王萬勤，劉斌，周勇，吳興旺，汪潔，趙小英，劉文東

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，安徽 合肥 230022)

肺癌患病率和病死率較高，5年生存率僅約為18%[1-2]，早期診斷和早期手術(shù)切除，是目前改善肺癌患者預(yù)后的有效措施。肺腺癌是最常見的肺癌病理類型，占肺癌總發(fā)病率的近50%[3]。周圍型肺腺癌早期主要表現(xiàn)為肺內(nèi)的小結(jié)節(jié)。與傳統(tǒng)X線胸片篩檢相比，采用胸部低劑量CT(low-dose computed tomography，LDCT)對肺癌高危人群進(jìn)行篩查，可以提高肺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率，使肺癌病死率降低20%[4]。隨著MDCT設(shè)備的普及和居民健康意識的增強(qiáng)，LDCT在我國居民健康體檢中的應(yīng)用逐漸增多。但肺結(jié)節(jié)的臨床處理與決策成為困擾臨床及影像科醫(yī)師的問題之一。加深對肺結(jié)節(jié)MDCT征象的認(rèn)識和理解，有助于準(zhǔn)確區(qū)分肺結(jié)節(jié)的良惡性。根據(jù)2011年公布的新的肺腺癌國際多學(xué)科分類標(biāo)準(zhǔn)[3]，肺腺癌的病理類型可以分為非典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia, AAH)、原位癌(adenocarcinoma in situ, AIS)、微浸潤腺癌(minimally invasive adenocarcinoma, MIA)和浸潤性腺癌(invasive adenocarcinoma, IAC)。AAH和AIS同屬浸潤前病變，MIA如能及時發(fā)現(xiàn)并手術(shù)切除，將取得和AIS類似的疾病特異性生存率(100%或接近100%)。本研究回顧性分析了有確切手術(shù)病理結(jié)果肺結(jié)節(jié)患者的術(shù)前MDCT影像資料，對良惡性肺結(jié)節(jié)的MDCT影像特征進(jìn)行探討分析。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2015年12月至2017年6月有確切術(shù)后病理結(jié)果的87例肺結(jié)節(jié)患者的術(shù)前胸部MDCT影像資料，共87個肺結(jié)節(jié)，所有結(jié)節(jié)最大徑均小于3 cm。男41例，女46例，年齡(59.01±9.03)歲，年齡范圍為33～79歲。肺結(jié)節(jié)病理類型如下：良性病變22例(其中錯構(gòu)瘤7例，硬化性肺泡細(xì)胞瘤1例，結(jié)核性肉芽腫5例，炎性假瘤2例，肺膿腫1例，隱球菌肉芽腫1例，慢性炎癥5例)，原位癌(AIS)7例，微浸潤腺癌(MIA)10例，浸潤性腺癌(IAC)48例。因確診AIS及MIA的病例數(shù)均較少，且這兩種類型的肺結(jié)節(jié)影像表現(xiàn)及手術(shù)切除后臨床預(yù)后類似，為了避免樣本量過少可能帶來的偏倚，在數(shù)據(jù)處理時把這兩種類型的肺結(jié)節(jié)合并為一組(早癌組，AIS+MIA)進(jìn)行統(tǒng)計分析。故本研究所有病例共分為三組，即良性組、早癌組(AIS+MIA)及浸潤性腺癌(IAC)組。最后再對AIS及MIA兩亞組病例另行比較。

1.2CT檢查采用GE公司產(chǎn)Lightspeed VCT 和Discovery HD750 MDCT機(jī)，被檢者仰臥于檢查床上，雙臂上舉，頭先進(jìn)，深吸氣后屏氣掃描。掃描范圍上起鎖骨上區(qū)包含兩側(cè)腋窩，下至兩肋膈角區(qū)包括雙側(cè)腎上腺。掃描參數(shù)：管電壓120 kVp，管電流125～200 mA，F(xiàn)OV 45 cm，掃描層厚及層距均為5 mm，重建層厚及層距均為0.625 mm，同時采用標(biāo)準(zhǔn)算法及高分辨算法進(jìn)行重建，并行多平面重組。為了更好地顯示病變細(xì)節(jié)，部分肺結(jié)節(jié)進(jìn)行了靶掃描，F(xiàn)OV 20cm，其余參數(shù)同上。

