丁源

(蕪湖市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 蕪湖 241000)

重型顱腦損傷是導(dǎo)致死亡和殘疾的重要因素之一[1]，以頭顱暴力損傷為主要特征，表現(xiàn)為顱內(nèi)血腫、廣泛挫傷、腦水腫、彌漫性腦腫脹等病理現(xiàn)象，引起顱內(nèi)壓(ICP)升高，腦組織缺血缺氧及體積增大，腦組織移位形成腦疝，終致呼吸循環(huán)中樞受壓衰竭而死亡。目前尚無快速緩解腦水腫、修復(fù)顱內(nèi)創(chuàng)傷的特效藥物，臨床上一般采用標(biāo)準(zhǔn)外傷去骨瓣減壓并硬腦膜切開治療腦水腫及腦腫脹。標(biāo)準(zhǔn)外傷去骨瓣減壓并硬腦膜切開作為重型顱腦損傷救治中的重要手段及廣泛應(yīng)用已得到共識[2]，但對于硬腦膜切開方式存有不同意見，主要異議在于硬腦膜行網(wǎng)狀切開還是放射狀切開的選擇。筆者針對硬腦膜網(wǎng)狀和放射狀切開的手術(shù)進(jìn)行對照研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年1月至2016年6月蕪湖市第一人民醫(yī)院收治的單純性重型顱腦損傷患者64例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1) 受傷至就診時間小于6 h；(2) 單側(cè)或雙側(cè)瞳孔發(fā)生變化；(3) 格拉斯哥(GCS)評分3～8分；(4) 影像學(xué)檢查有明顯占位效應(yīng)，中線移位達(dá)10 mm；(5) 經(jīng)患者或家屬知情同意，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1) 既往有腦梗死、腦出血等病史；(2) 存在嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病患者，如慢性肝腎衰竭、嚴(yán)重心功能不全、帕金森病等；(3) 合并有嚴(yán)重的胸腹腔損傷、多發(fā)骨折等；(4) 長期服用大劑量激素者。采取隨機(jī)數(shù)字表法將64例重型顱腦損傷患者分為網(wǎng)狀組和放射狀組，每組32例。病程時間30～360 min，平均病程(78.3±45.2) min。網(wǎng)狀組患者男性21例，女性11例，年齡(40.4±11.2)歲；年齡范圍為22～67歲。病因:車禍傷18例、墜落傷10例、跌倒傷4例。入院GCS 評分3～5分15例，6～8分17例，平均(5.59±0.91)分。放射狀組患者中男性20例，女性12例；年齡(41.2±11.7)歲，年齡范圍為21～69歲。病因:車禍傷18例、墜落傷11例、跌倒傷3例。入院GCS評3～5分14例，6～8分18例，平均(5.63±0.95)分。兩組患者在性別、年齡、致傷原因、GCS評分、評定人員、手術(shù)治療及術(shù)后對癥處理等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究符合倫理學(xué)原則。

1.2方法兩組患者均采用標(biāo)準(zhǔn)外傷去骨瓣減壓術(shù)[3]，具體而言，如下所示：(1) 切口：以患側(cè)顴弓上緣、耳屏前1.5 cm處為切口起點，經(jīng)耳廓上沿耳后上方達(dá)頂結(jié)節(jié)，然后至矢狀線中點沿中線向前至前發(fā)際。(2) 骨窗：骨瓣足夠大[4]，一般情況下距矢狀竇3 cm，額部距眶上2 cm，顳部顴弓上，骨瓣面積平均12 cm×14 cm。(3) 硬膜：網(wǎng)狀組患者在靠近中顱窩底切開硬腦膜約5 cm，部分血腫及顳葉挫傷壞死組織經(jīng)此處向外膨出，將其清除，余硬腦膜縱橫交錯切開?？v切線距離為2 cm，橫切線距離接近2 cm,橫切線不貫穿，防止硬腦膜游離，使硬腦膜盡量均勻分散呈網(wǎng)格狀分布，硬膜外覆蓋一層明膠海綿。放射狀組患者以骨窗大致中心為起點，放射狀減張切開硬腦膜，直至骨窗邊緣形成若干個三角形,從中心向底邊翻起。 (4) 顱內(nèi)：徹底清除硬膜外血腫、腦內(nèi)積血、挫傷及壞死組織，電凝止血，釋放部分血性腦脊液。(5) 置管縫合：術(shù)中創(chuàng)面較大、滲血較多者通常置硬膜外引流管，顳肌減張縫合，再行帽狀筋膜及頭皮各層縫合。(6) 術(shù)中及術(shù)后治療：術(shù)中常規(guī)使用過度通氣，甘露醇靜脈滴注，血壓控制，體位調(diào)節(jié)等方法盡可能減輕腦膨出。術(shù)后患者送入重癥病房，給予嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、保持呼吸道通暢、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、減輕水腫等對癥治療。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1ICP 采用NIP-310型號無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀動態(tài)監(jiān)測ICP?；颊呷朐汉蠹撮_始監(jiān)測ICP，術(shù)前每5 min監(jiān)測一次，每位患者至少6次，取中位數(shù)平均值。術(shù)后6 h、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d取監(jiān)測ICP值，每10 min一次，連續(xù)6次，取中位數(shù)平均值。

