陳珍鳳,陳霞,王月青,曹教育,劉迎春,胡群帆,儲友群

(安徽省立醫(yī)院南區(qū)，a護(hù)理部,b手術(shù)室，安徽 合肥 230036)

壓瘡又稱為壓力性潰瘍，是由于壓力、剪切力以及摩擦力共同作用而發(fā)生在骨隆突處的皮膚、皮下組織肌肉和骨骼的局限性損傷[1]，常分為慢性壓瘡和急性壓瘡[2]，慢性壓瘡常見于長期臥床患者，而急性壓瘡多與手術(shù)有關(guān)，是開顱手術(shù)常見的并發(fā)癥，有學(xué)者將手術(shù)結(jié)束時立即發(fā)生的組織損傷稱為術(shù)中急性壓瘡，其發(fā)生率高達(dá)66%[3]。顱腦手術(shù)由于常需要全麻、開顱時氣鉆、電鉆的震動、術(shù)中生理鹽水的持續(xù)沖洗、患者病情危重，常誘發(fā)術(shù)中急性壓瘡，壓瘡容易使局部癥狀擴散至全身，一旦發(fā)生，在短期內(nèi)難以治愈，影響手術(shù)質(zhì)量，嚴(yán)重時可因繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命，同時耗費了大量的醫(yī)療資源，給患者家庭增加經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[4]。術(shù)中急性壓瘡的發(fā)生率是手術(shù)室護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要評估指標(biāo)，受到護(hù)理管理者的高度關(guān)注，為此，本研究選取安徽省某三甲醫(yī)院神經(jīng)外科住院并接受開顱手術(shù)的患者的病案資料，分析術(shù)中急性壓瘡的危險因素，為臨床護(hù)理人員篩選壓瘡高危人群、制定預(yù)防措施、減少壓瘡發(fā)生率、提升患者生命質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1資料選取2015年7月至2016年6月在安徽省立醫(yī)院南區(qū)神經(jīng)外科住院并接受開顱手術(shù)的患者為研究對象，患者或其近親屬均簽署了知情同意書。排除術(shù)前發(fā)生壓瘡、患有皮膚疾病、因藥物過敏發(fā)生的皮膚紅腫、記錄存在爭議或主要信息缺失者，最終獲得211例有效樣本，其中男94例(44.55%)，女117例(55.45%)，男女性別比為1 ∶1.24，年齡(52.18±15.51)歲，年齡范圍為2～78歲。根據(jù)臨床癥狀以及影像學(xué)檢查結(jié)果所有患者均為神經(jīng)外科疾病，疾病分類為顱腦損傷9例(4.27%)，腦積水5例(2.37%)，腦血管病變38例(18.01%)，腦腫瘤126例(59.72%)，神經(jīng)功能性疾病33例(15.64%)。本研究得到了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法采用臨床病例資料回顧性分析的方法，收集研究對象的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、疾病分類、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前白蛋白、術(shù)前空腹血糖、術(shù)前意識狀況、術(shù)前Braden評分、手術(shù)時間、術(shù)中體位、美國麻醉協(xié)會(ASA)麻醉分級、手術(shù)情況、術(shù)中急性壓瘡發(fā)生情況(分期、部位)等資料。術(shù)中急性壓瘡的評判由2位及以上注冊護(hù)士共同確定；參照美國國家壓瘡顧問組(NPUAP)分為Ⅰ～Ⅳ期、可疑深部組織損傷期以及不可分期[5]；依據(jù)患者離開手術(shù)室時候是否發(fā)生急性壓瘡分為壓瘡組和對照組。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中急性壓瘡的發(fā)生情況211例開顱手術(shù)患者中發(fā)生術(shù)中急性壓瘡患者19例(9.00%)，共32處壓瘡，其中Ⅰ期壓瘡13處(40.63%)、Ⅱ期壓瘡17處(53.13%)、可疑深部組織損傷期2處(6.25%)，發(fā)生部位多集中于腋下、四肢、髖部、骶尾部、胸前等部位，見表1。同期院內(nèi)發(fā)生壓瘡31例，構(gòu)成比為61.23%。

表1 術(shù)中急性壓瘡發(fā)生部位及分期

2.2單因素分析兩組年齡、BMI、術(shù)前空腹血糖、術(shù)前Braden評分、手術(shù)時間、ASA麻醉分級以及手術(shù)情況等因素差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3非條件多因素Logistic回歸分析以術(shù)中是否發(fā)生急性壓瘡為因變量，進(jìn)行非條件多因素Logistic回歸分析。以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素/指標(biāo)作為自變量?？紤]到壓瘡組樣本較少宜減少自變量，故回歸前特別征求臨床專家意見，將不太關(guān)注的ASA麻醉分級及急診手術(shù)等二指標(biāo)剔除。剩下的5個指標(biāo)(表3)，經(jīng)共線分析，其方差膨脹因子均小于3，提示共線性較小?；貧w采用強迫引入法建立回歸方程。結(jié)果顯示：術(shù)前Braden評分(低)、術(shù)前空腹血糖(高)以及手術(shù)時間(較長)是開顱手術(shù)患者術(shù)中急性壓瘡的危險影響因素(P<0.05)，尤其是血糖這個指標(biāo)，其OR值高達(dá)43以上。見表4。