1.3圖像分析將圖像傳至銳珂Vue PACS系統(tǒng)進(jìn)行觀察、重組及測量。由2名具有5年以上胸部疾病影像診斷經(jīng)驗的醫(yī)師，在預(yù)先不告知受檢者臨床資料的情況下，對所有入組的肺結(jié)節(jié)MDCT影像資料進(jìn)行觀察、分析和評價。將在CT肺窗(窗寬1 450～1 500 HU，窗位-500～-450 HU)圖像上，表現(xiàn)為局灶性密度增高，且不掩蓋其內(nèi)走行的支氣管血管束者，定義為局灶性磨玻璃影(focal ground-glass opacity, fGGO)或磨玻璃結(jié)節(jié)(ground-glass nodule, GGN)；再依據(jù)病灶內(nèi)是否含有實性成分，分為純磨玻璃結(jié)節(jié)(pure ground-glass nodule, pGGN)和混合密度的磨玻璃結(jié)節(jié)(mixed ground-glass nodule, mGGN)。肺結(jié)節(jié)密度增高完全遮蓋肺實質(zhì)者，稱為實性肺結(jié)節(jié)(solid pulmonary nodule, SPN)。結(jié)節(jié)大小用結(jié)節(jié)長徑與短徑的平均值來代表，并對結(jié)節(jié)的形態(tài)(類圓形或不規(guī)則形)、結(jié)節(jié)與肺的交界面(清楚光整、清楚毛糙、模糊)、結(jié)節(jié)的邊緣特征(分葉征、毛刺征)、鄰近結(jié)構(gòu)的情況(胸膜凹陷征、血管集束征)及結(jié)節(jié)與支氣管的關(guān)系(細(xì)支氣管充氣征、支氣管截斷征、支氣管扭曲變形)進(jìn)行分析。

1.4病理診斷病灶手術(shù)切除后，常規(guī)行中性甲醛固定、石蠟包埋、整體切片及HE染色，診斷困難者加行免疫組織化學(xué)染色。按照2011年國際肺腺癌新分類標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行病理診斷。

2 結(jié)果

2.1三組患者年齡與性別的比較三組患者平均年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.099)，但性別比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.043)。良性組男性居多(68.18%)，AIS+MIA和IAC組女性占優(yōu)勢(分別為70.59%及56.25%)，見表1。

表1 肺結(jié)節(jié)基本臨床資料比較

2.2肺結(jié)節(jié)的大小與類型肺結(jié)節(jié)大小三組總體差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，組內(nèi)兩兩比較，IAC組肺結(jié)節(jié)平均直徑大于AIS+MIA組(P<0.001，圖1，表1)；良性組與IAC組、良性組與AIS+MIA組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.075，P=0.052)。肺結(jié)節(jié)類型比較，pGGN、mGGN及SPN三種類型的結(jié)節(jié)在三組的分布總體不同(P<0.001，表2)。良性組的結(jié)節(jié)絕大多數(shù)為SPN(95.45%，圖2),早癌組的結(jié)節(jié)類型以pGGN(47.06%)和mGGN(41.18%)為主(圖3，4)，而IAC組的結(jié)節(jié)類型大部分為SPN(75.00%，圖5)，少數(shù)為mGGN(25.00%，圖6)。

2.3肺結(jié)節(jié)的MDCT征象如表2所示，三組肺結(jié)節(jié)形態(tài)(類圓形、不規(guī)則形)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.056)。結(jié)節(jié)與肺的交界面三組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，良性組以清楚光整為主(68.18%)，AIS+MIA和IAC組以清楚毛糙為主(分別為82.35%及77.08%)。肺結(jié)節(jié)邊緣特征比較，分葉征三組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1.181)，毛刺征差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.028)；良性組和AIS+MIA組毛刺征的出現(xiàn)率均較低(分別為22.73%及17.65%)，IAC組毛刺征的出現(xiàn)率為47.92%，高于上述兩組。肺結(jié)節(jié)與鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系比較，胸膜凹陷征及血管集束征三組均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.039)。胸膜凹陷征的出現(xiàn)率良性組、AIS+MIA組及IAC組分別為9.09%、11.76%及33.33%，IAC組最高；血管集束征的出現(xiàn)率上述三組分別為4.55%、52.94%及54.17%，良性組明顯低于AIS+MIA組及IAC組。肺結(jié)節(jié)與支氣管的關(guān)系比較，細(xì)支氣管充氣征和支氣管截斷征差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002)。良性組、AIS+MIA組及IAC組細(xì)支氣管充氣征的出現(xiàn)率分別為4.55%、41.18%及47.92%，良性組明顯低于AIS+MIA組及IAC組；支氣管截斷征的出現(xiàn)率分別為0%、11.76%及41.67%，IAC組明顯高于良性組及AIS+MIA組。支氣管扭曲變形的征象三組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.127)。

