羅琨，袁凌，丁巧俊

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院脊柱骨科，安徽 蕪湖 241001)

快速康復(fù)外科 (fast track surgery,FTS)指通過一系列有效措施來減少手術(shù)對(duì)患者造成的應(yīng)激反應(yīng)和相關(guān)并發(fā)癥損害，以促進(jìn)患者的早期康復(fù)，主要內(nèi)容包括術(shù)前良好的醫(yī)患溝通、微創(chuàng)手術(shù)治療、術(shù)后鎮(zhèn)痛、早期下床活動(dòng)以及功能鍛煉等[1-2]。腰椎退行性疾病在臨床上非常多見，主要以下腰痛、局部運(yùn)動(dòng)障礙等為臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量和工作效率。保守治療無效者多采取手術(shù)治療,而術(shù)前術(shù)后的護(hù)理及功能鍛煉對(duì)患者的恢復(fù)具有著極大的影響。然而，由于傳統(tǒng)觀念的限制，F(xiàn)TS理念在脊柱外科護(hù)理方面的研究報(bào)道較少。因此，筆者選取我院接受腰椎后路手術(shù)治療的腰椎退行性疾病患者，在其圍手術(shù)期采取基于FTS理念的護(hù)理模式，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年2月至2017年8月在皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院脊柱骨科接受腰椎后路減壓融合手術(shù)治療的腰椎退行性疾病患者共54例，其中腰椎管狹窄癥18例，腰椎滑脫36例，將其按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組25例，男/女：9/16，年齡范圍為44～75歲。對(duì)照組29例，男/女：8/21，年齡范圍為45～76歲。本研究得到了皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均接受手術(shù)治療，手術(shù)方式均為腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)節(jié)段數(shù)為1～2個(gè)；(2)術(shù)前患者癥狀體征明顯，保守治療無效，具備手術(shù)指征，既往無腰椎手術(shù)史；(3)患者及近親屬知曉并同意參加本課題研究，簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有嚴(yán)重的急性或慢性疾病不能耐受手術(shù)者；(2)住院期間不能按照護(hù)理要求完成康復(fù)鍛煉者；(3)拒絕參加本次研究或者心理有疾患者。

1.3分組及方法對(duì)照組： 患者圍術(shù)期仍采取傳統(tǒng)的護(hù)理方法，即術(shù)前皮膚護(hù)理，給予患者積極心理輔導(dǎo)及術(shù)前宣教；術(shù)前禁食12 h，禁飲8 h；手術(shù)當(dāng)天留置尿管，術(shù)后5 d拔除尿管；術(shù)后去枕平臥及禁食禁飲6 h；按需給予鎮(zhèn)痛藥、術(shù)后7 d離床活動(dòng)，常規(guī)指導(dǎo)四肢關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)等措施。觀察組： 患者于圍術(shù)期采用基于FTS理念指導(dǎo)下的護(hù)理措施，具體內(nèi)容如下所述。

1.4FTS術(shù)前護(hù)理(1)全面評(píng)估患者身體狀況：住院后詳細(xì)詢問患者病史，認(rèn)真評(píng)估患者術(shù)前各項(xiàng)身體狀況包括身高、體重、生命體征、營養(yǎng)狀況、心理、飲食、睡眠情況等，除此之外，應(yīng)通過詢問或交談的方式初步了解患者的心理情況。(2)外科宣教：自住院當(dāng)天起，應(yīng)逐步告知患者關(guān)于腰椎退行性疾病的基本知識(shí)和常規(guī)外科治療方法，并教會(huì)患者正確佩戴腰圍以及在腰圍保護(hù)下如何進(jìn)行側(cè)起、側(cè)臥和軸線翻身。術(shù)前即制定詳細(xì)的術(shù)后飲食營養(yǎng)計(jì)劃，并針對(duì)不同的患者制定相應(yīng)的術(shù)后功能鍛煉項(xiàng)目。(3)心理支持：介紹治療成功的案例給患者，增強(qiáng)患者信心，保障各項(xiàng)護(hù)理措施得以順利實(shí)施。

