陶飛，方國(guó)真，施雪英，袁良津

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,安徽 安慶 246003)

導(dǎo)致腦梗死的重要原因包括腦動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，特別是不穩(wěn)定斑塊或動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄[1]。除高血壓、糖尿病等常見危險(xiǎn)因素外，近年來有報(bào)道認(rèn)為高尿酸、高CysC可能是頸動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素[2-4]，但兩者與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄關(guān)系的研究相對(duì)較少。本研究通過回顧107例住院腦梗死患者的臨床資料，分析血清尿酸及CysC水平與腦梗死患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2016年1～6月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)的腦梗死患者107例，其中男性67例，女性40例，年齡(62.78±11.04)歲，吸煙48例，飲酒42例，高血壓45例，2型糖尿病41例。全部符合2014年中國(guó)缺血性腦卒中診治指南[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除心肌梗死，肝腎功能不全、急慢性感染、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、痛風(fēng)、近期服用利尿劑、別嘌醇藥物、免疫抑制劑、雌孕激素等可能影響血清尿酸、CysC 水平的因素；(2)排除由于心源性腦栓塞、顱內(nèi)感染、大動(dòng)脈炎性病變、結(jié)締組織病、夾層動(dòng)脈瘤等原因所致的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄。本研究得到了醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其近親屬均簽署了知情同意書。

1.2方法

1.2.1顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的評(píng)定及分組方法 所有患者于入院后均行頭顱CTA檢查(準(zhǔn)確性與DSA基本一致[6])，美國(guó)GE16排螺旋CT，顯示顱內(nèi)動(dòng)脈情況，包括大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、基底動(dòng)脈等，根據(jù)顱內(nèi)大血管近端狹窄程度分為3組：無狹窄組、輕度狹窄組(狹窄率<50%)和中重度狹窄組(狹窄率>50%)。

1.2.2血生化指標(biāo)檢測(cè) 所有患者在入院后次日清晨均用干燥管采取空腹靜脈血5 mL送往本院檢驗(yàn)科，采用羅氏全自動(dòng)ISE-D-P-P模塊生化分析儀測(cè)定尿酸、CysC、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白。血清尿酸>420 mmol·L-1為高尿酸，CysC>1.05 mg·L-1為高CysC。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較三組分別在年齡、性別、吸煙、飲酒、三酰甘油、低密度脂蛋白、總膽固醇方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在高血壓、糖尿病發(fā)生率方面，雖三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但兩兩比較分析示輕度狹窄組及中重度狹窄組均顯著高于無狹窄組(P<0.05)。見表1。

2.2三組血清尿酸、CysC水平及高尿酸、高CysC發(fā)生率比較三組分別在血清尿酸、CysC、高尿酸發(fā)生率、高CysC發(fā)生率方面比較，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間比較，輕度狹窄組及中重度狹窄組均顯著高于無狹窄組(P<0.05)；與輕度狹窄組相比，中重度狹窄組血清尿酸、CysC水平均顯著增高(P<0.05)，兩組間高尿酸、高CysC發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3影響顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素分析以顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄為因變量，選取高尿酸、高CysC為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示高尿酸、高CysC均是顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=3.200，P=0.035，95%CI：1.088～9.414；OR=3.446，P=0.030，95%CI：1.250～9.498)。見表3。

表1 一般資料比較

注：與無狹窄組比，aP<0.05

表2 血清尿酸、CysC水平及高尿酸、高CysC發(fā)生率的比較

注：與無狹窄組比，aP<0.05；與輕度狹窄組相比，bP<0.05

表3 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

血尿酸是體內(nèi)嘌呤代謝的產(chǎn)物，隨著人們物質(zhì)生活條件的改善，高尿酸血癥發(fā)病率逐年增加。近年來研究發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥與飲酒、肥胖、腎病和代謝綜合征等相關(guān)[7]，過高的血尿酸水平與腦梗死發(fā)病率高有關(guān)[8]，高尿酸血癥是腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[9]，也是頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的危險(xiǎn)因素[10]。本研究結(jié)果顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄組的高尿酸血癥發(fā)生率明顯高于無狹窄組，且狹窄程度越重，血清尿酸水平越高，提示高尿酸與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄有關(guān)，且狹窄程度與尿酸水平的高低相關(guān)，結(jié)果與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道具有一致性[11]。作用機(jī)制可能與尿酸鹽沉積于血管壁導(dǎo)致炎性反應(yīng)，刺激血管平滑肌細(xì)胞增生和誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞功能的異常，血管內(nèi)膜損傷，促進(jìn)血小板聚集有關(guān)[12-13]。

CysC是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，反映腎小球?yàn)V過率變化的內(nèi)源性標(biāo)志物，也參與炎癥發(fā)生發(fā)展、動(dòng)脈硬化性血管病變的病理過程[14]。國(guó)內(nèi)報(bào)道血清CysC 水平升高是顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素[4，15]，另有研究發(fā)現(xiàn)CysC與動(dòng)脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性相關(guān)，影響動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程[16]。本研究顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄組的血清CysC水平、高CysC發(fā)生率顯著高于無狹窄組，與輕度狹窄組相比，中重度狹窄組的血清CysC水平更高，提示高CysC與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄相關(guān)，CysC水平越高，狹窄程度越重，本結(jié)果與國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道一致。其機(jī)制可能與CysC可直接誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移，其巰基氧化過程產(chǎn)生氧自由基，氧化低密度脂蛋白，泡沫細(xì)胞的形成增多，血管內(nèi)膜增厚，致使管腔硬化狹窄[17]，CysC及其降解產(chǎn)物能通過干預(yù)粒細(xì)胞的吞噬和趨化功能誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化[18]等有關(guān)。

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是多種混雜因素的結(jié)果，本研究結(jié)果示三組在年齡、性別、吸煙、飲酒、三酰甘油、低密度脂蛋白、總膽固醇方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與本研究對(duì)象樣本量不大，腦梗死患者多數(shù)非首次發(fā)病，既往服用他汀類藥物等因素有關(guān)。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄組的高血壓、糖尿病發(fā)生率均顯著高于無狹窄組，進(jìn)一步以顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄為因變量，選取高尿酸、高CysC為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析顯示高尿酸、高CysC是也顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道具有一致性。另本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高尿酸、高CysC發(fā)生率相近，且血清尿酸和CysC對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的影響具有一致性的特點(diǎn)，提示兩者之間可能存在關(guān)聯(lián)。CysC是一種反映腎小球?yàn)V過率變化的內(nèi)源性標(biāo)志物，CysC升高提示腎小球?yàn)V過率下降，可能影響尿酸的代謝，血尿酸升高，兩者通過不同的作用機(jī)制共同參與動(dòng)脈硬化狹窄的進(jìn)程，血清CysC、尿酸水平越高，狹窄程度越重，兩者之間可能存在協(xié)同作用，但本研究樣本量小，存在局限性，尚有待大樣本深入研究。

綜上所述，在腦梗死患者顱內(nèi)動(dòng)脈硬化狹窄發(fā)生發(fā)展進(jìn)程中，血清尿酸、CysC水平也是不容忽視的危險(xiǎn)因素，兩者均可能與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄密切相關(guān)，早期發(fā)現(xiàn)和糾正高尿酸、高CysC或許能延緩顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的進(jìn)程，降低腦梗死發(fā)病率或復(fù)發(fā)率。