注：aP<0.001

圖1三組肺結(jié)節(jié)直徑比較

注：A為女，64歲，左肺下葉軟骨瘤樣錯構(gòu)瘤，CT肺窗左肺下葉見一類圓形SPN，邊緣清楚光整，未見分葉、毛刺及胸膜凹陷征象；B為男，65歲，左肺下葉結(jié)核性肉芽腫，CT肺窗左肺下葉見一不規(guī)則形SPN，邊緣清楚毛糙，邊緣見棘樣突起；C為女，69歲，右肺下葉炎性假瘤，CT肺窗右肺下葉見一不規(guī)則形SPN，邊緣清楚光整

圖2良性肺結(jié)節(jié)

注：A為橫軸位圖像病灶形態(tài)略不規(guī)則，邊界清楚毛糙，其內(nèi)可見穿行的血管斷面(白箭)；B為重組的斜矢狀位圖像，病灶呈類圓形，邊界清楚，其內(nèi)可見低密度含氣腔隙(白箭)

圖3女，56歲，原位腺癌，CT肺窗右肺上葉見一pGGO

注：A為橫軸位；B為重組的斜冠狀位圖像

圖4女，33歲，右肺上葉微浸潤腺癌，CT肺窗右肺上葉見一mGGN，病灶呈類圓形，邊緣清楚毛糙，可見分葉及毛刺征象，鄰近胸膜牽拉凹陷

注：A為橫軸位；B為重組冠狀位

圖5 男，66歲，浸潤性腺癌，CT肺窗右肺下葉見一類圓形SPN，邊界清楚，邊緣可見分葉及毛刺征象，鄰近胸膜牽拉凹陷

注：A為橫軸位；B為重組冠狀位

圖6男，41歲，浸潤性腺癌，CT肺窗左肺上葉見一mGGN，邊緣清楚毛糙，可見分葉、毛刺及胸膜凹陷征象，病灶內(nèi)見支氣管穿行，并可見支氣管截斷征象

2.4AIS與MIA兩亞組間的比較AIS與MIA兩亞組比較，僅結(jié)節(jié)平均直徑差異有統(tǒng)計學(xué)意義，MIA亞組結(jié)節(jié)平均直徑大于AIS亞組[(1.52±0.45)cm比(1.01±0.25) cm]，兩亞組間其它CT征象差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

正常情況下肺泡腔內(nèi)由氣體充填，在病理情況下，當(dāng)肺泡腔內(nèi)的氣體被炎性滲出液、肉芽腫或腫瘤組織等取代時，就會造成局部肺組織密度增加，形成CT圖像上可見的結(jié)節(jié)影。良惡性肺結(jié)節(jié)的處理原則及方式不同，惡性肺結(jié)節(jié)需要早期手術(shù)干預(yù)，以阻止其惡性進(jìn)程。故提高對肺結(jié)節(jié)MDCT征象的認(rèn)識，正確鑒別其良惡性非常重要。本研究三組患者的平均年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但男女性別比例有統(tǒng)計學(xué)差異。早癌組及IAC組均為女性居多，這與文獻(xiàn)報道一致[5-6]，即周圍型肺腺癌，女性發(fā)病率高于男性。

多個研究表明，肺結(jié)節(jié)的侵襲性與其大小相關(guān)，鑒別侵襲性與非侵襲性病變的病灶直徑臨界值在10.0～12.5 mm之間[7-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，IAC組結(jié)節(jié)平均直徑(1.88±0.45) cm大于AIS+MIA組(1.31±0.45) cm，MIA亞組結(jié)節(jié)平均直徑(1.52±0.45) cm大于AIS亞組(1.01±0.25) cm，提示直徑1.00 cm以上的肺結(jié)節(jié)具有侵襲性的可能性增加。但本研究良性組及IAC組均以實性肺結(jié)節(jié)占優(yōu)勢，且該兩組結(jié)節(jié)平均直徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示判斷實性肺結(jié)節(jié)良惡性時，僅憑肺結(jié)節(jié)直徑易致錯誤結(jié)論，尚需結(jié)合其它影像學(xué)特征。

