王鑫，王媛媛，孫亞南，耿野

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液凈化室，遼寧 沈陽(yáng) 110001)

頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管具有不易感染，使用時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，易于壓迫止血，血管狹窄發(fā)生機(jī)會(huì)較少等優(yōu)點(diǎn)[1]，是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟前血液透析治療以及臨時(shí)血液凈化治療的首選血管通路。導(dǎo)管穿刺部位敷料的選擇直接影響導(dǎo)管感染率高低[2]，進(jìn)而影響患者透析質(zhì)量，影響醫(yī)療支出。我科將臨床常用的紗布敷料與3M透明敷貼進(jìn)行比較，觀察不同敷料對(duì)血液透析頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第附屬第一醫(yī)院2016年6月至2017年6月頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管的血液透析患者80例，其中男48例，女32例，年齡范圍為22～68歲，年齡(47.95±3.40)歲，原發(fā)?。耗I小球腎炎47例，高血壓腎病28例，多囊腎2例，痛風(fēng)腎3例，患者均行每周3次血液透析治療。本研究得到了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。經(jīng)患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法采用抽簽法將80例患者隨機(jī)分為紗布敷料組和透明敷貼組，每組各40例，于導(dǎo)管置入之日起，在透析日行頸內(nèi)靜脈置管穿刺部位換藥。操作人員經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，建立最大化無(wú)菌屏障。紗布敷料組采用4層紗布敷料，先用0.5%聚維酮碘消毒液以穿刺點(diǎn)為中心環(huán)形消毒皮膚2遍，消毒面積10 cm2，消毒液待干2 min后，用紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，再用無(wú)紡布醫(yī)用膠布覆蓋紗布；透明敷貼組使3MTMTegadermTM1685型號(hào)透明敷貼，先用0.5%聚維酮碘消毒液以穿刺點(diǎn)為中心環(huán)形消毒2遍，消毒面積10 cm2，消毒液待干2 min后，再用3M透明敷貼覆蓋與固定。

1.3觀察指標(biāo)(1)統(tǒng)計(jì)導(dǎo)管穿刺點(diǎn)縫合線斷裂例數(shù)，穿刺點(diǎn)滲血例數(shù)，導(dǎo)管敷料松脫例數(shù)。(2)統(tǒng)計(jì)導(dǎo)管滑脫例數(shù)，判斷標(biāo)準(zhǔn)：自導(dǎo)管置入之日起，每次換藥時(shí)測(cè)量導(dǎo)管體在體外長(zhǎng)度，長(zhǎng)度增加提示導(dǎo)管出現(xiàn)滑脫。(3)統(tǒng)計(jì)導(dǎo)管出口感染例數(shù)，診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：導(dǎo)管出口處及周圍持續(xù)紅腫;導(dǎo)管出口處或隧道有異常分物;出口處有疼痛、壓痛或隧道部位疼痛。以上3項(xiàng)出現(xiàn)1 項(xiàng)則診斷為局部感染。(4)統(tǒng)計(jì)醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷例數(shù)，判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：在移除粘膠后30 min出現(xiàn)皮膚紅斑和(或)其他皮膚異常(包括但不限于水泡、大皰、糜爛或撕裂)。(5)統(tǒng)計(jì)導(dǎo)管留置時(shí)間：計(jì)算從置入之日起，到導(dǎo)管拔除期間的天數(shù)，導(dǎo)管拔除條件：無(wú)需通過(guò)導(dǎo)管進(jìn)行臨時(shí)血液凈化治療；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟，替代導(dǎo)管進(jìn)行血液透析治療；導(dǎo)管出現(xiàn)功能不良、感染、脫出等情況，符合導(dǎo)管拔除標(biāo)準(zhǔn)[3]。(6)統(tǒng)計(jì)患者主觀舒適度各等級(jí)例數(shù)，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院制定的視覺(jué)模擬評(píng)分法對(duì)患者主管舒適度進(jìn)行評(píng)價(jià)，0～4分為舒適，5～7為中度不適，8～10分為極不舒適[6]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組導(dǎo)管縫合線斷裂、導(dǎo)管穿刺點(diǎn)滲血、導(dǎo)管敷料松脫、導(dǎo)管滑脫、導(dǎo)管出口感染、醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷等并發(fā)癥發(fā)生率比較，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，透明敷貼組明顯少于紗布敷料組。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者導(dǎo)管留置時(shí)間與主觀舒適度比較透明敷貼組明顯優(yōu)于紗布敷料組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率比較/%

表2 兩組患者導(dǎo)管留置時(shí)間與主觀舒適度比較

3 討論

頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管是血液透析治療常用的血管通路之一，每次透析都要更換局部插管傷口的敷料[3]。目前臨床上常用的敷料有紗布敷料、透明敷料等多種，3MTMTegadermTM透明敷料采用聚氨酯材料加低過(guò)敏醫(yī)用壓敏膠制成，在皮膚表面形成一層保護(hù)膜, 具有全透明便于觀察、透氣性好、防水防菌功能、粘貼牢固等優(yōu)點(diǎn)[7]。本研究所使用的1685型號(hào)是適用于中心靜脈導(dǎo)管使用的舒適穩(wěn)定型透明敷料，其特點(diǎn)是在敷料邊緣增加控力凹槽設(shè)計(jì)，增加導(dǎo)管固定的穩(wěn)定性。紗布本身具有透氣性好，吸收性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，有利于滲出傷口保持干燥，臨床用于固定紗布的多為無(wú)紡布膠布。導(dǎo)管皮膚微生物污染是引起導(dǎo)管感染的主要原因之一，約占60%[8],本研究顯示由于導(dǎo)管敷料密閉不嚴(yán)所致的穿刺局部皮膚污染引發(fā)的出口感染發(fā)生率，紗布敷料組明顯增多。

有文獻(xiàn)報(bào)道，3M透明敷料下方易出現(xiàn)體液凝集,過(guò)濕的環(huán)境會(huì)破壞傷口的床體和傷口周圍的皮膚,引起局部感染[9]。我們采用規(guī)范化操作，操作方法中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以下三點(diǎn)：一是粘貼透明敷料前，聚維酮碘必須自然待干，時(shí)間應(yīng)大于2 min，否則極易導(dǎo)致化學(xué)性損傷，出現(xiàn)刺激性接觸性皮炎，消毒液待干和建立皮膚屏障是預(yù)防醫(yī)用膠布相關(guān)皮膚損傷的有效措施[10]。二是無(wú)張力持膜，皮膚機(jī)械性損傷與操作者手法相關(guān)，持膜時(shí)牽拉敷料，易引起張力性皮膚損傷[11]。3M敷料透明部分的中央放置于導(dǎo)管穿刺點(diǎn)，捏導(dǎo)管突起部分使其與敷料完全貼合，自敷料中央向四周撫平整片敷料并按壓，附加膠帶缺口朝向穿刺點(diǎn)方向粘貼，封閉敷料缺口處。三是粘貼敷料時(shí)需進(jìn)行捏-撫-壓三步驟，尤其是捏的過(guò)程，是對(duì)導(dǎo)管敷料進(jìn)行塑形，目的就是將導(dǎo)管與敷料之間的空隙排除，使其完全貼合，避免敷料中央水汽聚集，出現(xiàn)導(dǎo)管固定不牢、脫落、感染等并發(fā)癥。

在正確規(guī)范的換藥方法下使用3M透明敷料較紗布敷料，舒適性好，可有效減少導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生和延長(zhǎng)導(dǎo)管使用時(shí)間。