1.5FTS術(shù)后護(hù)理(1)有效鎮(zhèn)痛：使用PCA或非甾體類鎮(zhèn)痛藥，有效控制疼痛，提高患者舒適度。(2)術(shù)后注意保暖，床單位準(zhǔn)備棉胎，保持病房室內(nèi)溫度在24～26 ℃左右；(3)術(shù)后營養(yǎng)支持：全麻患者術(shù)后麻醉完全清醒后評(píng)估有無腹脹、腹痛、嘔吐等情況，如無異常協(xié)助患者喝溫開水10 mL，可間斷給予，如無不適，4 h后指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)食瘦肉或魚片粥1碗，分少量多次進(jìn)行，注意避免嗆咳，由少至多逐步適應(yīng)；第二天均可進(jìn)行正常飲食，盡量多食富含纖維素、蛋白質(zhì)易消化食物，禁食容易發(fā)生腸脹氣的食物，保證患者營養(yǎng)充足；(4)早期活動(dòng)和康復(fù)鍛煉：麻醉清醒后即可以協(xié)助患者沿軸線翻身，每1 h觀察患者雙下肢感知覺情況，同時(shí)督促患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，雙上肢各關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、深呼吸運(yùn)動(dòng)，手術(shù)當(dāng)天根據(jù)患者自身耐力決定鍛煉的時(shí)間。術(shù)后第1天，待生命體征平穩(wěn)后鼓勵(lì)患者進(jìn)行雙下肢直腿抬高運(yùn)動(dòng)，防止神經(jīng)根的粘連，每天3次，每次時(shí)間因人而異。術(shù)后第2天，指導(dǎo)患者增加雙下肢股四頭肌的等張訓(xùn)練，評(píng)估患者神經(jīng)根的水腫情況和肌力，結(jié)合術(shù)后腰椎X線復(fù)查結(jié)果，決定患者起床活動(dòng)與否。如果腰椎內(nèi)置物位置及雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)無異常，協(xié)助患者佩戴腰圍坐于床邊，如無出現(xiàn)暈厥、心慌等不適，協(xié)助患者站于床邊，每天2次，每次10 min?；颊咴缙谙麓不顒?dòng)，可以降低術(shù)后患者發(fā)生體位性低血壓的發(fā)生率，不會(huì)增加患者的疼痛感和感染的概率。術(shù)后第3～4天，排除腦脊液漏的患者予以拔除引流管，經(jīng)評(píng)估患者全身情況后，如無異常陪同患者在腰圍保護(hù)下在走廊上行走，每次10 min，每天2～3次。注意防跌倒，做好防跌倒評(píng)分，對(duì)于下肢無力患者，需借助助行器、拐杖等輔助行走[3]。對(duì)于持續(xù)臥床的患者，仍需要堅(jiān)持配合床上的功能鍛煉，如踝泵運(yùn)動(dòng)、深呼吸運(yùn)動(dòng)、雙下肢踩單車運(yùn)動(dòng)等。

1.6評(píng)價(jià)指標(biāo)所有患者準(zhǔn)確記錄術(shù)后首次下床時(shí)間和住院時(shí)間，并于住院當(dāng)天和術(shù)后出院時(shí)采Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)評(píng)分(滿分100分)和視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分(滿分10分)評(píng)估患者手術(shù)前后病情的短期轉(zhuǎn)歸情況，采用日常生活活動(dòng)能力(ADL)量表(滿分100分)評(píng)估患者手術(shù)前后日常生活自理能力的恢復(fù)情況，采用滿意度問卷(滿分100分)了解患者對(duì)于此次住院治療總體的評(píng)價(jià)。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 18.0對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組患者術(shù)前術(shù)后ODI、VAS、ADL評(píng)分組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，一般臨床資料及術(shù)前和術(shù)后ODI、VAS、ADL、滿意度評(píng)分及其術(shù)前術(shù)后差值(差值=|術(shù)后數(shù)值-術(shù)前數(shù)值|)組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)或四格表χ2檢驗(yàn)，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、性別、合并慢性疾病和腰椎管狹窄癥與腰椎滑脫比例組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

兩組患者術(shù)前和術(shù)后腰腿痛功能障礙評(píng)分差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者術(shù)前與術(shù)后VAS評(píng)分及其差值組間比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

兩組患者住院時(shí)間、術(shù)前ADL評(píng)分、術(shù)前滿意度組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后ADL評(píng)分及差值、術(shù)后滿意度及差值組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

