蔡莉莉，郝維敏，夏宏林

(宿州市立醫(yī)院檢驗科，安徽 宿州 234000)

過敏性紫癜(henoch-schonlein purpura，HSP)又叫亨舒綜合征，是兒科常見的小血管出血性炎癥，病因復雜，多與感染、過敏等因素有關(guān)，病變引起全身免疫功能紊亂，表現(xiàn)為免疫球蛋白IgA介導的免疫復合物沉積在小血管管壁，引起小血管脆性增加，導致出血[1-3]。如何在疾病早期正確的判斷患兒病情輕重，成為擺在廣大兒科醫(yī)師面前的一個難題。本次研究對HSP患兒進行淋巴細胞亞群檢測，與同期未感染患兒的正常對照組進行比較分析，同時根據(jù)是否合并溶血性鏈球菌感染(以下簡稱鏈球菌)將HSP患兒分為鏈球菌感染組和鏈球菌未感染組進行比較分析，探討淋巴細胞亞群檢測在HSP診治中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料選取宿州市立醫(yī)院2014年3月至2017年3月因HSP首次就診的患兒73例，為HSP組，其中男45例，女28例，男女之比為1.61 ∶1；年齡(4.8±1.9)歲，年齡范圍為2.5～13.3歲，病程均在15 d以內(nèi)；選取同期門診同年齡階段體檢兒童30例進入健康對照組。本次研究內(nèi)容均按照醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會所制定的標準并取得倫理委員會批準，所有患兒家長、健康對照組兒童家長均已知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2納入和排除標準所有患兒入院前1月內(nèi)均無過敏性或(和)免疫性疾病，未使用激素類及免疫抑制劑類藥物，符合2005年歐洲風濕病聯(lián)盟(ELAR)和歐洲兒童腎病防治委員會(ESPN)及美國風濕協(xié)會(ACR)共同制定的HSP診斷標準[4]；兩組患兒入院后均給予常規(guī)的治療方案，包括抗過敏、抗血小板聚集及根據(jù)藥敏結(jié)果選取敏感抗生素使用，在治療過程中排除因病情變化需使用激素治療的患兒7例。

1.3HSP患兒分組根據(jù)HSP患兒是否合并鏈球菌感染，分為鏈球菌感染組(31例)和鏈球菌未感染組(35例)，其中鏈球菌感染組男19例，女12例，年齡(6.7±2.0)歲，發(fā)病天數(shù)(7.0±2.3) d；鏈球菌未感染組男21例，女14例，年齡(6.1±1.9)歲，發(fā)病天數(shù)(7.4±3.1) d，兩組患者性別構(gòu)成比、基本資料等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.4研究方法

1.4.1儀器與試劑 多色流式細胞儀(FAcs calibur，美國BD公司)，所用試劑鼠抗人BD MultitestTM IMK kit 四色熒光抗體試劑盒 (Cat No：340503)，抗體組合為CD3-FITC/CD8-PE/CD45-PerCP/CD4-APC及CD3-FITC/CD16+56-PE/CD45-PerCP/CD19-APC(CD3-FITC、CD4-APC、CD45-PerCP及CD8-PE單克隆抗體)及其他配套耗材均購自美國BD公司。

1.4.2標本采集與處理 所有患兒采血過程中嚴格無菌操作，留取使用EDTA-K2抗凝的外周血2 mL，在室溫(15～25 ℃)保存，于4 h內(nèi)完成標本檢測。

1.4.3流式細胞儀檢測 T細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD16+CD56+和CD19+細胞檢測應用抗凝血在多色流式細胞儀上進行檢測。采用Multi TEST自動軟件獲取和分析淋巴細胞亞群，得到各群細胞相對百分含量。