3 討論

3.1術(shù)中急性壓瘡的發(fā)生率是評價手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)本研究術(shù)中急性壓瘡的發(fā)生率為9%，與國外學(xué)者Schoonhoven等[6]報道的手術(shù)壓瘡的發(fā)生率4.7%～66.0%較接近，低于國內(nèi)魏革等[7]報道的手術(shù)患者66%的急性壓瘡發(fā)生率。但目前，關(guān)于術(shù)中急性壓瘡的定義尚存異議，魏革等[7]將術(shù)中急性壓瘡定義為手術(shù)結(jié)束時立即發(fā)生的皮膚損傷；陳謙等[8]則將手術(shù)壓瘡的范圍擴展至患者在手術(shù)治療后幾小時至1周內(nèi)所發(fā)生的壓瘡；而國外學(xué)者Schoonhoven等[6]認(rèn)為，術(shù)中壓瘡可能發(fā)生于術(shù)后幾小時內(nèi)，但是大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后1～3 d，也有可能發(fā)生在術(shù)后第6天；Schultz則早在1999就將手術(shù)壓瘡定義為發(fā)生于術(shù)后3 d內(nèi)的手術(shù)中受壓部位的壓瘡[9]。本研究對急性壓瘡的界定是手術(shù)結(jié)束時立即發(fā)生的皮膚損傷，與學(xué)者魏革等[7]一致。筆者在工作中發(fā)現(xiàn)，盡管護(hù)理管理層與手術(shù)室一線護(hù)士采取了大量的預(yù)防措施，但神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)中急性壓瘡仍占據(jù)了同期院內(nèi)壓瘡的相當(dāng)大的比例(61.23%)。

表2 壓瘡組和對照組危險因素的單因素分析

注：a采用Fisher確切概率法

表3 術(shù)中急性壓瘡危險因素的賦值表

3.2術(shù)前Braden評分可較好預(yù)測術(shù)中急性壓瘡的發(fā)生本研究顯示術(shù)前Braden評分分值越低發(fā)生壓瘡的可能性越大，與國外學(xué)者Schultz[10]研究相一致。王玉琴等[11]通過比較研究發(fā)現(xiàn)，Braden評估量表可以較好地預(yù)測壓瘡發(fā)生的風(fēng)險，可靠且有效。壓瘡風(fēng)險評估是預(yù)防壓瘡最關(guān)鍵的一步，知曉了患者存在的風(fēng)險因素，采取有針對性的預(yù)防措施是防治壓瘡發(fā)生的唯一途徑。但目前國內(nèi)外均缺少有針對性的關(guān)于手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險評估的工具。研究與探討更有針對性的手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險評估量表來預(yù)防術(shù)中急性壓瘡的發(fā)生十分必要。

3.3手術(shù)時間長是急性壓瘡的危險因素本研究結(jié)果顯示手術(shù)時間越長急性壓瘡發(fā)生率越高，Schoonhoven等與O′Connell[12-13]研究也顯示手術(shù)時間>2.5 h是壓瘡的危險因素，如果手術(shù)時間超過4 h，即使患者體質(zhì)很好也有組織損傷的風(fēng)險，每延長30 min會使壓瘡危險性增加約33%。蔣琪霞與劉云[14]研究表明，外部壓力作用皮膚2 h后，受壓肌肉會產(chǎn)生缺血改變，作用6 h完全變性。宋文靜等[15]研究表明手術(shù)時間≥4.0 h是成人開顱手術(shù)患者皮膚出現(xiàn)壓紅或壓瘡的獨立影響因素。認(rèn)真做好手術(shù)物品的準(zhǔn)備及手術(shù)過程中熟練的配合，盡可能避免因手術(shù)時間延遲而發(fā)生的壓瘡的發(fā)生。對手術(shù)時間大于2 h的患者，應(yīng)提供針對性預(yù)防措施，而大于6 h的手術(shù)患者必須按難免性壓瘡處理。喬玫等[16]報道，將泡沫敷料的化學(xué)方法和聚氨酯凝膠墊的物理方法聯(lián)合應(yīng)用于手術(shù)時間>4 h的患者，對壓瘡的防護(hù)具有明顯的效果。

表4 術(shù)中急性壓瘡危險因素的多因素Logistic回歸分析

3.4術(shù)前空腹血糖對術(shù)中急性壓瘡發(fā)生有影響本研究表明開顱手術(shù)患者術(shù)前空腹血糖越高急性壓瘡發(fā)生率越高。Nassaji等[17]研究顯示，糖尿病患者壓瘡發(fā)生率較血糖正常者高，可能是由于糖尿病患者廣泛小血管內(nèi)皮增生，皮膚敏感性降低，當(dāng)出現(xiàn)刺激時，易潰爛發(fā)生壓瘡。宋文靜等[15]研究表明“糖尿病史” 是成人開顱手術(shù)患者皮膚出現(xiàn)壓紅或壓瘡的獨立影響因素。高血糖不僅損害重要臟器功能，而且會破壞線粒體功能，干擾干細(xì)胞微細(xì)結(jié)構(gòu)，擾亂細(xì)胞的功能，當(dāng)組織持續(xù)受壓時，細(xì)胞容易發(fā)生損傷。

3.5成立三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，實施壓瘡規(guī)范化管理我院成立了壓瘡三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，由護(hù)理部、醫(yī)院壓瘡專業(yè)組、科室壓瘡專項質(zhì)控小組[18]構(gòu)成 ，制定完善的壓瘡風(fēng)險評估體系、壓瘡處理及上報流程，每周有壓瘡?？谱o(hù)士下病房檢查、督導(dǎo)壓瘡高危患者及壓瘡患者護(hù)理措施落實情況、并對疑難傷口給予現(xiàn)場指導(dǎo)，每月護(hù)理部安排一次針對壓瘡專項護(hù)理的夜查房，每季度護(hù)理部風(fēng)險核查組進(jìn)行壓瘡專項檢查，多層面、多環(huán)節(jié)地實施監(jiān)控，以預(yù)防壓瘡的發(fā)生，同時促進(jìn)已發(fā)生壓瘡的好轉(zhuǎn)或痊愈。