3 討論

FTS理念旨在對(duì)圍手術(shù)期患者實(shí)施一系列具有循證醫(yī)學(xué)意義的優(yōu)化措施，力圖最大限度減少手術(shù)引起的應(yīng)激和創(chuàng)傷，促進(jìn)患者早期康復(fù)。FTS強(qiáng)調(diào)在術(shù)前充分評(píng)估患者的病情，并給予充足的健康教育和心理支持，術(shù)后提供患者個(gè)體化的護(hù)理措施，加速患者康復(fù)進(jìn)程，縮短住院時(shí)間。腰椎退行性變能夠引發(fā)許多骨科常見病，包括腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫以及腰椎管狹窄等。后路減壓手術(shù)作為一種常用的治療手段，可以緩解疼痛、恢復(fù)力學(xué)平衡以及改善腰椎的生理功能[4]。既往研究表明，接受腰椎后路減壓手術(shù)的部分患者在術(shù)后手術(shù)療效不明顯，經(jīng)過一段時(shí)間的康復(fù)訓(xùn)練后不適癥狀可能才逐漸消除。這提示我們，圍手術(shù)期護(hù)理和術(shù)后功能鍛煉對(duì)于腰椎后路手術(shù)患者康復(fù)格外重要[5]。本研究在FTS科學(xué)理念的指導(dǎo)下，初步總結(jié)出了一套適用于腰椎后路手術(shù)圍手術(shù)期的FTS護(hù)理模式。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者手術(shù)療效比較/(分，

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

腰椎退行性疾病患者年齡普遍較大，病史較長，常合并多種慢性疾病，不同的患者術(shù)后療效也不盡相同，因此，術(shù)前評(píng)估和健康教育十分必要。通過對(duì)患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的宣教，讓患者充分了解病情概況、手術(shù)目的和流程、術(shù)后可能出現(xiàn)的問題以及準(zhǔn)備的預(yù)防和解決方案，能夠有效減少患者的焦慮、恐慌，減少應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生[6-7]。腰椎后路減壓融合手術(shù)通常創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛產(chǎn)生的一系列病理生理變化會(huì)直接影響患者的康復(fù)。因此，F(xiàn)TS模式在患者疼痛發(fā)生之前即采用給藥預(yù)防鎮(zhèn)痛，并減少阿片類藥物的使用，有效緩解術(shù)后疼痛，確?；颊吣軌蛟谳^舒適的環(huán)境下恢復(fù)健康。術(shù)后留置的引流管作為異物，不僅限制了患者的自由活動(dòng)，也增加了患者不適感。所有在保證手術(shù)及術(shù)后安全的基礎(chǔ)上，須盡早拔除，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，提高患者滿意度。此外，早期下床活動(dòng)也是FTS理念的重要組成部分，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)可以改善循環(huán)、呼吸功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，防止肌肉萎縮，有助于早期康復(fù)，但下床活動(dòng)前患者須接受全面的評(píng)估，且由家屬或護(hù)士陪同，下床時(shí)也應(yīng)先讓雙下肢先著地，雙上肢撐床緩慢坐起，無頭暈或者出現(xiàn)劇烈疼痛的情況下緩慢行走，上床休息時(shí)動(dòng)作與下床相反[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組患者接受腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)后，術(shù)后出院時(shí)ODI評(píng)分和VAS評(píng)分均高低于術(shù)前住院時(shí)，這表明腰椎后路減壓融合手術(shù)能夠有效緩解術(shù)前脊髓或神經(jīng)壓迫帶來的功能障礙和不適。盡管兩組患者術(shù)前和術(shù)后的ODI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但它們的差值比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明FTS護(hù)理能夠提高腰椎后路減壓手術(shù)對(duì)于腰椎管狹窄癥和腰椎滑脫的療效。而VAS評(píng)分術(shù)前、術(shù)后以及它們的差值兩組之間比較差異均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，我們認(rèn)為這可能是由于不同的患者對(duì)于疼痛的耐受程度不同所致。此外，我們?cè)敿?xì)比較了兩組患者的住院時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、ADL評(píng)分和滿意度，結(jié)果表明觀察組患者首次下床時(shí)間略早于對(duì)照組，這與FTS術(shù)后護(hù)理措施中采取的促進(jìn)患者早期下床一致，ADL評(píng)分和滿意度均高于對(duì)照組，這進(jìn)一步證明了FTS護(hù)理模式對(duì)于促進(jìn)患者早期康復(fù)、提高患者滿意度具有積極的效果。

綜上所述，在腰椎后路減壓融合手術(shù)治療腰椎退行性疾病患者圍術(shù)期中應(yīng)用FTS護(hù)理模式具有良好的優(yōu)勢，值得大力推廣[9-11]。