2 結(jié)果

2.1HSP組患兒和正常對照組兒童淋巴細胞亞群檢測結(jié)果比較結(jié)果見表1。HSP組患兒與正常對照組比較，CD4+、CD4+/CD8+及CD16+CD56+細胞比值明顯下降，CD8+、CD19+比值上升，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組CD3+數(shù)值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2鏈球菌感染組及鏈球菌未感染組治療前后淋巴細胞亞群檢測結(jié)果分析結(jié)果見表2。鏈球菌感染組治療前后比較，淋巴細胞亞群檢測數(shù)值均未見明顯好轉(zhuǎn)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；鏈球菌未感染組治療前后比較，淋巴細胞亞群檢測數(shù)值明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組治療前比較，CD3+、CD8+、CD4+/CD8+差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，CD4+、CD16+CD56+、CD19+差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組治療后比較，CD3+差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其余數(shù)值差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3鏈球菌感染組及鏈球菌未感染組治療前后臨床癥狀比較結(jié)果見表3，鏈球菌感染組治療前后比較，臨床癥狀僅皮膚紫癜好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余癥狀均無明顯好轉(zhuǎn)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；鏈球菌未感染組治療前后比較，所有臨床癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組治療前比較，臨床癥狀表現(xiàn)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組治療后比較，所有臨床癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

HSP發(fā)病與感染及過敏因素關(guān)系較密切，常見的感染病原體有鏈球菌、肺炎支原體及EB病毒等，在臨床上，各種原因引起的HSP表現(xiàn)出的臨床癥狀相似，但其實驗室檢測尤其是淋巴細胞亞群檢測的數(shù)值則有所不同，本研究選取的鏈球菌感染引起的HSP患兒作為研究對象，但其他感染如肺炎支原體引起的HSP患兒也不在少數(shù)，因篇幅限制，在本文中就不予贅述。鏈球菌在自然界中分布較廣，常可引起細菌性心內(nèi)膜炎、猩紅熱和風濕熱、腎小球腎炎等變態(tài)反應，其致病性與鏈球菌感染的特殊致病機制有關(guān)[5]，鏈球菌能夠在體內(nèi)釋放鏈球菌溶血素O，除本身能夠引起血液內(nèi)的紅細胞溶解外，還可以刺激機體產(chǎn)生免疫反應，形成抗原抗體復合物，分泌的殺白細胞素能夠使正常的白細胞變形破裂，而白細胞的廣泛碎裂也進一步加重了腎臟損害，本次研究根據(jù)患兒血清抗鏈球菌溶血素O抗體(ASO)測定、血培養(yǎng)及咽拭子培養(yǎng)結(jié)果以及結(jié)合臨床癥狀和體征，來判定是否存在鏈球菌感染。近年來大量研究發(fā)現(xiàn)HSP患兒機體存在不同程度的免疫紊亂[6-7]，其紊亂程度與患兒感染的病原體和機體自身的免疫系統(tǒng)有關(guān)。本次研究中，HSP組患兒在急性期CD3+、CD4+和CD8+細胞比例的變化，同國內(nèi)的研究基本一致[8]，變化的原因應是多種致病因素共同導致的機體T細胞免疫功能失調(diào)，而免疫功能的紊亂也在疾病本身的進程中起著重要的作用。CD4+/CD8+的比值持續(xù)倒置可以使病情的進程進入腎臟持續(xù)損傷的階段，而在此階段的時間越長，腎臟的不可逆損害就越顯著。CD4+細胞在急性期的減少主要是Th1細胞的明顯減少，而Th2細胞卻異?；罨?，Th2細胞能夠誘導B細胞多克隆活化增殖，B細胞特有的表面抗原是CD19+，由骨髓中的淋巴干細胞分化而來，受到抗原刺激后，分化增殖為漿細胞；增多的漿細胞參與了機體合成和分泌免疫球蛋白尤其是IgA的產(chǎn)生，IgA與補體C3形成免疫復合物，沉積在消化道黏膜和皮膚腎臟小血管壁的表面，引起腹痛、紫癜和血尿、蛋白尿等一系列癥狀[9]。NK細胞又叫自然殺傷細胞，在體內(nèi)免疫監(jiān)視過程中發(fā)揮著重要的作用，可以激活體內(nèi)的巨噬細胞釋放白細胞介素-1(IL-1)，使Th細胞活化增加，增強體內(nèi)T細胞的免疫效應，同時可以直接抑制B細胞的活化或抑制輔佐細胞的抗原提呈作用，調(diào)節(jié)抗體蛋白的產(chǎn)生，NK細胞的數(shù)量與IL-2呈正相關(guān)，在前文中提到HSP患兒的CD4+細胞減少主要是由于Th1細胞的減少，而IL-2主要由Th1細胞分泌，這也解釋了本次研究中HSP組患兒的CD16+CD56+入院時檢測的比值降低的原因。

