。在建構(gòu)主義理論的指導(dǎo)下，醫(yī)學(xué)生通過自主收集資料、整理、分析資料，可大大提高自主學(xué)習(xí)能力；同時(shí)激發(fā)學(xué)習(xí)興趣并充分調(diào)動(dòng)積極性，使得醫(yī)學(xué)生樂于探究和學(xué)習(xí)[8]。

3 總結(jié)

綜上，臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科；大學(xué)生技能競賽對醫(yī)學(xué)院校的臨床教育改革有著重要的指導(dǎo)作用和促進(jìn)作用[9-11]；醫(yī)學(xué)生必須加強(qiáng)提高醫(yī)學(xué)生操作能力和綜合素質(zhì)；實(shí)際教學(xué)中，應(yīng)把對基本操作能力、臨床思維能力、綜合素質(zhì)的培養(yǎng)貫穿始終，為培養(yǎng)復(fù)合型人才打下基礎(chǔ)。