1.3.2意識障礙 采用GCS評分量表評價，在術(shù)前和術(shù)后2周時評定。

1.3.3并發(fā)癥發(fā)生率 由于重型顱腦外傷并發(fā)癥較多，本文未對所有并發(fā)癥展開全面統(tǒng)計，只針對幾種主要并發(fā)癥進(jìn)行研究，包括腦梗死、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、癲癇、腦積水、急性腦膨出等6種并發(fā)癥[5]。

1.3.4預(yù)后術(shù)后隨訪6月，采用格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)量表進(jìn)行評定,治愈率為輕度殘疾或良好的患者。

1.3.5神經(jīng)功能 術(shù)后6月，采用認(rèn)知功能LOCTA量表和日常生活能力Barthel指數(shù)量表進(jìn)行評定。LOCTA量表分為4級，1級：0～10分，嚴(yán)重障礙；2級:11～20分,重度障礙；3級21～30分，中度障礙；4級：31～40分為輕度障礙或正常。Barthel指數(shù)得分分為4級，1級：0～25分，日常生活完全依賴；2級：26～50分，日常生活部分自理；3級：25～75分，日常生活大部分自理；4級：75～100分，日常生活基本自理。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)前后ICP監(jiān)測比較，治療后兩組ICP較治療前顯著降低，治療后網(wǎng)狀組ICP低于放射狀組，見表1。兩組術(shù)前及術(shù)后2周GCS評分比較，術(shù)后2周兩組GCS評分較治療前均顯著提高，網(wǎng)狀組GCS評分高于放射狀組，P<0.05，見表2。兩組術(shù)后3月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，4例出血患者無再次手術(shù)病例，其中放射狀組1例有手術(shù)指征，家屬選擇保守治療，余無手術(shù)指征。兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。兩組6個月后 GOS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。兩組6個月后神經(jīng)功能保留情況，LOCTA和Barthel均達(dá)到3級的例數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表1 兩組手術(shù)前后ICP監(jiān)測

表5 兩組6個月后神經(jīng)功能保留情況

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后2周GCS評分/(分，

表3 兩組術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況

表4 兩組6個月后 GOS評分/例(%)

3 討論

本文研究發(fā)現(xiàn)兩組患者死亡率無明顯差別，改良硬腦膜切開去骨瓣減壓術(shù)并不能降低患者死亡率，這一研究結(jié)論與Cooper等[6]、關(guān)毅等[7]研究結(jié)論一致。顱內(nèi)壓增高與疾病的預(yù)后成正相關(guān)，當(dāng)顱內(nèi)壓增高達(dá)60～80 mmHg時，患者預(yù)后極差，最終將無法擺脫死亡或植物狀態(tài)的結(jié)局，這對臨床把握手術(shù)指征有著重要的意義。

重型顱腦損傷國際上尚無統(tǒng)一分型，基于病理學(xué)基礎(chǔ)，我國專家達(dá)成共識，將顱腦創(chuàng)傷分為局限性腦損傷和彌散性腦損傷，并認(rèn)為彌散性腦損傷是導(dǎo)致非血腫性、遷延性昏迷以及重度神經(jīng)功能障礙的關(guān)鍵所在[8]。重型顱腦損傷后機(jī)體對血液動力學(xué)影響復(fù)雜，多種因素綜合作用，形成彌漫性腦腫脹。一般認(rèn)為彌漫性腦腫脹與傷后神經(jīng)功能調(diào)節(jié)紊亂，機(jī)體處于高血流動力狀態(tài)以及下丘腦、中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、藍(lán)斑等血管調(diào)節(jié)中樞損傷關(guān)系密切[9-10]。突然減壓或硬腦膜敞開必然造成血管被動擴(kuò)張、腦組織嵌頓和靜脈回流受阻，進(jìn)而局部腦組織缺血、缺氧，加重腦水腫及腦腫脹，顱內(nèi)壓繼續(xù)增高，加重腦膨出，造成硬腦膜無法關(guān)閉，甚至頭皮切口無法縫合，只能通過腦組織切除作內(nèi)減壓關(guān)顱，延長手術(shù)時間，增加手術(shù)創(chuàng)傷。硬腦膜網(wǎng)狀切開的特點是有序的多點開窗，緩慢控制性減壓，腦血管節(jié)律性擴(kuò)張、規(guī)律性變化。這有效地擴(kuò)大了顱腔容積，減輕了局部壓力，緩解了顱內(nèi)高壓，防止顱內(nèi)壓劇變引起腦組織過度膨出及腦血管灌注損傷。彌漫性腦腫脹是神經(jīng)功能缺損的重要原因，規(guī)律控制性降壓，在一定程度上緩解彌漫性腦腫脹發(fā)展，保留患者的神經(jīng)功能，減少急性腦膨出發(fā)生。術(shù)中硬腦膜多點開窗有利于血性腦脊液的引流，對防止術(shù)后引起腦積水等并發(fā)癥起到了重要作用。

格拉斯哥預(yù)后評分只能反映重顱腦損傷患者的生存狀態(tài)，不能客觀反映患者生活能力及社會活動參與能力，無法精確體現(xiàn)患者神經(jīng)功能保留情況。本文采用LOCTA量表和Barthel指數(shù)量化評價患者神經(jīng)功能，其精確性值得信賴。重型顱腦損傷以其致殘率、致死率較高為其特點，但臨床上特別關(guān)注致死率，往往輕視殘存者的神經(jīng)功能，忽視了他們回歸社會及家庭的重要性。如何降低致死率，盡可能全面保留殘存者神經(jīng)功能，減少并發(fā)癥，提高日常生活能力，將是今后研究的方向和重點。