表1 HSP組和正常對照組淋巴細胞亞群檢測結(jié)果比較

表2 鏈球菌感染組及未感染組治療前后淋巴細胞亞群檢測結(jié)果比較

表3 鏈球菌感染組及鏈球菌未感染組治療前后臨床癥狀的比較/例(%)

兩組患兒入院時臨床及實驗室數(shù)據(jù)說明不同原因?qū)е碌腍SP患兒臨床癥狀上無明顯區(qū)別，但淋巴細胞亞群檢測提示患兒輔助性T淋巴細胞及B細胞活性增強，表現(xiàn)在機體內(nèi)IgA的增多，國內(nèi)外研究關(guān)于HSP急性期IgA數(shù)據(jù)的不一致[10-11]，應與選取病例時沒有充分考慮患兒的致病因素有關(guān)。目前國內(nèi)大部分醫(yī)院治療HSP還停留在根據(jù)臨床癥狀選取藥物治療的階段，這種缺乏免疫學數(shù)據(jù)支持的治療雖然能夠緩解皮膚紫癜的癥狀，但其他癥狀尤其是腎臟損害的癥狀并沒有緩解，腎臟損害的癥狀不僅容易引起HSP的復發(fā)，而且復發(fā)后的腎臟損害會較首次發(fā)作明顯加重[12]，腎臟損害的嚴重程度直接決定了HSP患兒的預后[13]。臨床研究證明，年齡越小的HSP患兒，如果在早期能夠接受針對性的治療，其腎臟損害的危險性就會降低[14]，并能夠減少紫癜性腎炎的發(fā)病概率[15]，雖然早期臨床癥狀區(qū)分很困難，但是淋巴細胞亞群檢測卻能夠表現(xiàn)出明顯的不同，如果這個時候治療可以針對性的加入抑制免疫反應的藥物，必然可以獲得更好的治療效果。表2和表3列出兩組患兒的數(shù)據(jù)說明經(jīng)過兩個星期的常規(guī)治療后，鏈球菌未感染組患兒免疫紊亂已經(jīng)有一定程度的緩解，其臨床癥狀也較入院時明顯好轉(zhuǎn)，說明臨床常規(guī)治療對于單純型的HSP效果尚可，但是對于合并免疫紊亂的HSP患兒治療效果不盡如人意，實際上在臨床工作中并非只有鏈球菌感染的HSP患兒才有免疫紊亂，其他病因?qū)е碌腍SP也存在不同程度的免疫紊亂，如果能夠正確的區(qū)分患兒，進行針對性治療，臨床效果會更好，如果在早期不能確定病因的情況下可以根據(jù)淋巴細胞亞群檢測的結(jié)果進行治療，不僅可以早期緩解患兒的臨床癥狀，而且對于治療HSP和防止復發(fā)起到很好的效果。

綜上所述，HSP患兒急性期存在的細胞免疫紊亂，溶血性鏈球菌感染引起HSP患兒應采用針對性方案進行治療，淋巴細胞亞群檢測對小兒HSP診治具有重要的作用與意義。