高凡，張蓓，王彥榮

(延安市人民醫(yī)院眼科，陜西 延安 716000)

近年，青光眼合并白內(nèi)障人數(shù)逐漸增多， 大多數(shù)人選擇青光眼、白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)進(jìn)行治療。該手術(shù)具有良好的控制眼壓，延緩視神經(jīng)損傷發(fā)展、改善因白內(nèi)障導(dǎo)致的視力下降等優(yōu)點(diǎn)，然而，術(shù)后仍有部分患者自覺眼部干澀、燒灼感等不適，這源于青光眼、白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)時間久，機(jī)械性損傷嚴(yán)重于單純青光眼或白內(nèi)障手術(shù)等因素導(dǎo)致了術(shù)后干眼的發(fā)生[1-2]。為此，不少學(xué)者開始此項(xiàng)研究，這使得我們臨床醫(yī)生對本病有了足夠重視。人工淚液，實(shí)質(zhì)上就是仿造人體淚液成分制作出來的替代品，臨床上具有改善視力、滋潤眼睛以及緩解干眼的功效[1]。筆者對40例青光眼合并白內(nèi)障手術(shù)后干眼癥的患者采用人工淚液治療，探討其臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析延安市人民醫(yī)院2014年6月至2016年6月收治的80例青光眼合并白內(nèi)障手術(shù)后干眼癥患者的臨床資料，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，觀察組40例患者中，男18例，女22例，年齡(55.2±4.6)歲，年齡范圍為45～64歲；對照組40例患者中，男17例，女23例，年齡(55.1±4.5)歲，年齡范圍為43～69歲。兩組患者在年齡、性別方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)無合并嚴(yán)重臟器疾病(原發(fā)性高血壓、糖尿病等)、自身免疫性疾病、眼部手術(shù)史、外傷史以及其他眼科疾??；(2)均為原發(fā)性閉角型青光眼或開角型青光眼合并白內(nèi)障，此次住院只選擇單眼行青光眼、白內(nèi)障聯(lián)合術(shù)；(3)未使用任何可導(dǎo)致干眼產(chǎn)生的藥物及滴眼液。所有患者或近親屬簽署了知情同意書。本研究得到了延安市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法所有患者術(shù)前眼部專科檢查及手術(shù)均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。手術(shù)具體操作過程如下：術(shù)前常規(guī)給予復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳及甘露醇注射液250 mL靜滴，表面麻醉采用鹽酸奧布卡因，局部浸潤麻醉采用利多卡因及布比卡因混合液于術(shù)眼行球后阻滯。開瞼器撐開術(shù)眼，于上方12點(diǎn)位做以角鞏膜緣為基底的4 mm結(jié)膜瓣，上直肌處吊線；上方角膜緣后2 mm處制作約3 mm×3 mm約1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣，向前分離至角膜內(nèi)約1.5 mm處，2點(diǎn)位角膜緣處做一側(cè)切口，前房注入黏彈劑，撕囊、水分離、超乳后注吸干凈殘余的皮質(zhì)、植入人工晶狀體、縮瞳。于鞏膜隧道內(nèi)近角膜緣處做小梁切除，切除小梁大小約為1.5 mm×3 mm，剪除上方周邊虹膜，10-0線間斷對位縫合鞏膜瓣，連續(xù)縫合結(jié)膜瓣，術(shù)畢，涂妥布霉素地塞米松眼膏并包扎術(shù)眼。術(shù)后第一天開放患眼，對照組40例患者給予常規(guī)治療：妥布霉素地塞米松滴眼液(美國愛爾康公司，生產(chǎn)批號17G24CB)、普拉洛芬滴眼液(日本千壽公司，生產(chǎn)批號M307)，每天4次(每周遞減)；復(fù)方托吡卡胺滴眼液(日本參天公司，生產(chǎn)批號M614051)，每天3次。觀察組40例患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用人工淚液，具體方法為：除上述三種滴眼液以外，再加用聚乙二醇滴眼液(美國愛爾康公司，生產(chǎn)批號271490F)治療，根據(jù)患者的病情狀況進(jìn)行滴眼治療，每次2滴，每日4次，使用之前將其搖勻。兩組均連續(xù)用藥1月。

1.3觀察指標(biāo)(1)干眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2013年制定的《干眼臨床診療專家共識》，其癥狀的評分標(biāo)準(zhǔn)如下[3-4]：0分，無明顯不適；1分，偶爾出現(xiàn)不適；2分，間斷輕度不適；3分，持續(xù)輕度不適；4分，持續(xù)明顯不適。(2)BUT：平均測量3次，取其平均值。BUT正常值為：10～45 s，低于10 s表示淚膜不穩(wěn)定。(3)SIT：取一條淚液檢測濾紙條(天津晶明公司生產(chǎn))輕放于術(shù)眼結(jié)膜囊中外1/3處，勿接觸角膜，另一端自然垂于眼瞼外，囑患者輕閉眼，5 min后取下濾紙，2 min后測量浸濕的試紙長度。正常值為：10～15 mm·(5 min)-1，小于10 mm·(5 min)-1為低分泌，小于5 mm·(5 min)-1為干眼。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后干眼癥狀評分比較如表1所示，兩組患者治療前干眼癥評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后第2周與第4周，觀察組干眼癥狀評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組治療前后BUT、SIT水平比較如表2，3所示，兩組治療后的BUT、SIT水平均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組的BUT、SIT水平均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