組織病理學(xué)研究顯示，AAH、AIS和MIA均由Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞或Clara細(xì)胞轉(zhuǎn)變而來，上述細(xì)胞沿呼吸性細(xì)支氣管及肺泡壁附壁式生長，伴肺泡腔內(nèi)少量黏液和脫落腫瘤細(xì)胞時，CT影像表現(xiàn)為pGGN;腫瘤細(xì)胞堆積或伴浸潤、肺泡壁塌陷及纖維組織增生時，可表現(xiàn)為mGGN；當(dāng)腫瘤細(xì)胞浸潤堆積，完全取代局部肺泡腔內(nèi)的氣體時，可表現(xiàn)為SPN[3,10-11]。但肺結(jié)節(jié)并非早期肺癌特有的影像表現(xiàn)，小葉性炎癥、肉芽腫、局灶性纖維化及肺內(nèi)的良性腫瘤等亦可表現(xiàn)為各種類型的肺結(jié)節(jié)。本研究實性肺結(jié)節(jié)主要出現(xiàn)在良性組(95.45%)及IAC組(75.00%)，AIS+MIA組以pGGN(47.06%)和mGGN(41.18%)為主。這符合肺腺癌的組織病理學(xué)特點，即隨著侵襲性的增加肺結(jié)節(jié)病灶逐漸趨于密實。盡管本研究良性組病變絕大多數(shù)為實性結(jié)節(jié)，但實際工作中對待實性肺結(jié)節(jié)仍需謹(jǐn)慎，因其一旦為惡性則極有可能為IAC，預(yù)后不佳。

既往研究認(rèn)為結(jié)節(jié)形態(tài)趨向圓形則惡性可能性較高[12-13]，但本研究關(guān)于結(jié)節(jié)形態(tài)的比較并無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與病例數(shù)有限及入組良性組病變的病理類型有關(guān)，另外本研究所納入的病例均為疑診肺癌而行手術(shù)切除的患者，那些考慮為良性而未接受手術(shù)治療的肺結(jié)節(jié)并未包括在內(nèi)，這也是造成偏倚的一個重要因素。結(jié)節(jié)與肺的交界面比較，本研究良性組以清楚光整為主(68.18%)，而早癌組和IAC組以清楚毛糙為主(分別為82.35%和77.08%)，提示良惡性病變具有不同的生物學(xué)行為和生長方式。結(jié)節(jié)邊緣特征、結(jié)節(jié)與鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系及結(jié)節(jié)與支氣管的關(guān)系均可為良惡性肺結(jié)節(jié)的鑒別提供重要信息。本研究發(fā)現(xiàn)，除分葉征及支氣管扭曲變形的征象外，毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征、支氣管充氣征及支氣管截斷征均有統(tǒng)計學(xué)意義，且隨惡性級別的增加，上述征象出現(xiàn)的百分比總體有上升趨勢，說明惡性征象的出現(xiàn)率隨肺腺癌侵襲性的增加而升高。

2011年肺腺癌新分類標(biāo)準(zhǔn)把AIS歸為浸潤前病變，多數(shù)作者亦支持對AIS做隨訪處理，不贊成早期手術(shù)，因此有必要對AIS和MIA做出區(qū)分。肺結(jié)節(jié)的CT值、mGGN實性部分的直徑及所占比例等均可為這兩種類型結(jié)節(jié)的鑒別提供幫助[14-15]，但因本研究AIS及MIA病例數(shù)均較少，兩組間比較時，僅結(jié)節(jié)平均直徑差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其他CT征象不具有統(tǒng)計學(xué)意義。將在未來的研究中積累更多的病例及MDCT影像學(xué)數(shù)據(jù)，以彌補(bǔ)現(xiàn)有研究的不足。

總之，盡管良性肺結(jié)節(jié)及不同侵襲性肺腺癌MDCT影像表現(xiàn)類似，但通過對結(jié)節(jié)直徑的測量及對其CT征象的全面細(xì)致分析，可有效提高其定性診斷準(zhǔn)確率。