正常眼球覆蓋著一層淚膜，它具有濕潤、營養(yǎng)角結(jié)膜、抑制微生物生長等功能，其構(gòu)成分為三層：脂質(zhì)層、水液層、黏蛋白層。任何導(dǎo)致淚液質(zhì)或量異常、淚膜穩(wěn)定性下降的疾病最終都會引起干眼的產(chǎn)生[5]。目前，導(dǎo)致干眼產(chǎn)生的病因很多，包括視頻終端設(shè)備的使用[6]，眼部手術(shù)[7-8]，慢性結(jié)膜炎等。有研究顯示，眼部手術(shù)(尤其是內(nèi)眼手術(shù))操作可引起淚膜穩(wěn)定性下降，從而導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)多種眼部不適癥狀[9]。青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)目前主要適應(yīng)于具有進(jìn)行性的中等到嚴(yán)重青光眼視神經(jīng)損害、對青光眼藥物治療依從性及隨訪條件較差、不具備行兩期手術(shù)條件又迫切要求改善視力的患者。該手術(shù)可減少單純白內(nèi)障摘除有關(guān)的術(shù)后一過性眼壓升高可能導(dǎo)致視功能不可逆性損害發(fā)生的危險[10]，因此備受青光眼患者的青睞。然而，該手術(shù)操作時間長，對眼部組織損傷大，術(shù)后干眼發(fā)生率較高，如何緩解并降低該聯(lián)合手術(shù)后干眼方面的研究較少，本研究將在這方面進(jìn)行探究。

表1 兩組治療前后干眼癥狀評分比較/(分，

表2 兩組治療前后BUT水平比較

表3 兩組治療前后SIT水平比較

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后SIT為(13.12±2.74) mm·(5 min)-1，BUT為(9.83±1.91)s，治療后2周、4周的干眼癥評分分別為(1.43±0.80)分、(0.86±0.51)分；對照組患者治療后的SIT為(9.63±1.90)mm·(5 min)-1，BUT為(7.61±1.62)s，治療后2周、4周的干眼癥評分為(2.92±1.21)分、(1.64±0.82)分；治療后觀察組BUT、SIT水平均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后第2周與第4周，觀察組干眼癥狀評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與吳志賢[11]的相關(guān)研究基本一致。由此說明，聚乙二醇可有效改善患者術(shù)后干眼的不適癥狀。

青光眼白內(nèi)障聯(lián)合術(shù)后干眼癥狀的發(fā)生有如下原因：(1)上方角鞏膜緣切口可能引起結(jié)膜杯狀細(xì)胞數(shù)量減少以及角膜上皮細(xì)胞的缺失，濾泡的存在干擾了淚膜在眼表的均勻分布[12-13]；(2)手術(shù)導(dǎo)致的局部炎性反應(yīng)，組織水腫，從而引發(fā)局部細(xì)胞發(fā)生損傷；(3)手術(shù)切口對部分三叉神經(jīng)眼支末梢的損傷，使得術(shù)后角膜知覺下降，瞬目次數(shù)減少；(4)術(shù)后各種滴眼液頻繁滴眼，其中滴眼液中的防腐劑成分可致黏蛋白的黏附能力下降，結(jié)膜充血，淚膜穩(wěn)定性受到破壞[14-17]。淚膜與角膜緊密貼服，二者之間相互影響，相互依存，完整的角膜上皮有利于淚膜張力的維持，而淚膜的不完整同樣可以導(dǎo)致角膜上皮的破壞。一旦角膜上皮出現(xiàn)缺損，淚膜的穩(wěn)定性隨之下降，表現(xiàn)為淚膜變薄，蒸發(fā)丟失，眼表很快出現(xiàn)干燥斑，最終導(dǎo)致淚膜功能異常，BUT明顯縮短。以往研究證實(shí)，人工淚液不僅可以大量補(bǔ)充角膜所需的水分，還可以產(chǎn)生吸水性溶液覆蓋于眼表，從而緩解眼部的不適，聚乙二醇則是文獻(xiàn)中證明的療效好且無明顯不良反應(yīng)的人工淚液[18]，因此我們將其應(yīng)用于青光眼白內(nèi)障聯(lián)合術(shù)后的干眼患者，以期較好改善患者術(shù)后眼部干澀等不適癥狀。

本研究為回歸性研究，存在數(shù)據(jù)的完整性及同質(zhì)性無法保證等缺陷，且該研究樣本量較少，隨訪時間較多，為此，我們將在后期的臨床工作中增加樣本量，延長隨訪時間，從而進(jìn)一步證實(shí)研究結(jié)果的可靠性。

眼部手術(shù)后導(dǎo)致的干眼給患者帶來了許多不適，為了減少此類不適，我們建議：在術(shù)前常規(guī)行干眼相關(guān)檢查，明確有干眼的患者，可常規(guī)給予人工淚液治療；術(shù)中動作輕柔規(guī)范，減少對角膜和結(jié)膜的刺激，尤其注意保護(hù)角膜上皮；縮短術(shù)眼暴露時間，術(shù)后規(guī)范使用滴眼液；不恰當(dāng)?shù)男g(shù)前及術(shù)后用藥可以導(dǎo)致BUT縮短，淚液生成量下降；滴眼液中的防腐劑也會使眼表微環(huán)境受到破壞，進(jìn)而使干眼癥狀加重[19-20]。本研究發(fā)現(xiàn)人工淚液可有效減輕手術(shù)對眼表微環(huán)境的損傷，緩解術(shù)后的干眼癥狀，值得在臨床治療中推廣使用。